林　雷　張　華

1、概述

退行性膝關(guān)節(jié)炎簡(jiǎn)稱ＤＯＡ，本病的病理變化不僅僅是膝關(guān)節(jié)骨骼的退行性改變，而且還包括了關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜、半月板、交叉韌帶以及關(guān)節(jié)周圍的肌肉、肌腱等組織的退變，因而是一種以骨關(guān)節(jié)病變?yōu)橹鞯木C合性疾病。

2、臨床表現(xiàn)與診斷

膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)疼痛加重，其特點(diǎn)是初起疼痛為陣發(fā)性，后為持續(xù)性，勞累及夜間更甚，上下樓梯疼痛明顯。膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，甚則跛行。嚴(yán)重時(shí)患者可出現(xiàn)交鎖現(xiàn)象或膝關(guān)節(jié)積液。

檢查時(shí)有以下典型體征：膝關(guān)節(jié)腫脹，體檢有髕骨軟骨面和脛骨內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙壓痛，髕骨關(guān)節(jié)磨擦疼痛等綜合征。從Ｘ線片可見骨關(guān)節(jié)邊緣增生，關(guān)節(jié)間隙變窄，韌帶鈣化，脛骨髁間棘變尖，有時(shí)可見骨質(zhì)疏松。

3、治療方法

3．1 中醫(yī)療法

中醫(yī)內(nèi)治法。本病屬于中醫(yī)的“骨痹”“膝痛”等范疇。本病大多起病緩慢，病情反復(fù)纏綿日久，根據(jù)中醫(yī)“久病入絡(luò)”的理論，故多數(shù)患者兼有瘀阻，因而立法方藥方面內(nèi)服以補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)為原則，篩選杜仲、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，熟地滋陰補(bǔ)腎，骨碎補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨的同時(shí)尚有活血之功，結(jié)合血竭活血通絡(luò)制成補(bǔ)腎活血膠囊服用。外用藥方面以祛風(fēng)勝濕、活血除痹為原則，選用生川烏、生草烏、羌活、細(xì)辛、威靈仙以祛風(fēng)勝濕、除痹止痛，透骨草祛風(fēng)勝濕尚有活血之功，大黃、川芎活血通絡(luò)，桂枝、兩面針溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，加乙醇制成“祛風(fēng)除痹酊”。

中醫(yī)外治法。外用藥方面以祛風(fēng)勝濕、活血除痹為原則，選用生川烏、生草烏、羌活、細(xì)辛、威靈仙以祛風(fēng)勝濕、除痹止痛，透骨草祛風(fēng)勝濕尚有活血之功，大黃、川芎活血通絡(luò)，桂枝、兩面針溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛，加乙醇制成“祛風(fēng)除痹酊”。另外中草藥熏洗是治療膝痛的常用方法，具有祛風(fēng)通絡(luò)，溫經(jīng)散寒，利水消腫，活血止痛等功效。常用藥物有：伸筋草、透骨草、海桶皮、五加皮、木瓜、防己、紅花、川芎、川烏、草烏等。

針灸推拿外治法。針灸推拿可改善關(guān)節(jié)功能，消除疼痛，作用明顯，對(duì)早期ＤＯＡ療效頗佳。利用醫(yī)者手法的外力作用，對(duì)患膝進(jìn)行各種被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，和穴位刺激，濡潤關(guān)節(jié)，松解關(guān)節(jié)周圍粘連的軟組織，通經(jīng)活絡(luò)，促進(jìn)靜脈和淋巴回流，有利于ＤＯＡ無菌性炎癥的吸收，亦能降低骨內(nèi)壓。

小針刀治療。找準(zhǔn)壓痛點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，要?jiǎng)屿o結(jié)合，反復(fù)比較，找準(zhǔn)關(guān)鍵痛點(diǎn)，對(duì)照Ｘ線片，用小針刀松解軟組織和鏟磨削平骨刺，每周一次，三次一療程。

3．2 西醫(yī)療法

透明質(zhì)酸鈉注射治療。近年來，提出的粘彈性補(bǔ)充療法使得骨關(guān)節(jié)炎的研究領(lǐng)域得以拓展，我們通過對(duì)膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉來治療膝骨關(guān)節(jié)炎，已被證明具有確切的療效。其作用機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：①提高關(guān)節(jié)滑液中透明質(zhì)酸含量，在軟骨和滑膜表面黏附形成屏障，控制進(jìn)出軟骨基質(zhì)的物質(zhì)，防止黏多糖丟失阻止基質(zhì)酶類對(duì)軟骨的降解作用；②恢復(fù)滑膜的屏障功能，阻止白細(xì)胞及酶的侵入；③促進(jìn)纖維細(xì)胞增生，有利于關(guān)節(jié)軟骨表面纖維層的修復(fù)；④抑制肉芽組織形成及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)退行性改變；⑤改善關(guān)節(jié)滑液的生物學(xué)性能，增加潤滑作用，減少摩擦；⑥與已釋放于滑液中的糖蛋白結(jié)合，阻止其參與炎癥過程，進(jìn)入軟骨基質(zhì)與糖蛋白形成聚合體，有利于軟骨損傷的修復(fù)；⑦抑制白細(xì)胞移動(dòng)和趨化作用，降低滑膜的通透性，減少關(guān)節(jié)內(nèi)滲液；⑧促使滑液細(xì)胞產(chǎn)生高分子透明質(zhì)酸，同時(shí)促使硫酸角質(zhì)素和糖蛋白合成增多；⑨覆蓋和保護(hù)痛覺感受器，同時(shí)與某些疼痛介質(zhì)結(jié)合，緩解疼痛。

關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。鏡下對(duì)退變的關(guān)節(jié)軟骨、半月板、滑膜等進(jìn)行清理、修復(fù)，取出關(guān)節(jié)內(nèi)游離體等。手術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，術(shù)后數(shù)日即可下地活動(dòng)。適用于關(guān)節(jié)畸形不重、以輕中度退變?yōu)橹鞯耐诵行韵リP(guān)節(jié)炎。

人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)。晚期膝關(guān)節(jié)軟骨病變嚴(yán)重，疼痛劇烈，口服止痛藥無效者，就需要行膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)。膝關(guān)節(jié)置換是目前國內(nèi)外詒療晚期骨性關(guān)節(jié)炎行之有效的方法之一，其實(shí)質(zhì)就是將病變的膝關(guān)節(jié)表面的軟骨及病變骨切除，換用人工的生物材料覆于膝關(guān)節(jié)表面，從而避免了活動(dòng)時(shí)膝關(guān)節(jié)各骨之間直接產(chǎn)生摩擦，因而不會(huì)引起疼痛，達(dá)到止痛、增加膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、矯正畸形的目的，且大大改善了膝關(guān)節(jié)的功能，提高病人的生活質(zhì)量。

3．3 其他療法

理療。理療是治療退行性膝關(guān)節(jié)炎引起疼痛的重要手段，具有改善血液循環(huán)、抗炎、消腫、止痛、保持和增強(qiáng)關(guān)節(jié)功能的作用。退行性膝關(guān)節(jié)炎引起的急性膝痛多用冷敷、紫外線照射、中西藥離子導(dǎo)入、超聲霧化透入治療等。 退行性膝關(guān)節(jié)炎引起的亞急性膝痛以濕熱敷、溫水浴、蠟療等方法為宜。退行性膝關(guān)節(jié)炎引起的慢性膝痛常用超短波、微波輻射，溫水浴、礦泉浴、旋渦浴、泥敷等療法。

運(yùn)動(dòng)療法。運(yùn)動(dòng)療法系依據(jù)生物力學(xué)原理提出的一種新的體育療法。肌肉的強(qiáng)健不僅與關(guān)節(jié)活動(dòng)有關(guān)，而且與關(guān)節(jié)承受力有著密切關(guān)系?；畹娜梭w附著骨組織的肌肉是動(dòng)態(tài)平衡的重要因素，當(dāng)力作用于骨關(guān)節(jié)的時(shí)候，肌肉收縮所產(chǎn)生的壓應(yīng)力能部分或全部抵消作用于骨關(guān)節(jié)的張應(yīng)力由此減輕對(duì)骨關(guān)節(jié)應(yīng)力。

鍛煉方法：患者仰臥床上，雙下肢屈髖屈膝，左右膝關(guān)節(jié)向上作伸屈活動(dòng)，輪流交換。屈曲時(shí)足跟盡量靠近臀部，伸直時(shí)膝盡量用力伸直。要點(diǎn)是屈曲時(shí)足不要放在床上，左膝伸時(shí)右足應(yīng)懸空靠臀部。伸直足心向上大腿用力，不要向前蹬。每日1－2次，每次治療不以時(shí)間為準(zhǔn)，而以雙膝伸屈次數(shù)為準(zhǔn)?；颊吒鶕?jù)自己情況掌握，總的原則是從少到多，保證質(zhì)量。同時(shí)每次治療時(shí)雙膝伸屈次數(shù)逐日增加。1－3月內(nèi)可見效。