陰赪茜　李志忠　張京梅　劉　彤　王　蘇　孫　濤

【摘要】目的對心房顫動的病因進(jìn)行分析，并比較房顫合并不同疾病患者栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。方法選擇1997年至2005年在北京安貞醫(yī)院住院并進(jìn)行冠狀動脈造影的房顫患者782例，其中風(fēng)濕性心臟病273例，冠心病266例，非風(fēng)濕瓣膜性心臟病69例，高血壓63例，心肌病45例，特發(fā)性房顫39例，先天性心臟病17例。觀察心電圖、超聲心動圖及冠狀動脈造影等進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果器質(zhì)性心臟病患者房顫，以風(fēng)心病和冠心病最為常見，分別為34.9％和34.0％。風(fēng)心病患者發(fā)生房顫的年齡較冠心病患者輕，風(fēng)心病房顫患者占中年組(40～60歲)的85.9％，其中女性占54.6％，冠心病房顫患者占老年組(＞60歲)的70.4％，其中男性占73.9％，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，(P＜0.01)。而以房顫為首發(fā)癥狀就診的89例患者中，冠心病僅占12.3％，特發(fā)性房顫占43.8％，高血壓占31.4％，其他占12.5％。腦栓塞的發(fā)生率分別為風(fēng)心病5.1％，冠心病2.2％，風(fēng)心病合并冠心病11.7％，其他類型心臟病2.9％。左房血栓的檢出率分別為風(fēng)心病13.9％，冠心病3.1％，風(fēng)心病合并冠心病15.1％，其他類型心臟病3.3％。結(jié)論器質(zhì)性心臟病并發(fā)房顫患者不同病因的年齡、性別的構(gòu)成差異明顯。冠心病房顫患者中，多合并有其他心臟病，如瓣膜性心臟病、高血壓等。以房顫為首發(fā)癥狀的患者診斷冠心病應(yīng)該謹(jǐn)慎。風(fēng)心病患者合并冠心病并不少見，其栓塞的發(fā)生率明顯升高，抗凝治療后房顫患者栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率顯著下降。

【關(guān)鍵詞】心房顫動；冠狀動脈造影；病因；栓塞

心房顫動(atrial fibrillation，AF)大約占因心律失常住院患者的1／3，可以陣發(fā)性或持續(xù)性形式出現(xiàn)。80％房顫合并有器質(zhì)性心臟病，常見于風(fēng)濕性或非風(fēng)濕性二尖瓣疾病、冠心病、高血壓病、肺心病等。成年人房顫的發(fā)病率約為0.4％，隨著年齡的增加，發(fā)病率升高，60歲以下人群發(fā)病率低于1％，60～80歲的人群中3.8％發(fā)生房顫，而大于80歲的人群發(fā)病率大于9％。隨著人口老齡化趨勢的發(fā)展，預(yù)計到2030年房顫患者至少將會增加1倍而成為“新世紀(jì)流行性疾病”。臨床上常將老年人不明原因房顫診斷為冠心病，筆者回顧性分析在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院住院并進(jìn)行冠狀動脈造影的房顫患者782例，對心房顫動的病因進(jìn)行分析，并評價房顫合并不同疾病患者栓塞并發(fā)癥的發(fā)生率。

1資料與方法

1．1研究對象

回顧性分析北京安貞醫(yī)院1997年1月1日至2005年7月31日收治并被診斷為房顫并進(jìn)行冠狀動脈造影患者的資料，除外可逆性病因的患者?？赡嫘圆∫虬ǎ杭毙孕募」Ｋ?，急性心肌炎，未經(jīng)治療的甲亢，由于電生理檢查、血管造影、起搏器手術(shù)、近期心胸外科手術(shù)引起的房顫。

1．2研究內(nèi)容和方法

1．2．1詢問患者首次發(fā)作房顫的年齡行12導(dǎo)聯(lián)心電圖或動態(tài)心電圖檢查證實的房顫。

1．2．2體檢及輔助檢查一般生命體征，心血管和呼吸系統(tǒng)檢查，血清生化學(xué)，心電圖，超聲心動圖和(或)經(jīng)食管超聲心動圖及冠狀動脈造影，頭部CT或MRI，以確定房顫患者合并栓塞、左房血栓等情況。

1．2．3既往用藥史抗凝、抗血小板藥物的應(yīng)用情況，包括藥物的種類、劑量、不良反應(yīng)等。有高危因素的房顫均應(yīng)首選華法令抗凝治療，保持INR值為2～3，如有藥物禁忌或為患者拒絕，則可改用阿司匹林。年齡＜65歲即使無危險因素也應(yīng)該用阿司匹林，目前阿司匹林的推薦劑量一般為100～325 mg／d。

1．3統(tǒng)計學(xué)方法

統(tǒng)計學(xué)處理以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(χ±s)表示。計數(shù)資料用τ檢驗，計量資料用χ²檢驗。

2結(jié)果

共登記房顫患者858例，其中76例因資料不完整予以剔除，共入選782例。風(fēng)心病房顫患者273例，占患者總數(shù)的34.9％，女性55.1％，男性44.9％；273例中合并冠心病者99例，合并高血壓者48例。冠心病房顫患者266例，占34.0％，其中男性患者占82.1％，女性17.9％，合并高血壓145例。非風(fēng)濕瓣膜性心臟病69例，高血壓63例，心肌病45例，特發(fā)性房顫39例，先天性心臟病17例。風(fēng)心病房顫患者發(fā)病年齡多集中于中年(40～60歲)，占患者總數(shù)85.9％，發(fā)病年齡為(52.40±5.03)歲，冠心病房顫發(fā)病年齡多集中于60歲以上的老年人，占冠心病房顫患者總數(shù)的77.4％，發(fā)病年齡為(64.30±3.25)歲。風(fēng)心病患者發(fā)生房顫的年齡較冠心病者輕，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)。以房顫為首發(fā)癥狀就診的89例患者中，冠心病僅占12.3％，特發(fā)性房顫占43.8％，高血壓占31.4％，其他占12.5％。本組患者接受抗凝或抗血小板治療的比例較高，達(dá)79.9％，其中華法令治療的占37.6％，多為風(fēng)心病患者，根據(jù)INR調(diào)節(jié)華法令用量，INR值控制2.0～3.0，阿司匹林治療占42.3％，服用劑量100～300 mg／d。器質(zhì)性心臟病房顫患者中，腦栓塞的發(fā)生率分別為風(fēng)濕性心臟病5.1％，冠心病2.2％，風(fēng)心病合并冠心病11.7％，其他類型心臟病2.9％。左房血栓的檢出率分別為風(fēng)濕性心臟病13.9％、冠心病3.1％、風(fēng)心病合并冠心病15.1％、其他類型心臟病3.3％。風(fēng)心病房顫患者發(fā)生腦栓塞的危險性及左房血栓的檢出率較非瓣膜性房顫患者高，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。

3討論

房顫病因因年齡、性別有差異。在不同年齡組，房顫的主要病因有所不同。本研究中，青年、中年房顫患者的主要病因為風(fēng)心病，房顫發(fā)病年齡多發(fā)生于40～60歲，提示房顫的出現(xiàn)常為風(fēng)心病的中晚期表現(xiàn)。而對于老年患者則以冠心病、高血壓更為常見。過去在排除風(fēng)心病、高血壓病及甲亢等常見病因后，常將心房顫動的病因歸為冠心病。但在本研究中不明原因的房顫患者僅有12.3％的患者經(jīng)冠脈造影證實存在冠心病，因此對于房顫患者診斷冠心病仍應(yīng)謹(jǐn)慎，避免盲目。另外，隨著近年來風(fēng)心病診療水平的提高，病死率有所下降，而冠心病發(fā)病率逐年增加，風(fēng)心病患者合并冠心病的比例明顯增多。本組患者中經(jīng)冠狀動脈造影證實，風(fēng)心病合并冠心病的患者達(dá)12.6％，且其中76.2％患者沒有典型的臨床表現(xiàn)和心電圖改變。因此，風(fēng)心病房顫患者，特別是年齡大于40歲者應(yīng)該警惕合并冠心病的可能。對于此年齡段準(zhǔn)備行瓣膜置換手術(shù)的風(fēng)心病患者，筆者建議術(shù)前應(yīng)常規(guī)進(jìn)行冠狀動脈造影以篩查可能的冠狀動脈病變，在換瓣的同時進(jìn)行冠狀動脈旁路移植術(shù)。

本研究還提示以房顫為首發(fā)癥狀的患者中高血壓占31.4％，明顯高于冠心病(12.3％)；同時在冠心病合并房顫患者中，合并高血壓的占54.5％，提示高血壓仍然是房顫不可忽視的重要病因。

房顫血栓栓塞并發(fā)癥主要為體動脈栓塞，其中3／4為缺血性腦栓塞，F(xiàn)ramingharn研究中，風(fēng)心病房顫患者與年齡相匹配的對照組比較，卒中的發(fā)生率高17倍。除了風(fēng)濕性瓣膜病外，非瓣膜病房顫的血栓栓塞情況越發(fā)受到重視，非風(fēng)濕性瓣膜病房顫患者平均每年有5％的患者發(fā)生缺血性腦卒中。年齡≥65歲、高血壓史、冠心病、糖尿病、左室功能低下、既往栓塞或一過性腦缺血史者、瓣膜病或人工瓣膜置換術(shù)者及甲狀腺功能亢進(jìn)為并發(fā)栓塞的高?；颊?。已有的房顫二級預(yù)防試驗證實了抗凝治療的安全性和有效性。本組患者的腦栓塞發(fā)生率及左房血栓的檢出率均較以往報道低，考慮與本組患者接受抗凝或抗血小板治療的比例較高有關(guān)，達(dá)79.9％；其中華法令占47.6％，阿司匹林占32.3％。但是風(fēng)心病房顫患者合并冠心病時，腦栓塞和左房血栓的檢出率仍明顯升高。絕大多數(shù)房顫引起卒中是因左心房附壁血栓脫落而產(chǎn)生腦栓塞所致。左心房附壁血栓形成是腦栓塞的獨立危險因素，故對于房顫患者抗血栓或抗血小板治療應(yīng)為常規(guī)治療。研究顯示在預(yù)防腦卒中方面，華法令明顯優(yōu)于阿司匹林，前者降低率中相對危險68％，而后者僅降低21％。

本研究結(jié)果表明，在我國風(fēng)濕性瓣膜病仍是房顫的首位病因，而對于房顫患者診斷冠心病應(yīng)謹(jǐn)慎。有效合理的抗凝治療是減少栓塞并發(fā)癥的重要方法。