李　筠　趙正言　梁　黎　李　慧　王春林

伴有促腎上腺皮激素(corticotropin hormone，ACTH)缺乏的多種垂體激素缺乏癥(multiplepituitary hormone deficiency，MPHD)患兒，因在感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等應(yīng)激狀態(tài)下可出現(xiàn)腎上腺危象和低血糖抽搐，是嚴(yán)重的兒科急診之一。由于發(fā)病率低，臨床表現(xiàn)不典型，少數(shù)患者有反復(fù)抽搐，以發(fā)熱、嘔吐、腹痛或腹瀉、脫水和低血糖、低血壓、低血鈉的急診形式就診，常得不到及時(shí)診治。本研究通過對(duì)浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院1996年6月至2007年1月收治的以反復(fù)抽搐為主要臨床表現(xiàn)的5例MPHD患兒的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療進(jìn)行分析，旨在提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的早期診斷和處理。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

5例患兒均為男性，年齡2.0～17.4歲，經(jīng)臨床和實(shí)驗(yàn)室檢查確診為GH伴ACTH和TSH缺乏的MPHD。2例年齡大于14周歲患兒，第二性征未發(fā)育，結(jié)合GnRH激發(fā)試驗(yàn)，診斷其同時(shí)伴有性激素缺乏。MPHD診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)身高低于同年齡、同性別正常兒童2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上；(2)骨齡落后實(shí)際年齡2年以上；(3)兩項(xiàng)生長(zhǎng)激素藥物激發(fā)試驗(yàn)(精氨酸和胰島素，≤2歲選擇精氨酸和可樂定)的GH峰值均＜5 μg／L明確為完全性生長(zhǎng)激素缺乏癥，同時(shí)測(cè)IGFL小于同年齡同性別2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以下；(4)上午9時(shí)基礎(chǔ)血皮質(zhì)醇水平＜5 μg／dl或胰島素激發(fā)后皮質(zhì)醇峰值＜25 μg／dl伴ACTH不增高診斷為ACTH缺乏；(5)TSH＜0.4 mIU／L或T₄＜58.0 nmol／L，F(xiàn)F4<10.3 pmol／L診斷為TSH缺乏；(6)性激素缺乏的診斷主要依據(jù)臨床癥狀，如小陰莖或隱睪，對(duì)圍青春期患者除測(cè)基礎(chǔ)LH、FSH、睪酮低于正常值外，行GnRH激發(fā)試驗(yàn)無LH和FSH峰值出現(xiàn)；(7)染色體核型檢查正常。

1．2癥狀及診斷

2例診斷為腎上腺危象的患兒年齡分別為10.5歲和2歲，均有發(fā)熱、嘔吐、脫水、低血壓，腰穿腦脊液常規(guī)和培養(yǎng)正常，血糖分別為1.6 mmol／L和1.3 mmol／L，血鈉108 mmol／L和118.2 mmol／L，血氯108 mmol／L和83.6 mmol／L，血鉀2.9 mmol／L和4.1 mmol／L，血鈣2.8 mmol／L和2.1 mmol／L。10.5歲的患兒入院當(dāng)時(shí)有腹痛，腹部B超示“闌尾炎”。追問病史其6歲時(shí)行腹股溝斜疝術(shù)后曾出現(xiàn)抽搐，當(dāng)時(shí)有低血糖和電解質(zhì)紊亂。2歲的患兒入院當(dāng)時(shí)有腹瀉，新生兒期有反復(fù)低血糖抽搐。另3例均以身材矮小就診，確診為伴有ACTH缺乏的MPHD后，追問過去史有反復(fù)不明原因抽搐，伴或不伴有發(fā)熱，神經(jīng)系統(tǒng)體征陰性，腦電圖正常，2例曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為“癲癇”，分別給予苯巴比妥口服治療3年和1年，因抽搐不能控制而自行停藥。3例患者抽搐發(fā)作時(shí)于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜脈補(bǔ)充葡萄糖鹽水后均能緩解，但均未測(cè)定血糖?；颊叩幕举Y料見表1。

2結(jié)果

2例入院時(shí)有腎上腺危象的患者，入院當(dāng)時(shí)均給予生理鹽水20 ml／kg擴(kuò)容，等血壓穩(wěn)定、循環(huán)情況好轉(zhuǎn)后改為2／3張含鈉液靜滴，輸液總量為80～100 ml／(kg·d)。同時(shí)給予大劑量糖皮質(zhì)激素治療，每次氫化考的松5 mg／kg，2～3次／d，2～3 d后減量至5 mg／(kg·d)，1周后改為維持量口服。因同時(shí)合并有感染，給予有效抗生素治療。5例患者均以甲狀腺素和糖皮質(zhì)激素替代治療。L-甲狀腺素鈉(優(yōu)甲樂)劑量為3～4 μg／(kg·d)晨起1次口服，醋酸氫化可的松劑量為10～20 mg／(m²·d)分2次口服，根據(jù)血T₄和FT₄及皮質(zhì)醇復(fù)查結(jié)果調(diào)整用藥劑量。2例甲狀腺功能正常后補(bǔ)充生長(zhǎng)激素33μg／(kg·d)，每晚臨睡前0.5 h皮下注射，3例因經(jīng)濟(jì)原因未用生長(zhǎng)激素。所有患者治療期間抽搐未再發(fā)生，身高改善明顯。

3討論

MPHD是一類以生長(zhǎng)激素分泌減少伴一種或多種垂體前葉激素缺乏的疾病。由于GH參與體內(nèi)糖代謝的平衡，具有拮抗胰島素作用。GH缺乏可引起肝糖原分解減少，糖異生降低，導(dǎo)致可出現(xiàn)抽搐的低血糖癥。如果患兒同時(shí)有GH和ACTH缺乏，更易引起嚴(yán)重低血糖，原因在于皮質(zhì)醇是促進(jìn)糖異生的另一因素。本組5例患者均有GH伴ACTH缺乏，其中3例在生后有反復(fù)抽搐，予以靜滴葡萄糖鹽水均能緩解，而神經(jīng)系統(tǒng)檢查及腦電圖正常，抗癲癇治療無效。故這些患兒雖然抽搐當(dāng)時(shí)未查血糖，仍首先考慮低血糖抽搐。另2例由于抽搐當(dāng)時(shí)除有低血糖外，還有低血壓、低血鈉、發(fā)熱、嘔吐等腎上腺危象的臨床表現(xiàn)，結(jié)合抽搐發(fā)作時(shí)有感染等應(yīng)激狀態(tài)存在，故考慮為腎上腺危象引起的抽搐。

MPHD臨床癥狀出現(xiàn)早，多發(fā)于男性，發(fā)病原因分為遺傳性和非遺傳性因素兩類。前者認(rèn)為與調(diào)控胚胎期垂體前葉細(xì)胞增殖、分化的轉(zhuǎn)錄因子Propl、Pitl和HesXl等基因突變有關(guān)，后者目前較公認(rèn)的是與分娩時(shí)臀位、宮內(nèi)或出生時(shí)窒息缺氧有關(guān)。臨床表現(xiàn)除身材嚴(yán)重矮小外，還可表現(xiàn)為甲狀腺功能減退、性發(fā)育障礙和腎上腺皮質(zhì)功能減退。多數(shù)患者生后不久即有生長(zhǎng)速率減慢，1歲起身高低于實(shí)際年齡平均身高兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，骨齡落后于實(shí)際年齡2歲以上，新生兒期可有低血糖、黃疸延遲消退和小陰莖。但臨床確診常有延誤，尤其是以急診發(fā)病形式就診時(shí)。故臨床上應(yīng)強(qiáng)調(diào)詳細(xì)詢問病史、生長(zhǎng)發(fā)育史和出生史，詳盡的體格檢查，然后通過實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)完整評(píng)價(jià)下丘腦－垂體－生長(zhǎng)激素、甲狀腺、腎上腺和性腺軸功能以明確診斷。

MPHD一經(jīng)診斷明確應(yīng)盡早進(jìn)行激素替代治療。激素治療原則上強(qiáng)調(diào)劑量個(gè)性化，根據(jù)相應(yīng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)調(diào)整不同激素用量。補(bǔ)充生長(zhǎng)激素不僅能改善患者生長(zhǎng)速率和成人終身高，而且能調(diào)節(jié)體內(nèi)蛋白質(zhì)、脂肪和糖代謝，糾正低血糖，改善性腺發(fā)育。但該治療應(yīng)選擇在患者甲狀腺功能調(diào)整正常后，原因是生長(zhǎng)激素會(huì)對(duì)甲狀腺素在周圍組織的代謝有明顯影響，促使T₄向T₃轉(zhuǎn)化增加而導(dǎo)致低甲狀腺素血癥。由于糖皮質(zhì)激素會(huì)影響人體骨代謝和兒童生長(zhǎng)速率，對(duì)于伴有ACTH缺乏的MPHD何時(shí)補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素尚有爭(zhēng)議。筆者的治療體會(huì)是在兒童期發(fā)病、平時(shí)有較明顯的疲勞、神萎等ACTH缺乏癥狀，尤其是曾有過低血糖抽搐和腎上腺危象的患者，應(yīng)盡早補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素，能有效改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，防止應(yīng)激狀態(tài)下腎上腺危象的發(fā)生。但選擇劑量宜小，以免大劑量糖皮質(zhì)激素抑制MPHD兒童身高的增長(zhǎng)。腎上腺危象的治療原則為補(bǔ)充腎上腺皮質(zhì)激素，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，并給予抗休克、抗感染等對(duì)癥治療。但ACTH缺乏的腎上腺危象時(shí)高血鉀、血容量不足等鹽皮質(zhì)激素缺乏癥狀不明顯。本組2例腎上腺危象患者，入院時(shí)血鉀均不增高，經(jīng)擴(kuò)容、補(bǔ)液后血鉀下降明顯，提醒醫(yī)生在搶救過程中要及時(shí)補(bǔ)鉀。