周文浩　邵肖梅　程國強　吳　琳　黃國英

【摘要】目的明確體溫下降3～5℃的全身低溫腦保護治療是否對窒息新生豬的血流動力學(xué)存在負(fù)面影響。方法生后7 d齡上海種白豬25只，雙側(cè)頸總動脈阻斷，同時機械通氣，吸入低氧氣體(FiO₂6％)持續(xù)30 min，制備缺氧缺血腦損傷模型。研究對象隨機分成A組(常溫39℃，n=9)、B組(亞低溫36℃72 h，n=8)和C組(亞低溫34℃72 h，n=8)。采用超聲心動圖評估左、右心室收縮和舒張功能。應(yīng)用SPSS統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理。結(jié)果與缺氧缺血后4 h相比，降溫72 h各組心率明顯下降(P＜0.05)，各組左室射血前期時間(LPEP)／左室射血時間(LVET)、右室射血加速時間(RACT)／右室射血時間(RVET)以及每分輸出量無明顯差別；二尖瓣E／A、三尖瓣E／A值與缺氧缺血前、缺氧缺血后4 h比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。治療后各組間平均動脈壓、LPEP／LVET、RACT／RVET、每分輸出量、每搏輸出量、二尖瓣E／A、三尖瓣E／A值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論體溫下降3～5℃維持72 h的全身輕度降溫未加重窒息新生豬血流動力學(xué)異常。

【關(guān)鍵詞】低溫；缺氧；缺血；血流動力學(xué)

動物實驗已證明亞低溫(mild hypotheri2qia)具有顯著的腦保護作用。成人心搏驟停復(fù)蘇后給予亞低溫治療能顯著改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能預(yù)后，三個多中心的研究已初步證實亞低溫對窒息新生兒的腦保護作用，同時實驗研究也顯示，溫度下降越低，腦保護作用越明顯，但尚不清楚何種程度的低溫治療對窒息新生兒是安全的。筆者的臨床研究發(fā)現(xiàn)，體溫下降2～3 ℃，持續(xù)72 h肺動脈壓增高的患兒例數(shù)高于對照組；國外研究也有類似報道。是否為低溫對新生兒的血流動力學(xué)影響所致?值得關(guān)注。臨床若開展亞低溫治療，探索不同程度低溫實施的安全性，十分必要。為此筆者設(shè)計本實驗，期望能明確體溫下降3～5℃的全身低溫是否對窒息新生豬的血流動力學(xué)存在負(fù)面影響。

1材料與方法

1．1材料

缺氧缺血腦損傷(hypoxic ischemia braindamage，HIBD)新生豬模型制作及分組：生后7 d齡的上海種白豬25只，體重(1.78±0.16)kg，雌雄不拘，由上海農(nóng)科院種豬養(yǎng)殖場提供。HIBD模型制備方法根據(jù)周文浩等方法改良，缺氧缺血(hypoxia ischemia，HI)采用雙側(cè)頸總動脈阻斷，機械通氣吸入低氧氣體(FiO₂ 6％)，持續(xù)30 min，維持新生豬正常溫度(直腸溫度38.5～39.5℃)。制備HIBD模型后，隨機分為三組：A組為對照組(n=9)，造模后無治療，維持體溫38.5～39.5℃，持續(xù)72 h；B組為降溫3℃組(n=8)，造模后4 h全身降溫至36 ℃，維持72 h；C組為降溫5℃組(n=8)，造模后4 h全身降溫至34℃，維持72 h。

1．2方法

1．2．1亞低溫實施HIBD模型制備后4 h至生命體征穩(wěn)定后實施亞低溫。亞低溫采用YJW608－04B降溫儀(湖南衡陽無線電總廠)，用降溫毯包裹新生豬頭部和軀體，根據(jù)分組不同，控制直腸溫度至預(yù)設(shè)水平。

1．2．2心臟功能評估方法采用HP5500超聲心動儀，探頭頻率5 MHz，取樣容積2 mm，超聲方式為多普勒和M型超聲，探測心臟四腔切面、左室流出道切面(左室長軸切面)、右室流出道切面(肺動脈長軸切面)，評估左右心室舒張和收縮功能。超聲檢查分別于造模前和HI后4 h、低溫治療72 h進行，心功能評估指標(biāo)具體如下：(1)左心室收縮功能體循環(huán)壓力和阻力采用左室射血前期時間(LPEP)／左室射血時間(LVET)半定量估測；(2)左室泵功能指標(biāo)每搏量(SV)、每分輸出量(c0)；(3)左室舒張功能E峰流速(EV)、A峰流速(AV)并計算E／A比值；(4)右心室收縮功能肺循環(huán)壓力和阻力采用右室射血加速時間(RACT)／右室射血時間(RVET)半定量估測；(5)右室舒張功能E峰流速(EV)、A峰流速(Av)，計算E／A比值。為排除操作者檢測差異，每次檢查由固定的檢查者進行，每項指標(biāo)連續(xù)測定3次，取均數(shù)；Datex-Ohmeda CS／3監(jiān)測(Kuopio，F(xiàn)inland)經(jīng)皮氧飽和度、心率(HR)、呼吸(RR)、血壓(BP／MAP)、直腸溫度。左側(cè)腋動脈置管監(jiān)測動脈血壓和取動脈血樣，血氣分析采用ABI-700(Radiometer，Kopenhagen)。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS軟件進行統(tǒng)計學(xué)處理，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示，多組均數(shù)比較采用One－Way ANOVA方法，結(jié)果顯示有統(tǒng)計學(xué)意義時，再用SNK-q法進行組間比較；低溫組和常溫組之間的比較采用配對τ檢驗。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2．1一般情況及生理參數(shù)變化

A組死亡動物2只(HI后16 h、24 h)，死亡原因分別為心功能衰竭、中樞性呼吸衰竭。B組死亡動物2只(亞低溫治療14 h、20 h)，原因均為驚厥持續(xù)狀態(tài)。C組死亡動物2只(亞低溫后32 h、65 h)，死亡原因分別為驚厥持續(xù)狀態(tài)、肺炎并心功能衰竭。治療前各組生理參數(shù)控制。三組平均體重分別為A組(91.78±0.19)kg，B組(1.81±0.15)kg，C組(1.75±0.16)kg，無統(tǒng)計學(xué)差異。不同時間點各組鼻咽溫度(T－Has)、直腸溫度(T-rec)、血氣指標(biāo)(pH、PaO₂、PaCO₂、BE)等組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

2．2心臟功能評估結(jié)果

2．2．1HI對心功能的影響HI后4 h各組心率較HI前明顯下降(P＜0.05)，LPEP／LVET較HI前明顯升高(P＜0.05)，RPEP／RVET較Hl前明顯降低(P＜0.01)。HI后4h各組每分輸出量較HI前明顯降低(P＜0.01、P＜0.05、P＜0.01)，而平均動脈壓、每搏輸出量較HI前無明顯差異。各組二尖瓣E峰／A峰流速、三尖瓣E峰／A峰與HI前比較無統(tǒng)計學(xué)差異。

2．2．2亞低溫對心功能的影響低溫治療后各組心率較HI前明顯下降(P＜0.01)，較實施低溫前亦有明顯下降(P＜0.05)。HI后低溫72 h各組LPEP／LVET較HI前明顯升高(P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05)，較實施低溫前無明顯變化。HI后低溫72 h各組RACT／RVET較HI前仍明顯降低(P＜0.01)，較實施低溫前無明顯變化。各組每分輸出量較HI前降低(P＜0.01、P＜0.05、P＜0.05)，與治療前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。每搏輸

出量較HI前和治療前比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。二尖瓣E／A、三尖瓣E／A值與HI前、治療前比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。HI后低溫72 h各組間心率、平均動脈壓、LPEP、LVET、RACT?RVET、每分輸出量、每搏輸出量、二尖瓣E／A、三尖瓣E／A值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3討論

盡管對新生兒缺氧缺血性腦病的研究已持續(xù)近20年，但該病的治療方案幾乎沒有改變，仍局限于支持和對癥治療。目前臨床多中心隨機對照試驗顯示低溫療法能夠明顯改善窒息后腦損傷新生兒的預(yù)后。2005年5月，美國國立兒童健康與人類發(fā)育研究所(NICHD)專門召開研討會評估亞低溫作為新生兒缺氧缺血性腦病常規(guī)治療的可能性，一致認(rèn)為亞低溫療法在向臨床普遍推薦之前尚有許多問題有待于解決，其中主要問題之一就是亞低溫治療的最佳溫度是34.5℃、34℃、33 ℃或者更低。

嚴(yán)重低溫對人體可造成一系列損傷，體溫低于30℃可發(fā)生多臟器功能損傷，其中以心血管系統(tǒng)受累顯著；體溫降至32 ℃以下內(nèi)臟血流發(fā)生類似“潛水反射”變化，使末梢血管阻力上升，肺血管阻力增加；心率減慢、心肌收縮力下降、心輸出量降低。超聲心動圖能較客觀地評估新生兒左、右心室收縮和舒張功能狀況。本研究采用超聲心動圖技術(shù)，測定心臟收縮和舒張功能指標(biāo)，比較不同低溫治療條件下，HIBD新生豬心功能狀況，以明確體溫下降3℃和5℃維持72 h的低溫治療是否加重HI后心臟功能損傷。

以往研究顯示窒息導(dǎo)致心肌損傷，引起左心收縮功能降低和肺血管阻力增加，同樣本研究HI后4 h左心室每分輸出量明顯下降，RACTJRVET比值明顯降低，也提示窒息后新生豬存在明顯的血流動力學(xué)損傷。那么，窒息后存在明顯的血流動力學(xué)損傷的新生兒，是否可以實施全身降溫治療，體外下降3～5℃的亞低溫治療是否會加重血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致心功能衰竭，目前尚無實驗研究報道。本研究顯示，HI后低溫72 h，對照組的LPEP／LVET比值仍明顯增加，RACT／RVET比值仍明顯降低，心率減慢明顯，左心室每分輸出量明顯下降，表明Ⅲ對新生豬左、右心室收縮功能的影響仍然顯著。經(jīng)體溫下降3℃，持續(xù)72 h的亞低溫治療后，新生豬LPEP／LVET比值、RACT／RVET比值與對照組比較亦無差異，提示體溫下降3℃，持續(xù)72 h的亞低溫治療并未加重Hl后的心室收縮功能損傷；同樣體溫下降5℃，持續(xù)72 h的亞低溫治療組HI后的心室收縮功能損傷亦未加重。此外，HI后低溫72 h兩組亞低溫治療組二尖瓣E／A、三尖瓣E／A值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明經(jīng)上述條件亞低溫治療并未加重HI后左、右心室舒張功能的損傷。

本研究顯示，體溫下降3～5℃維持72 h左、右心室收縮和舒張功能未受到顯著影響，該程度的全身降溫未加重HI后心臟功能損傷，可為HIBD新生兒臨床實施亞低溫提供一定的實驗依據(jù)。