劉　彤　李志忠　王　蘇　孫　濤　宋艷東　陰赪茜　陳玄祖　陶　英　李　勇

【摘要】目的了解國產藥物涂層支架(Firebird，微創(chuàng))治療左主干病變的近中期療效。方法搶救中心在2004年4月至2005年9月共有32例無保護左主干病變(LMCA)患者進行了PCI治療，共植入Firebird支架(微創(chuàng))39枚。對左主干開口和干段不累及遠端分叉病變僅植入1枚支架；對于遠端分叉病變選擇T支架、通過LCX開口支架、對吻支架術。患者出院后1、6、12個月進行隨訪，造影隨訪5～10個月。觀察國產藥物涂層支架在LMCA病變中心性死亡、再狹窄、靶病變的重建率(TEll)、靶血管的重建率(TVR)等臨床情況。結果LMCA病變中以遠端分叉病變占大多數(shù)為53.1％，處理LMCA的分叉病變策略，本研究多為T支架術(47％)，其次為支架通過LCX開口(35.3％)。LMCA開口和干段病變行PCI長期隨訪無一例再狹窄。本組研究造影隨訪率為62.3％，再狹窄率5％，TLR 5％，TVR 10％，心性死亡6.3％。結論低危的無保護左主干病變藥物洗脫支架的植入可以獲得滿意的臨床療效。

【關鍵詞】冠狀動脈疾??；無保護左主干病變；國產藥物涂層支架；近中期臨床造影隨訪

金屬裸支架(BMS)在無保護左主干病變(LMcA)中應用的安全性和有效性，但是遠期再狹窄率的增高限制了LMcA病變PCI的治療，并且也增加了患者的危險性。

已經證實了藥物洗脫支架(SES)能夠顯著降低簡單冠脈病變的支架內再狹窄率，報道提示SES的植入能夠降低LMCA病變的再狹窄率，但是這些研究涉及的病例數(shù)有限，造影隨訪率較低，使用的均為CORDIS廠家的Cypher支架。筆者的研究報道了國產藥物涂層支架(Firebird，微創(chuàng))在LMCA病變中應用的長期臨床造影隨訪。

1資料與方法

1．1研究對象

首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心在2004年4月至2005年9月共有32例無保護左主干病變(LMCA)患者進行了PCI治療，共植入Firebird支架(微創(chuàng))支架39枚?；颊叩呐R床情況。32名患者全部為有癥狀的LMCA病變或者心電圖提示心肌缺血并且冠脈造影顯示左主干狹窄≥50％適合行PCI處理。前降支和回旋支有移植橋血管保護，或患者不能耐受抗血小板、抗凝治療以及患者的左室射血分數(shù)≤35％均排除本研究之外。所有手術知情同意書均由患者本人簽署?；颊叱鲈汉?、6、12個月進行隨訪，造影隨訪為5～10個月。

1．2輔助用藥

全部患者在行PCI前服用阿司匹林(100mg／d)和氯比格雷(75mg／d)≥3d，如時間不足3d，給予負荷劑量300 mg頓服；術中動脈給予低分子肝素1 mg／kg，使抗xa因子活性≥0.5 IU／L；術后低分子肝素治療3 d，阿司匹林(100 mg／d)終身服用，氯比格雷(75 mg／d)服用1年，如患者體重≥80 kg，氯比格雷150 mg／d服用1個月，以后氯比格雷75 mg／d。

1．3方法

全部患者左主干病變均使用直徑2.5球囊預擴張后置入支架，預擴張時選擇的壓力以球囊能完全張開為度，按照參照血管1.0：1.1的比例選擇支架直徑3.0 mm或4.0 mm，釋放支架的壓力為12～20atm(1 atm=101.325 kPa)，球囊擴張時間≤10 s，冠脈支架全部選用上海微創(chuàng)公司生產的Firebird支架。對左主干開口和干段不累及遠端分叉病變僅植入1枚支架；對于遠端分叉病變處理策略，根據(jù)左主干、前降支、回旋支血管的直徑及回旋支開口是否有狹窄選擇如下處理：T支架、通過LCX開口支架、對吻支架術。

1．4有關定義

(1)隨訪包括心性死亡、再狹窄、心梗、靶病變的再血管化(TLR)、靶血管的再血管化(TVR)。(2)PCI手術操作成功指造影提示靶病變殘余狹窄≤30％并且住院期間無死亡、心梗及CABG。(3)非Q波心梗是心肌酶CK-MB≥3倍正常值，心電圖無Q波。(4)再狹窄是指造影隨訪中支架內及支架近段或遠端5 mm處出現(xiàn)≥50％的狹窄，不管患者是否有臨床癥狀。(5)TLR是指靶病變的再血管化；TVR是對靶血管進行PCI。(6)MACE包括心性死亡、心梗、TLR、TVR。

2結果

2．1臨床及病變特點

32例無保護左主干患者的年齡(62.52±11.36)歲，32例患者中絕大多數(shù)為男性，糖尿病患者僅占18.8％，左室射血分數(shù)(58.10±13.26)％。左主干開口、體部及遠端分叉病變分別占34.4％、12.5％、53.1％。

2．2手術即刻療效

32例無保護左主干病變患者共置入國產藥物涂層支架39個，手術即刻成功率為100％，術后冠脈造影示病變無殘余狹窄或殘余狹窄小于10％，支架展開良好，支架完全覆蓋病變，支架近、遠端無新的夾層，血流TIMI 3級。住院期間無任何并發(fā)癥如支架內血栓形成、急性心肌梗死、緊急CABG或死亡等。

2．3隨訪結果

32例患者中在術后5～10個月造影隨訪了20例患者，占62.5％。再狹窄率為5％，其中15例左主干開口和干段的病變無1例出現(xiàn)再狹窄；1例再狹窄患者為LMCA遠端分叉病變，因LCX開口狹窄，而LAD開口無明顯狹窄且遠端血流為TIMI3級，治療策略采用了支架通過LCX開口，6個月復查造影發(fā)現(xiàn)LCX開口狹窄，行CABG術。心性死亡2例患者均為AMI心功能較差左室射血分數(shù)＜40％，PCI術后1個月，出現(xiàn)心衰癥狀，排便后猝死。TVR的2例患者術后7個月復查造影，左主干分叉病變無再狹窄，但分別在前降支和回旋支的中段出現(xiàn)新的病變，分別行PCI術。

3討論

在藥物洗脫支架以前，金屬裸支架在無保護左主干病變中再狹窄率達(30.6％)，使左主干病變被認為是介入治療的禁忌，而將冠脈搭橋術作為這類患者的首選。但是自從藥物洗脫支架廣泛應用以來，對于無保護左主干病變，介入治療也取得了一定治療效果。RESEARCH試驗表明，對左主干病變，藥物洗脫支架使患者早期死亡率進一步下降，造影隨訪一年靶病變的血運重建(Till)率為6％。Park等報道102例左心功能正常的左主干病變植入藥物洗脫支架治療，即刻成功率為100％，隨訪6個月的TLR為2％。本臨床研究也提示，對于心功能良好的無保護左主干病變患者，采用藥物洗脫支架治療，手術即刻成功率高，6個月的造影隨訪再狹窄率和TLR為5％?，F(xiàn)在左主干病變不再是介入治療的禁忌癥，2005年國外相關的心臟介入指南將左主干病變采用藥物洗脫支架的證據(jù)類別定為IIb，2005年法國巴黎PCR會議上明確提出，只要選擇低危的無保護左主干病變病例，植入藥物洗脫支架是可作為可以接受的適應證。

左主干病變可發(fā)生在左主干開口、干段和遠端的三個部位，其中左主干遠端分叉病變所占比例較高53.1％，因其再狹窄率為4.7％，對左主干的分叉病變處理是治療左主干病變的難點。首都醫(yī)科大學附屬北京安貞醫(yī)院搶救中心根據(jù)左主干、前降支、回旋支血管的直徑及回旋支開口是否有狹窄選擇T支架、通過LCX開口支架、對吻支架術。對于冠狀動脈主干開口部和體部的病變，6個月的臨床造影隨訪無死亡、無再狹窄、無TLR。

在目前，左主干病變不再是介入治療的禁忌證。但是只有選擇低危的無保護左主干病例，藥物洗脫支架的植入才可以獲得滿意的臨床療效。國產藥物涂層支架的臨床推廣，既能達到進口藥物支架的效果，又能降低冠心病患者的治療費用。