蘇賜明

關鍵詞腰椎管狹窄癥中醫(yī)治療推拿治療綜述

腰椎管狹窄癥是指腰椎管、神經(jīng)根管或椎間孔狹窄所致馬尾和神經(jīng)根的壓迫綜合征，是導致腰腿痛的常見病因之一，多因腰椎退變與失穩(wěn)導致一個或多個平面椎管、神經(jīng)根管、椎間孔的狹窄，壓迫脊髓、馬尾神經(jīng)或脊神經(jīng)而產(chǎn)生臨床癥狀，不包括單純椎間盤突出、感染或新生物所致的椎管內(nèi)占位病變所引起的狹窄，但如果椎間盤突出與其他類型的狹窄同時存在。則也被視為此病變的組成部分。目前學者認為腰椎管狹窄癥分先天性的椎管狹窄癥和來自椎管壁的骨性、軟組織病變的退變性腰椎椎管狹窄兩大類。退變性腰椎椎管狹窄是臨床中最多見和最常見的一種類型。有人統(tǒng)計退變型腰椎管狹窄癥約占所有腰椎管狹窄癥的70％。

癥狀多、體征少。特別在休息后更難查到陽性體征，是腰椎管狹窄癥的特點，腰痛伴間歇性跛行是其典型臨床表現(xiàn)。推拿按摩是治療腰椎管狹窄癥重要的非手術療法之一?，F(xiàn)將推拿按摩治療腰椎管狹窄癥的臨床報道、作用機理及注意事項簡要綜述如下。

1腰椎管狹窄癥能否采用推拿治療

有人認為，對于大部分老年腰椎管狹窄癥患者的治療，應該首選非手術治療，只有保守治療無效時才考慮是否需要手術治療。因為，盡管推拿按摩不能消除椎管的骨與纖維結構增生，但可消除神經(jīng)根、馬尾、硬膜及硬膜外組織的炎癥水腫，從而使狹窄的椎管相對擴大，解除壓迫。減輕癥狀，部分病人甚至可以明顯好轉而長期不發(fā)作，而且治療相對安全，副作用小，病人易于接受。甚至有人通過臨床觀察和摸索認為，無論是先天型、退變型、黃韌帶肥厚型，還是腰間盤突出型所引起的腰椎管狹窄癥，均可采用推拿按摩進行治療，當突出物過大造成椎管狹窄時，則改用針灸治療為主配合按摩治療。

2推拿治療腰椎管狹窄癥的臨床報道

推拿治療腰椎管狹窄癥的臨床報道較多，但多采用以推拿為主并聯(lián)合其它手段的綜合治療方法。例如，陳述列采用中草藥方外敷配合手法治療腰椎體滑脫致腰椎管狹窄癥，收到滿意療效。其推拿手法主要為：患者俯臥位，一助手立于起床頭，雙手扶患者腋下。穩(wěn)定于床頭，一助手立于患者足部床邊，雙手緊握患者踝部，對抗牽引，術者站在患者一旁，先放松腰肌，再用雙手掌根按壓患椎突起棘突，并向下用力震動滑脫之腰椎。黃錦軍翻采用在患者腰、背、臀部施以踩法為主的推拿方法，并配合中藥治療臨床，療效理想。認為踩法可牽拉神經(jīng)根，解除椎管內(nèi)粘連，加大硬膜囊的上下活動度，并緩解后縱韌帶、黃韌帶的炎性水腫。趙文軒報道了獨取承山穴推拿治療為主治療上腰椎椎管狹窄1例，效果十分理想。推拿時獨取承山穴，以拇指指腹重力按壓承山穴；先取患側，后取健側，使其有劇痛、憋脹酸困惑；同時，囑其作腰臂部大幅度搖擺不痛則止。

3推拿治療腰椎管狹窄癥的作用機理

腰椎管狹窄癥臨床癥狀產(chǎn)生的機制主要是狹窄的椎管對神經(jīng)組織產(chǎn)生直接的機械效應和通過損害神經(jīng)組織的血供所產(chǎn)生的間接效應。有試驗發(fā)現(xiàn)。當步行時硬膜外壓力有周期性升高，對神經(jīng)根間歇性加壓引起神經(jīng)血供及營養(yǎng)失衡，可能是間歇性跛行的誘發(fā)因素。據(jù)此，蔡葵認為，保守療法治療退變型腰椎管狹窄癥的關鍵不在于解除神經(jīng)組織所受到的機械壓迫，而是在于改善椎管內(nèi)外各組織的血液循環(huán)，特別是神經(jīng)組織的血液供應，以及加強脊柱的穩(wěn)定性(主要是脊柱的外源性穩(wěn)定結構的功能)。傳統(tǒng)的推拿療法為眾多保守療法中的一種。推拿手法對人體產(chǎn)生“良性效應”，首先是改善作用部位的血液循環(huán)，通過改善脊柱周圍肌群的血液循環(huán)，達到促進椎管內(nèi)血液運行的目的；其次是對末梢神經(jīng)產(chǎn)生良性刺激，通過興奮神經(jīng)細胞，使其代謝增強，從而改善神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的缺血狀態(tài)。

孫龍軍等人也同樣認為，狹窄的椎管對神經(jīng)組織產(chǎn)生直接機械刺激和影響神經(jīng)組織的血供是該病產(chǎn)生癥狀的主要機制，而且神經(jīng)組織缺血對神經(jīng)功能的影響甚于機械壓迫。因此，保守療法治療腰椎椎管狹窄癥的關鍵在于改善椎管內(nèi)外的微循環(huán)(特別是神經(jīng)組織的血供)。柔和的手法可以改善脊柱周圍肌群的血液循環(huán)，達到促進椎管內(nèi)血液運行的目的；其次是通過手法對末梢神經(jīng)的良性刺激，興奮神經(jīng)細胞，使其代謝增強，從而改善神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)的缺血狀態(tài)；而且，推拿手法除對神經(jīng)生理有調整作用外，同時還可影響神經(jīng)的生化功能，促進神經(jīng)功能的恢復。

葛繼榮等人對推拿治療腰椎管狹窄癥的機理進行了歸納性總結，認為：推拿能擴大狹窄腰椎管的硬膜囊矢狀徑，增加椎管的有效空間：使凸入椎管內(nèi)的肥厚黃韌帶拉長變薄，減輕它對硬膜囊和神經(jīng)根的壓迫；增大椎間盤后緣高度，使后部纖維環(huán)主要表現(xiàn)為張應力；使后縱韌帶的張力增加，松解神經(jīng)根與周圍組織的粘連，腰椎活動度加大：加強腰部血液循環(huán)、緩解疼痛和改善肌肉痙攣。

不同的推拿手法對腰椎管狹窄癥的治療作用不一樣。在腰椎及其兩側使用柔和而深透的推拿手法，可加強局部血液循環(huán)，并間接作用于黃韌帶等組織，使因外傷性炎癥而引起的黃韌帶充血、水腫、肥厚等病變逐步改善，從而使癥狀逐步減輕。對松解椎管和神經(jīng)根管內(nèi)各組織間的粘連也有一定的作用。采有腰椎斜扳手法治療腰椎管狹窄癥，能使腰椎相應后關節(jié)得到充分調整，使受壓迫和粘連的神經(jīng)根得到松解，從而產(chǎn)生臨床療效。采用抗牽引下手法按壓突起患椎的棘突并用力向下用力震蕩治療腰椎管狹窄癥，可比較容易地恢復患病椎體原有軸線位置，擴大該處椎管容積，并使突出的腰椎間盤回納。解除對椎管內(nèi)馬尾神經(jīng)、血管、脊神經(jīng)根的壓迫。

總之，推拿可通過綜合作用，減輕馬尾神經(jīng)及神經(jīng)根的壓迫程度，改善局部受壓血管叢的血液循環(huán)，消除局部神經(jīng)根的炎癥及水腫。按摩治療使痙攣的軟組織松弛，滑脫的椎體及椎間關節(jié)復位，膨出的椎間盤回縮，改善椎管內(nèi)外血循環(huán)，促進靜脈回流，抑制炎性反應，消除水腫，松解粘連，從而達到解除病痛之目的。

4推拿治療腰椎管狹窄癥的適應癥及注意事項

關于推拿治療腰椎管狹窄癥的適應癥。臨床中應用推拿治療腰椎管狹窄癥，蔡葵的觀點具有一定的代表性：對于初次發(fā)病、年齡在55歲以下、病程較短，以及腰腿痛、間歇性跛行等癥狀明顯。但x線和CT檢查提示為非骨性狹窄的患者的推拿治療療效相對較好；對于椎體后緣骨質增生嚴重，合并較明顯的腰椎間盤突出或腰椎滑脫，有下肢肌無力及排便困難的患者，以及反復發(fā)病的患者，推拿治療療效較差甚至無效；因此對于反復發(fā)作影響工作和正常生活，括約肌功能障礙者，神經(jīng)根傳導功能嚴重缺失的退變型腰椎管狹窄癥患者，應禁用推拿療法治療，而以選擇手術方法治療為宜。

在推拿治療腰椎管狹窄癥的手法操作過程中，有人認為忌用腰部后伸、斜扳、擠壓等不恰當?shù)氖址ê瓦^于猛烈的被動運動手法，臨床中值得借鑒。有人強調推拿治療腰椎管狹窄癥時，應該禁止使用重推拿手法，因為手法過重可以刺激軟組織而發(fā)生水腫造成神經(jīng)根粘連、纖維組織增生和黃韌帶肥厚。甚至造成馬尾神經(jīng)損傷，從而加重患者病情。

盡管推拿按摩是治療腰椎管狹窄癥重要的非手術療法之一，但應當注意，目前非手術治療的方法較多，除了推拿按摩以外，還主要包括有休息、中藥內(nèi)服外用、針灸、消炎止痛藥物、理療、骨盆牽引、腰背肌鍛煉，以及應用支具和硬膜外激素封閉等等。單一療法有其優(yōu)勢和不足，目前仍應以以中西醫(yī)結合綜合治療效果為佳。因此，在推拿按摩治療腰椎管狹窄癥的臨床實踐中，不妨配合其它非手術療法。以便提高臨床療效。