我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)不僅僅是投入不足和水平不高的問(wèn)題，更主要的是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，衛(wèi)生服務(wù)的提供嚴(yán)重不均等，特別是農(nóng)村和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)落后的狀況十分嚴(yán)重。據(jù)有些學(xué)者的估算，占全國(guó)70％以上的農(nóng)村人口僅擁有全國(guó)大約30％的衛(wèi)生資源，而占全國(guó)30％的城市人口卻擁有全國(guó)70％以上的衛(wèi)生資源。少數(shù)人過(guò)度的醫(yī)療保健消費(fèi)，而相當(dāng)部分農(nóng)民甚至還難以享受基本的醫(yī)療保健。2000年世界衛(wèi)生組織對(duì)191個(gè)成員國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生公平性的評(píng)價(jià)中，中國(guó)排在倒數(shù)第4位。
　　
　　一、我國(guó)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的不均等原因分析
　　
　　那么，究竟是什么原因?qū)е铝宋覈?guó)公共衛(wèi)生服務(wù)提供的嚴(yán)重不均等呢?我們從財(cái)政經(jīng)濟(jì)的視角可以概括為以下幾個(gè)方面：
　　
　　(一)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平總體較低且不平衡
　　我國(guó)還處于社會(huì)主義初級(jí)階段，生產(chǎn)力還不發(fā)達(dá)，國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值及其產(chǎn)生重要影響作用的財(cái)政收入，還不足以支撐大規(guī)模的公共支出，尤其是效果顯示緩慢和間接的公共服務(wù)性支出，從而造成公共衛(wèi)生支出源泉較少、基礎(chǔ)薄弱、規(guī)模難以擴(kuò)張，并進(jìn)而難以優(yōu)化結(jié)構(gòu)。
　　
　　(二)財(cái)政管理體制的制約
　　1．財(cái)力、財(cái)權(quán)逐步集中和上移
　　1994年以來(lái)不斷深化的分稅制預(yù)算管理體制改革使地方財(cái)政對(duì)社會(huì)事業(yè)支出的能力下降。從財(cái)政收入角度來(lái)看，稅收立法權(quán)高度集中在中央，地方政府只是對(duì)一些小稅種擁有自主征收權(quán)，省級(jí)、市級(jí)政府也按照分稅制對(duì)其下級(jí)財(cái)政制定本省市的收入分享政策，進(jìn)一步集中下級(jí)政府的財(cái)力，并且基本上是以行政集權(quán)方式調(diào)整財(cái)政體制。這限制rbpxbOqa1q2DYb5iHOOEuw==了地方政府尤其是縣、鄉(xiāng)級(jí)政府支持社會(huì)事業(yè)發(fā)展的能力。
　　2． 事權(quán)和支出責(zé)任劃分缺乏具體性和明確性
　　分稅制對(duì)各級(jí)政府事權(quán)的規(guī)定原則性強(qiáng)，但中央和地方之間的支出劃分并不具體和明確。造成的后果，或者是各級(jí)政府都不承擔(dān)支出責(zé)任，最終是公共品無(wú)人提供，或者是支出責(zé)任基本上停留在地方政府，一些事情的支出責(zé)任最終只能由能力極其有限的基層政府承擔(dān)。
　　3．轉(zhuǎn)移支付制度具有內(nèi)在缺陷
　　我國(guó)的轉(zhuǎn)移支付可以歸納為4種類型，即稅收返還轉(zhuǎn)移支付、專項(xiàng)轉(zhuǎn)移支付、體制補(bǔ)助以及過(guò)渡期轉(zhuǎn)移支付。稅收返還轉(zhuǎn)移支付是參照地方消費(fèi)稅、增值稅、所得稅和出口退稅基數(shù)對(duì)地方政府的稅收返還。稅收返還轉(zhuǎn)移支付規(guī)模與原有財(cái)政規(guī)模、稅收基數(shù)成正相關(guān)關(guān)系。這種轉(zhuǎn)移支付方式實(shí)際上延續(xù)了包干制，在很大程度上維護(hù)了原有的分配格局和各個(gè)地區(qū)的既得利益，形成“富的更富、窮的更窮”的逆向調(diào)節(jié)和“馬太效應(yīng)”。專項(xiàng)補(bǔ)助是中央政府根據(jù)實(shí)際情況按項(xiàng)目確定的具有特定用途的補(bǔ)助形式，不允許挪作他用，并且很大一部分是要求地方財(cái)政配套資金，而地方財(cái)政的配套資金也實(shí)行專項(xiàng)管理。這進(jìn)一步降低了地方政府的可支配財(cái)力，加大了地方財(cái)政的支出壓力。體制補(bǔ)助和過(guò)渡期轉(zhuǎn)移支付都是對(duì)地方財(cái)政的財(cái)力性補(bǔ)助，以財(cái)力均等化為目標(biāo)。但是這兩種轉(zhuǎn)移支付的數(shù)量太小，實(shí)際上對(duì)均等化的目標(biāo)貢獻(xiàn)不大，地方財(cái)政從中獲利不多。
　　4．財(cái)政改革主要限于增量調(diào)整
　　我國(guó)的財(cái)政改革一般都堅(jiān)持“存量不變、增量調(diào)整”原則。一些項(xiàng)目只要進(jìn)入財(cái)政一般預(yù)算范圍，幾乎就能得到財(cái)政的長(zhǎng)久支持。盡管衛(wèi)生部門的計(jì)劃免疫、地方病、慢性病監(jiān)測(cè)等工作得到了很大的財(cái)政支持，但都是通過(guò)項(xiàng)目的方式進(jìn)行，這就意味著一旦項(xiàng)目結(jié)束財(cái)政支持也就結(jié)束了，不能變成既得利益，擴(kuò)大自己的存量。此外，很多財(cái)政政策一經(jīng)制定就幾年不變，如果衛(wèi)生部門不能趕在財(cái)政政策調(diào)整以前提出要求，就可能要落下很多年，而這必然影響衛(wèi)生部門存量的提升。
　　
　　(三)公共衛(wèi)生支出統(tǒng)計(jì)具有復(fù)雜性
　　我國(guó)目前還難以嚴(yán)格劃分城市和農(nóng)村的界限。例如，在簡(jiǎn)單劃分城市和農(nóng)村后，對(duì)地級(jí)市來(lái)說(shuō)，如果縣級(jí)市人口占全市人口比重過(guò)大(達(dá)到1／3)、某些市轄區(qū)非農(nóng)人口所占比重過(guò)低(低于縣非農(nóng)人口所占比重)、某些縣級(jí)市非農(nóng)人口所占比重過(guò)低(低于縣非農(nóng)人口所占比重)以及某些縣非農(nóng)人口所占比重過(guò)高(高于全市非農(nóng)人口所占比重)，即使進(jìn)行某些系數(shù)調(diào)整，也難以統(tǒng)計(jì)出城市人口和農(nóng)村人口的確切數(shù)量，也就進(jìn)而難以統(tǒng)計(jì)出公共衛(wèi)生支出的城市人均水平和農(nóng)村人均水平，減弱了相關(guān)指標(biāo)的可比性。
　　
　　二、增強(qiáng)公共衛(wèi)生服務(wù)提供公平性的對(duì)策建議
　　
　　(一)堅(jiān)持以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心，以共同富裕為目標(biāo)
　　以經(jīng)濟(jì)實(shí)力為核心的綜合國(guó)力的增強(qiáng)是國(guó)家維持發(fā)展態(tài)勢(shì)的重要條件。經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)雖然不能自動(dòng)導(dǎo)致公平，但其可以創(chuàng)造更多促進(jìn)公平的機(jī)遇，可以提供更多更好的可配置資源，為實(shí)施一系列可持續(xù)行動(dòng)提供基礎(chǔ)保障。當(dāng)前要在促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的前提下，認(rèn)清已經(jīng)引起或?qū)⒁鸶鞣N差距擴(kuò)大的方針政策和社會(huì)現(xiàn)象，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合理引導(dǎo)，探索和完善縮小各種差距的有效對(duì)策。
　　
　　(二)規(guī)范政府公共衛(wèi)生責(zé)任承擔(dān)機(jī)制
　　1．確定政府對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的作用范圍 對(duì)具有顯著外部性的疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生領(lǐng)域，政府必須承擔(dān)起供方的全部職責(zé)，向社會(huì)所有成員免費(fèi)提供這一公共品。政府應(yīng)采用與中國(guó)國(guó)情相適應(yīng)的“低水平、廣覆蓋、適度消費(fèi)、公平服務(wù)”的衛(wèi)生發(fā)展模式，選擇效益成本比較高的衛(wèi)生干預(yù)重點(diǎn)和項(xiàng)目，組成衛(wèi)生基本服務(wù)包，為所有人提供最基本的、均等化的衛(wèi)生服務(wù)。
　　2．合理劃分各級(jí)政府的衛(wèi)生事權(quán)
　　根據(jù)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)效用外溢邊界劃分各級(jí)政府的衛(wèi)生事權(quán)。中央政府的主要職責(zé)應(yīng)包括：提供、組織與管理衛(wèi)生基本服務(wù)包大部分內(nèi)容，如計(jì)劃免疫、傳染病控制等；衛(wèi)生基本政策的研究制定，衛(wèi)生醫(yī)療的宏觀管理，全國(guó)性公共衛(wèi)生事件的處理；健康教育以及支持重大的基礎(chǔ)性醫(yī)學(xué)科研活動(dòng)；重大衛(wèi)生項(xiàng)目、衛(wèi)生專項(xiàng)計(jì)劃、設(shè)施的基本建設(shè)費(fèi)用等；農(nóng)村地區(qū)、落后地區(qū)的衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助。在基本醫(yī)療方面，可由中央和地方政府共同承擔(dān)：對(duì)提供基本醫(yī)療服務(wù)的機(jī)構(gòu)進(jìn)行全額預(yù)算保障，考慮由中央政府承擔(dān)醫(yī)務(wù)人員工資、基本藥品和診療手段的采購(gòu)費(fèi)用，而諸如醫(yī)療設(shè)施的基本建設(shè)等費(fèi)用，則主要由地方政府來(lái)承擔(dān)。省級(jí)政府的主要職責(zé)包括：地方病預(yù)防、公眾營(yíng)養(yǎng)服務(wù)，尤其是危害嚴(yán)重的地方性疾病和傳染??；針對(duì)常見病、多發(fā)病的疾病預(yù)防和控制，實(shí)行省以下垂直管理，適當(dāng)擴(kuò)大疾病預(yù)防與控制機(jī)構(gòu)的行政授權(quán)，獨(dú)立收集、披露公共衛(wèi)生信息，處理相關(guān)事務(wù)；創(chuàng)造條件，組織并提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，促使目前縣(市)級(jí)統(tǒng)籌盡快上升到省級(jí)統(tǒng)籌，擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面?？h級(jí)政府的主要職責(zé)包括：負(fù)責(zé)管理、協(xié)調(diào)好本地區(qū)的衛(wèi)生事宜，組織實(shí)施區(qū)域內(nèi)的衛(wèi)生規(guī)劃、衛(wèi)生監(jiān)督；承擔(dān)本地區(qū)范圍內(nèi)的疾病控制、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、初級(jí)衛(wèi)生保健的支出，負(fù)責(zé)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的日常經(jīng)費(fèi)保障；結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際情況，對(duì)常見病和多發(fā)病提供基本的診療保障；對(duì)經(jīng)濟(jì)貧困群體進(jìn)行醫(yī)療救助。
　　
　　(三)強(qiáng)化政府間一般性(財(cái)力性)轉(zhuǎn)移支付
　　必須逐級(jí)彌補(bǔ)地區(qū)間財(cái)政能力差異。中央政府應(yīng)明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。改進(jìn)補(bǔ)助辦法，根據(jù)按保障目標(biāo)測(cè)算的人均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)和各地人口數(shù)，核定各地基本醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，通過(guò)設(shè)置專門預(yù)算科目列入中央財(cái)政的年度預(yù)算，用于補(bǔ)助落后地區(qū)。同時(shí)，建立以產(chǎn)出和成果為目標(biāo)導(dǎo)向的財(cái)政衛(wèi)生投入體制，明確按工作績(jī)效進(jìn)行補(bǔ)助的政策，提高資金效率。
　　
　　(四)加大并完善對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入機(jī)制
　　1．不斷加大對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投入
　　中央財(cái)政和地方各級(jí)政府要根據(jù)各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展和財(cái)政收入情況，按照“各級(jí)人民政府要逐步增加衛(wèi)生投人，增長(zhǎng)幅度不低于同期財(cái)政經(jīng)常性支出的增長(zhǎng)速度”以及“每年增加的衛(wèi)生事業(yè)費(fèi)主要用于發(fā)展農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)”的要求，對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)在現(xiàn)有投資的基礎(chǔ)上逐年有所提高；同時(shí)，國(guó)家財(cái)政采取傾斜政策，加大經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的投人。
　　2．因地制宜確定農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)支持重點(diǎn)
　　不同地區(qū)的農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展?fàn)顩r也有差別。農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展不僅涉及到城鄉(xiāng)差別，還涉及到地區(qū)差別。必須從統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展和統(tǒng)籌區(qū)域發(fā)展的角度因地制宜地確定農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)支持重點(diǎn)。發(fā)達(dá)地區(qū)農(nóng)村縣、鄉(xiāng)政府財(cái)力狀況較好，農(nóng)民的支付能力較強(qiáng)，財(cái)政可以通過(guò)投入農(nóng)民住院醫(yī)療保險(xiǎn)，增強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的支付和控制能力，以促進(jìn)農(nóng)民住院醫(yī)療保險(xiǎn)與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，實(shí)現(xiàn)社會(huì)化醫(yī)療保險(xiǎn)。中部地區(qū)農(nóng)民雖然相對(duì)達(dá)到一定的收入水平并具有一定的醫(yī)療服務(wù)支付能力，但農(nóng)村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)設(shè)施差、醫(yī)務(wù)人員專業(yè)素質(zhì)不高，財(cái)政可以在支持新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的同時(shí)，加大對(duì)醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)的投入支持，以提高醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)自身的服務(wù)能力。西部地區(qū)地方財(cái)政窘迫，農(nóng)民收入水平低，中央財(cái)政和省級(jí)財(cái)政可以除了增加對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的補(bǔ)助外，依據(jù)當(dāng)?shù)鼐用竦幕疾∏闆r，開展縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重點(diǎn)臨床學(xué)科建設(shè)項(xiàng)目并有針對(duì)性地補(bǔ)助，實(shí)施收支兩條線管理，控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲水平。
　　3．創(chuàng)新農(nóng)村公共衛(wèi)生支出方式
　　在保證農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本建設(shè)與離、退休人員工資和防保經(jīng)費(fèi)及人員工資的前提下，抽出政府補(bǔ)助給醫(yī)療機(jī)構(gòu)的部分經(jīng)費(fèi)，補(bǔ)助給衛(wèi)生服務(wù)需求方，即看病的農(nóng)村人口，增強(qiáng)農(nóng)民享受公共衛(wèi)生支出的直接性和可見性。在已經(jīng)實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地區(qū)，可以對(duì)參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的農(nóng)民適當(dāng)提高補(bǔ)助數(shù)額。在尚未實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的地區(qū)，可以拿出一定的資金，對(duì)貧困農(nóng)民發(fā)放醫(yī)療優(yōu)惠卡，保證在定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)減免一定比例的醫(yī)藥費(fèi)。
　　(作者單位：中國(guó)社科院研究生院)
　　(本文是中國(guó)社會(huì)科學(xué)院重點(diǎn)課題《服務(wù)經(jīng)濟(jì)理論前沿與中國(guó)服務(wù)業(yè)發(fā)展》的階段性成果。)
　　(本欄目策劃、編輯：蘇小