摘要：在人口老齡化社會(huì)，老齡者看護(hù)問(wèn)題已成為需要全社會(huì)關(guān)注和解決的重大課題。從我國(guó)實(shí)踐看，居家養(yǎng)老是解決多數(shù)老齡者養(yǎng)老看護(hù)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇。這種方式在取得一定成效的同時(shí)也存在一些弊端。借鑒西方發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，我們有必要建立看護(hù)保險(xiǎn)制度以保障和完善居家養(yǎng)老。在這種制度之下，居家養(yǎng)老方式的運(yùn)營(yíng)不僅需要政府作用的有效發(fā)揮，還需要非政府組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)等的廣泛參與，以有效地整合資源，豐富居家服務(wù)內(nèi)容。
　　關(guān)鍵詞：居家養(yǎng)老；現(xiàn)實(shí)選擇；問(wèn)題；完善；看護(hù)保險(xiǎn)制度
　　
　　一、居家養(yǎng)老是應(yīng)對(duì)我國(guó)老齡者養(yǎng)老看護(hù)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇
　　
　　隨著人口老齡化的不斷深化以及家庭養(yǎng)老看護(hù)功能的日益弱化，老齡者的看護(hù)問(wèn)題已成為需要全社會(huì)關(guān)注和解決的重大課題（從一般意義上講，養(yǎng)老問(wèn)題包括三大層面，經(jīng)濟(jì)贍養(yǎng)、生活照料與精神慰藉。這三個(gè)方面在一定程度上存在互補(bǔ)和交叉。本文著重討論老齡者的看護(hù)問(wèn)題，即生活照料問(wèn)題）。隨著老齡者特別是高齡老齡者對(duì)社會(huì)福利和社區(qū)照料服務(wù)的需求不斷增加，需要找到一種家庭養(yǎng)老與社會(huì)化養(yǎng)老服務(wù)共存的新模式。一般而言，對(duì)于老齡者長(zhǎng)期照料的看護(hù)服務(wù)以居家服務(wù)和機(jī)構(gòu)服務(wù)為主要形式，然而，在實(shí)際運(yùn)行中這兩種方式都存在一些問(wèn)題和不足。因此，需要結(jié)合我國(guó)上千年的家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)，大力發(fā)展社區(qū)服務(wù)，使社區(qū)、社會(huì)的力量進(jìn)入家庭，向家庭提供最直接的幫助，使老齡者能夠在家里得到全方位的照顧。目前，居家養(yǎng)老被學(xué)術(shù)界或政策方一致認(rèn)同為解決多數(shù)老齡者養(yǎng)老看護(hù)問(wèn)題的現(xiàn)實(shí)選擇。
　　居家養(yǎng)老是以家庭為核心，以社區(qū)為依托，以老齡者日間照料、生活護(hù)理、家政服務(wù)及精神慰藉為主要內(nèi)容，以上門(mén)服務(wù)和社區(qū)日托為主要形式，并引入養(yǎng)老機(jī)構(gòu)專業(yè)化服務(wù)方式的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。它既不同于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，又是對(duì)傳統(tǒng)家庭養(yǎng)老模式的補(bǔ)充與更新，是一種把機(jī)構(gòu)養(yǎng)老與家庭養(yǎng)老結(jié)合起來(lái)的模式；它既不超越我國(guó)社會(huì)生產(chǎn)力發(fā)展的現(xiàn)實(shí)水平，又比較符合我國(guó)老齡者的心理特點(diǎn)。在這種社區(qū)—家庭模式中，家庭成為一個(gè)開(kāi)放的養(yǎng)老載體，老齡者不離開(kāi)自己熟悉的居住環(huán)境，不僅能享受到養(yǎng)老院式的照料服務(wù)，而且能得到來(lái)自子女的情感慰藉。其基本含義，可以從兩個(gè)方面來(lái)理解：一是從養(yǎng)老的方式看，是居家養(yǎng)老，它有別于機(jī)構(gòu)養(yǎng)老，即老齡者在自己的家里養(yǎng)老，而不是在福利院、老年公寓等養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老；二是從養(yǎng)老資源提供的主體看，居家養(yǎng)老除了有家庭照料外，還有來(lái)自社會(huì)的幫助，尤其是來(lái)自社區(qū)的照顧。具體做法，如在城市社區(qū)建立居家養(yǎng)老服務(wù)中心，為老齡者提供居家養(yǎng)老工作的相關(guān)政策、服務(wù)等咨詢，受理居家養(yǎng)老服務(wù)補(bǔ)貼申請(qǐng)，承擔(dān)服務(wù)需求評(píng)估、服務(wù)補(bǔ)貼初審、服務(wù)人員招聘、發(fā)放服務(wù)券、安排助老員上門(mén)服務(wù)等，根據(jù)服務(wù)需求的變化，逐漸擺脫以家政助潔服務(wù)為主的單一服務(wù)格局，向助急、送餐、理發(fā)、陪聊、陪護(hù)等多方面延展。
　　
　　二、居家養(yǎng)老在實(shí)踐中面臨的問(wèn)題
　　
　　目前，我國(guó)一些發(fā)達(dá)地區(qū)的城鎮(zhèn)社區(qū)普遍開(kāi)展了居家養(yǎng)老服務(wù)，同時(shí)農(nóng)村地區(qū)也在積極地推廣，居家養(yǎng)老在我國(guó)整個(gè)養(yǎng)老服務(wù)體系中的基礎(chǔ)地位和作用日益凸顯。但從總體上看，目前還處于起步階段，在實(shí)踐中面臨許多問(wèn)題。
　　(1)政府投入機(jī)制亟待完善。政府投入資金不足、支持力度不夠，與老齡者看護(hù)需求存在一定差距。投資主體比較單一，社區(qū)老年福利設(shè)施由國(guó)家、集體包辦，民政部門(mén)直辦直管的做法還沒(méi)有根本改變，開(kāi)辟國(guó)家、集體、社會(huì)組織和個(gè)人等籌資渠道，以多種所有制形式發(fā)展社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)業(yè)還很不夠。
　　(2)現(xiàn)行運(yùn)作機(jī)制不能適應(yīng)社會(huì)化發(fā)展的方向，政府投入效益不高，公平性較為欠缺，服務(wù)對(duì)象具有很大的局限性。社會(huì)發(fā)展、社會(huì)分層使不同社會(huì)階層老齡者的需求和能力呈現(xiàn)出多樣化的特征，由此可能造成這樣一種狀況：能夠享受服務(wù)的可能是最高或最低階層，占比例最多的中間人群卻得不到很好的照料。也就是說(shuō)，一種覆蓋整個(gè)社會(huì)所有老齡者的養(yǎng)老服務(wù)體系尚未完善起來(lái)。
　　(3)目前居家養(yǎng)老在我國(guó)部分地區(qū)有一些較為成功的實(shí)踐，但就全國(guó)范圍而言，仍表現(xiàn)為零散的或區(qū)域性的行為，還沒(méi)有真正建立起一套完善的社區(qū)服務(wù)機(jī)制。近年來(lái)，我國(guó)社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)雖有了較快的發(fā)展，但與社會(huì)需求仍相差甚遠(yuǎn)，問(wèn)題較為突出，具體而言：功能單一；規(guī)模過(guò)小，輻射能力弱，影響力低；服務(wù)被動(dòng)，缺乏服務(wù)活動(dòng)的主動(dòng)策劃、組織與評(píng)估；沒(méi)有形成產(chǎn)業(yè)化格局，實(shí)體發(fā)展不夠快、不夠廣，缺乏品牌性開(kāi)發(fā)建設(shè)項(xiàng)目；政策不夠配套、責(zé)任主體不夠明確。
　　(4)社會(huì)力量參與的積極性和可能性空間受到限制。社會(huì)整體慈善意識(shí)薄弱，服務(wù)組織無(wú)論在類型上還是內(nèi)容上都存在一定的局限性，為老服務(wù)中介組織發(fā)展滯后，民間為老齡者服務(wù)團(tuán)體受種種因素制約，難有較快發(fā)展。
　　(5)財(cái)政、技術(shù)、人員等各個(gè)方面的專業(yè)護(hù)理資源欠缺。其中，人力資源儲(chǔ)備與供給不足，服務(wù)人員的專業(yè)水平界定、從業(yè)資格認(rèn)定、社會(huì)價(jià)值認(rèn)同等問(wèn)題突出。從事居家養(yǎng)老的社區(qū)工作者不僅要懂老年學(xué)，還需具備心理學(xué)、醫(yī)學(xué)、保健學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)、運(yùn)動(dòng)學(xué)等各方面知識(shí)，同時(shí)要求一定的職業(yè)道德水準(zhǔn)。而現(xiàn)在居家養(yǎng)老服務(wù)的提供者主要有兩類：一類是有收入的服務(wù)人員，另一類是沒(méi)有收入的志愿服務(wù)人員。由于資金缺乏，目前從事服務(wù)的大都是后者，長(zhǎng)此以往很難維持人力資源的穩(wěn)定性。而且，現(xiàn)有服務(wù)人員的專業(yè)化程度不高，絕大部分人員沒(méi)有經(jīng)過(guò)系統(tǒng)的專業(yè)培訓(xùn)，沒(méi)有養(yǎng)老服務(wù)護(hù)理員的專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格。
　　
　　三、完善居家養(yǎng)老的對(duì)策
　　
　　1.看護(hù)保險(xiǎn)制度的建立
　　(1)我國(guó)建立看護(hù)保險(xiǎn)制度的必要性。目前，人口老齡化是世界各國(guó)所面臨的共同難題，而居家養(yǎng)老被認(rèn)為是解決老齡者養(yǎng)老看護(hù)問(wèn)題的必然選擇。為了保障和完善居家養(yǎng)老，美法德日等發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了看護(hù)保險(xiǎn)制度。結(jié)合我國(guó)現(xiàn)階段實(shí)施居家養(yǎng)老面臨的問(wèn)題，可以借鑒相關(guān)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)建立類似的看護(hù)保險(xiǎn)制度，原因在于：其一，為了給老齡者提供優(yōu)質(zhì)足量的居家服務(wù)，籌資方面可以實(shí)現(xiàn)資金來(lái)源的多元化，既有政府補(bǔ)貼和支持，又有社會(huì)資本的投入，在社會(huì)保險(xiǎn)的方式下作為被保險(xiǎn)者的個(gè)人積累能更好地實(shí)現(xiàn)資金的穩(wěn)定性；其二，加入看護(hù)保險(xiǎn)制度的老齡者無(wú)論誰(shuí)面臨看護(hù)風(fēng)險(xiǎn)時(shí)都能無(wú)差別地平等地依據(jù)保險(xiǎn)制度享受到保險(xiǎn)給付，并且應(yīng)對(duì)多樣化的需求，制度靈活地設(shè)計(jì)多種服務(wù)方案；其三，制度設(shè)計(jì)以地方政府為保險(xiǎn)者，地方擁有充分的自主性和積極性，更為關(guān)鍵的是各地區(qū)能依據(jù)本地區(qū)的實(shí)際情況設(shè)計(jì)保險(xiǎn)給付的形式和內(nèi)容，為老年人提供有針對(duì)性的養(yǎng)老服務(wù)；其四，可以打破目前居家養(yǎng)老領(lǐng)域政府壟斷、低效率的局面，引入競(jìng)爭(zhēng)，為民間非營(yíng)利性組織及營(yíng)利性機(jī)構(gòu)的參與提供渠道及制度性的保障，同時(shí)實(shí)現(xiàn)居家護(hù)理的專業(yè)化和高水平化。
　　(2)建立看護(hù)保險(xiǎn)制度應(yīng)重點(diǎn)注意的幾個(gè)問(wèn)題。由于與美法德日等國(guó)在經(jīng)濟(jì)、政治、文化等方面的差異，我國(guó)應(yīng)建立一套適合我國(guó)國(guó)情的看護(hù)保險(xiǎn)制度，其中尤其注意以下幾個(gè)問(wèn)題：
　?、俑鶕?jù)實(shí)施主體的不同，看護(hù)保險(xiǎn)制度可以分為社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)兩大類型，前者由政府強(qiáng)制實(shí)施，以德國(guó)和日本為典型代表；后者由商業(yè)保險(xiǎn)公司自愿開(kāi)辦，以美國(guó)和法國(guó)為典型代表。在看護(hù)保險(xiǎn)模式的選擇上，政治生態(tài)對(duì)政策的影響主要表現(xiàn)在兩個(gè)方面：一是政策過(guò)程中主導(dǎo)力量的表現(xiàn)；二是政策方案中運(yùn)營(yíng)主體的確定?？梢灶A(yù)見(jiàn)的是，在中國(guó)的政治生態(tài)中，執(zhí)政黨仍將在意識(shí)形態(tài)上居于絕對(duì)領(lǐng)導(dǎo)地位，而政府則繼續(xù)在政策法案上發(fā)揮主要作用。這意味著，在中國(guó)看護(hù)體系的出臺(tái)時(shí)機(jī)以及政策設(shè)計(jì)的價(jià)值取向上，執(zhí)政黨將發(fā)揮決定性作用，而在具體內(nèi)容設(shè)計(jì)上，官僚機(jī)構(gòu)將發(fā)揮主要作用。換言之，看護(hù)保險(xiǎn)制度的設(shè)計(jì)，我國(guó)仍屬于“政府主導(dǎo)型”，宜建立社會(huì)保險(xiǎn)型的制度體系，依靠一定的國(guó)家強(qiáng)制力為保障，在條件成熟的基礎(chǔ)上再來(lái)探討商業(yè)型保險(xiǎn)以作為補(bǔ)充。
　　
　?、诳醋o(hù)保險(xiǎn)制度的財(cái)源構(gòu)成。鑒于中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的現(xiàn)狀及前景、地區(qū)間發(fā)展的不平衡性、社會(huì)貧富的分化程度，以及社會(huì)文化傳統(tǒng)的影響，中國(guó)在建構(gòu)看護(hù)保障模式時(shí)，在財(cái)源方式的選擇上，看護(hù)給付費(fèi)50%宜由公費(fèi)負(fù)擔(dān)（中央與地方政府各承擔(dān)25%），其中中央負(fù)擔(dān)的25%中可有5%作為調(diào)整金來(lái)支付，余下的50%由保險(xiǎn)費(fèi)來(lái)負(fù)擔(dān)。財(cái)政承擔(dān)部分主要用于對(duì)低收入者的援助和地區(qū)間平衡，個(gè)人承擔(dān)部分主要是為了強(qiáng)化服務(wù)利用者的責(zé)任意識(shí)、增強(qiáng)消費(fèi)理性。同時(shí)，我國(guó)地區(qū)差異比較大，保險(xiǎn)者宜選擇地方政府。
　?、劭醋o(hù)保險(xiǎn)制度下老齡者要得到相應(yīng)的看護(hù)服務(wù)，需要經(jīng)過(guò)嚴(yán)格而具體的審查和認(rèn)定，看護(hù)保險(xiǎn)對(duì)老齡者的具體服務(wù)內(nèi)容、時(shí)間以及費(fèi)用的限額都做出了詳盡的規(guī)定。老齡者從申請(qǐng)到實(shí)際得到看護(hù)服務(wù)，要通過(guò)規(guī)范的程序。這樣，從制度層面上規(guī)范服務(wù)內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)，既可以節(jié)約成本，又能帶動(dòng)效率的提高。
　?、鼙ｋU(xiǎn)給付以實(shí)物給付為基礎(chǔ)。使用者出現(xiàn)保險(xiǎn)事故時(shí)，從保險(xiǎn)者方得到的是實(shí)際服務(wù)，而不是現(xiàn)金，同時(shí)包括居家和機(jī)構(gòu)服務(wù)等選擇。為了使老齡者（看護(hù)保險(xiǎn)加入者）盡可能地居家照護(hù)，看護(hù)保險(xiǎn)制度為需要各種看護(hù)服務(wù)的老齡者提供綜合性的福利、保健以及醫(yī)療服務(wù)。如果老齡者難以實(shí)現(xiàn)居家照護(hù)，則根據(jù)老齡者本人的意愿入住老年福利機(jī)構(gòu)或老年保健機(jī)構(gòu)，接受各種護(hù)理服務(wù)。
　?、莨膊块T(mén)以補(bǔ)貼或政策支持等方式，鼓勵(lì)和促進(jìn)多樣化的經(jīng)營(yíng)主體參與到服務(wù)供給中來(lái)，并放松行業(yè)壁壘，促進(jìn)有效競(jìng)爭(zhēng)。服務(wù)模式的多元化，非贏利性組織、民營(yíng)企業(yè)的參與不僅能減輕政府的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也能促成新的經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)點(diǎn)。
　　2.看護(hù)保險(xiǎn)制度之下保證居家養(yǎng)老有效運(yùn)行的配套工作
　　(1)政府作用的有效發(fā)揮。首先，政府作為國(guó)家行為的主要載體，為妥善解決老齡者的看護(hù)照料問(wèn)題提供制度保證，這種制度的設(shè)計(jì)需要將社會(huì)財(cái)富再分配制度和老齡對(duì)策有機(jī)地統(tǒng)一起來(lái)?？醋o(hù)保險(xiǎn)體系的運(yùn)行關(guān)涉政府的醫(yī)療、福利和保險(xiǎn)三種職能，在構(gòu)建新的保險(xiǎn)制度的過(guò)程中需要協(xié)調(diào)解決好制度間的問(wèn)題與矛盾。同時(shí)，需要處理好中央政府與地方各級(jí)政府之間的投入關(guān)系，發(fā)揮政府、社會(huì)、社區(qū)的三方功能。居家養(yǎng)老服務(wù)的提供，有必要將老齡者的醫(yī)療、日常護(hù)理、保健、福利等方面有機(jī)地銜接起來(lái)，避免不同制度下服務(wù)提供的偏差和矛盾。其次，政府職能的轉(zhuǎn)變。引入市場(chǎng)機(jī)制的社會(huì)化看護(hù)體系，公共部門(mén)不再是以行政手段、命令的方式來(lái)應(yīng)對(duì)老齡者的看護(hù)需求，而是依據(jù)保險(xiǎn)制度為被保險(xiǎn)者提供相應(yīng)的保險(xiǎn)給付，提供相應(yīng)的服務(wù)內(nèi)容。最后，民間企業(yè)的參與在豐富和充實(shí)服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，公共部門(mén)又充當(dāng)著監(jiān)督市場(chǎng)、規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)的主體。換言之，政府在其中承擔(dān)著雙重角色，它既是保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的壟斷經(jīng)營(yíng)者，同時(shí)又是看護(hù)服務(wù)市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)維護(hù)者。當(dāng)出現(xiàn)市場(chǎng)失靈時(shí)，公共部門(mén)可以采取積極的措施，確保服務(wù)的質(zhì)量。老齡者看護(hù)照料服務(wù)的過(guò)失有可能危及被照顧者的生命，因此，對(duì)從業(yè)者要通過(guò)培訓(xùn)、資格認(rèn)證等方式，確保其所提供服務(wù)的質(zhì)量，提高從業(yè)者的道德素質(zhì)，并注重與醫(yī)療機(jī)關(guān)的合作。尤其在居家服務(wù)方面，在不同的地域條件下(諸如在交通不便利的地區(qū)，服務(wù)提供的成本高)，給予適當(dāng)?shù)墓苍?，通過(guò)收入再分配等形式給予支持。此外，還包括對(duì)判斷或意思表達(dá)能力差的消費(fèi)者權(quán)益進(jìn)行保護(hù)及解決服務(wù)中的糾紛等問(wèn)題。
　　(2)鼓勵(lì)非政府組織、民營(yíng)機(jī)構(gòu)等的參與。正如美國(guó)學(xué)者詹姆斯?布坎南所言，“沒(méi)有任何邏輯理由證明公共服務(wù)必須由政府官僚機(jī)構(gòu)來(lái)提供，私人企業(yè)、非贏利性組織、半獨(dú)立的公共企業(yè)也可以提供公共服務(wù)?！彪m然，政府是傳統(tǒng)的社會(huì)保障、社會(huì)福利的主要行為主體，但是，在老齡化社會(huì)中，所需的醫(yī)療、福利服務(wù)如果全部由政府來(lái)提供，則政府的規(guī)模就可能膨脹。加之人們的價(jià)值觀越來(lái)越趨于多樣化，政府提供的單一化服務(wù)已不能滿足公眾的需求。隨著放松管制、民營(yíng)化、地方分權(quán)等政府部門(mén)的再造，非贏利性組織的重要性越來(lái)越凸顯。作為服務(wù)的供給主體，民間企業(yè)、NPO法人等共同參與、適當(dāng)分擔(dān)，通過(guò)多樣化服務(wù)機(jī)構(gòu)間的良性競(jìng)爭(zhēng)，提高居家養(yǎng)老服務(wù)質(zhì)量，并發(fā)揮各主體的相對(duì)優(yōu)勢(shì)。
　　(3)有效整合資源，豐富服務(wù)內(nèi)容，提高從業(yè)人員素質(zhì)。首先，居家服務(wù)基礎(chǔ)的夯實(shí)是看護(hù)保險(xiǎn)政策運(yùn)營(yíng)當(dāng)中需要考慮的重點(diǎn)問(wèn)題。一方面，需要有效地整合社區(qū)或共同居住區(qū)域的養(yǎng)老服務(wù)資源，使現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)及各種老年福利服務(wù)等相互銜接；另一方面，可以通過(guò)贖買、租賃等方式，改造居家養(yǎng)老服務(wù)設(shè)施，滿足居家服務(wù)需求。如在社區(qū)建立小規(guī)模、多功能的服務(wù)中心，以提供不間斷的一體化的綜合性服務(wù)；改造或修建適合老齡者居住或照護(hù)的住宅、公寓，如無(wú)障礙化的房屋結(jié)構(gòu)、設(shè)置每個(gè)人的單獨(dú)房間、安裝緊急呼救設(shè)備等。其次，加強(qiáng)老齡者看護(hù)照料服務(wù)的人力資源建設(shè)。一方面要加強(qiáng)人力資源市場(chǎng)的建設(shè)。從事看護(hù)工作的專業(yè)人員，不僅需要進(jìn)行專業(yè)知識(shí)與技能的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)，還要注重實(shí)際的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)；另一方面，配套的資格認(rèn)定制度需要建立和不斷地完善。此外，還應(yīng)切實(shí)保障護(hù)理人員的基本權(quán)益，并逐步提高護(hù)理人員待遇，積極營(yíng)造尊重護(hù)理人員工作、有利于護(hù)理人員發(fā)展的良好社會(huì)環(huán)境。
　　作者單位：首都師范大學(xué)
　　
　　參考文獻(xiàn):
　　陳德君.人口老齡化與養(yǎng)老服務(wù)保障體系[J].人