劉士敬

目前國內(nèi)外公認(rèn)的抗乙肝病毒治療藥物，有干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋等四種。這些藥物各有利弊和優(yōu)劣，使用的適應(yīng)癥、劑量、療程以及不良反應(yīng)各不相同。所以，正確掌握乙肝抗病毒治療的藥物選擇、治療時機(jī)以及療程格外重要。

1．肝功正常者不進(jìn)行抗病毒治療：如果患者肝功檢查始終正常，病情處于病毒攜帶狀態(tài)，不需要進(jìn)行抗病毒治療。

2．治療前應(yīng)做肝穿：患者在進(jìn)行抗病毒之前最好先做一次肝穿檢查，明確肝組織內(nèi)病毒分布及數(shù)量、肝組織炎癥和纖維化程度，以決定使用哪種抗病毒藥物和抗病毒治療方案。

3．如果患者檢查乙肝病毒DNA為陽性，肝功能檢查提示谷丙轉(zhuǎn)氨酶≥正常值2倍以上，應(yīng)抗病毒治療。首次使用抗病毒治療，需要和病人密切協(xié)商，了解病人的經(jīng)濟(jì)、身體、工作、生活、婚姻、生育等情況，選擇最為合適的治療方案和藥物。由于抗病毒治療時間長，投入精力、物力、財力巨大，治療方案一定要切實可行，實事求是。

4．首選藥物可選干擾素、拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋，但是具體選用哪種又有講究：有明確家族乙肝背景(垂直傳播)者，干擾素效果不佳；如肝功能失代償階段(晚期肝硬化)、高黃疸者不能使用干擾素；拉米夫定最好不要用于兒童；阿德福韋最好用于拉米夫定治療發(fā)生病毒變異者。

5．抗病毒治療期間的監(jiān)測：至少一個月監(jiān)測一次肝功、腎功和血常規(guī)，一般三個月復(fù)查一次乙肝病毒指標(biāo)(HBeAg和/或HBVDNA)(定量法)。

6．治療后的監(jiān)測：療程結(jié)束后的最初3個月，每月監(jiān)測一次肝功和乙肝病毒指標(biāo)(HBeAg、HBVDNA)，此后延長監(jiān)測時間。對于病情較重的肝硬化患者和療效不好的患者，檢測力度要加強(qiáng)，防止病情惡化；對于療效較好者可以每半年或一年檢查一次。

7．目前干擾素抗病毒治療建議療程是4-6個月。拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋至少要1年以上時間。干擾素治療HBeAg陰性的乙肝患者(小三陽)應(yīng)延長到12個月。治療結(jié)束后應(yīng)繼續(xù)隨訪6-12個月。拉米夫定治療HBeAg陽性患者(大三陽)，若間隔6個月的兩次檢查中均發(fā)現(xiàn)HBVDNA消失且伴有HBeAg的陰轉(zhuǎn)，可以停藥。

8．各種抗病毒藥物并非特效藥物。在正確選擇適應(yīng)癥，嚴(yán)格按步就班治療的情況下，只有一半左右的患者可以獲得有效應(yīng)答，另一半患者可能白花了錢。對于乙肝抗病毒治療的積極作用和局限性，一定要向患者交待清楚，獲得患者的理解和認(rèn)可，以免引起醫(yī)療糾紛。

9．拉米夫定可用于肝功能失代償?shù)牟∪恕Ｖ匦透窝?、肝硬化腹水的病人如果乙肝病毒?fù)制指標(biāo)為陽性?？梢赃x擇抗病毒治療，但是只能選擇拉米夫定。

10．許多乙肝病人長期服用拉米夫定，多年后出現(xiàn)了乙肝病毒變異，這時乙肝病毒復(fù)制指標(biāo)再次轉(zhuǎn)陽，肝功出現(xiàn)異常，此時不要輕易停用拉米夫定，防止野生毒株的反跳；可以加用阿德福韋，與拉米夫定并用一個月，之后停用拉米夫定，長期使用阿德福韋抗病毒治療。阿德福韋出現(xiàn)病毒變異的概率很小。恩替卡韋也可用于治療使用拉米夫定產(chǎn)生病毒變異和耐藥的患者，但劑量需要加倍。

11．拉米夫定、阿德福韋和恩替卡韋都屬于核苷類抗病毒藥物，其共同特點是口服用藥，簡單方便，毒副作用小，但一旦使用不能輕易停藥。如果治療效果好，需要用到病毒復(fù)制指標(biāo)全部轉(zhuǎn)陰，并且穩(wěn)定1年以上時間，才能考慮停藥。如果治療效果不佳，也不能突然停藥。一旦停藥有可能在短期內(nèi)導(dǎo)致病情加重。這類藥物的使用以及停用，必須在有經(jīng)驗的正規(guī)醫(yī)院、正規(guī)專家指導(dǎo)下進(jìn)行。萬不可擅自主張，引起麻煩。