徐清照

建國(guó)60年來(lái),我國(guó)逐步建立起以農(nóng)村合作醫(yī)療為主要內(nèi)容的農(nóng)村醫(yī)療保障制度,該制度在經(jīng)歷了興起、衰退、重建的曲折過(guò)程后,目前對(duì)廣大農(nóng)村地區(qū)正發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用。

一、農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展歷程

1949年新中國(guó)成立后,為保證重工業(yè)優(yōu)先發(fā)展的工業(yè)化戰(zhàn)略順利實(shí)施,我國(guó)實(shí)行了城鄉(xiāng)有別的福利提供制度。農(nóng)民群眾在集體經(jīng)濟(jì)的支持下,采取了自愿和互助共濟(jì)的形式來(lái)解決農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問(wèn)題,農(nóng)村合作醫(yī)療由此興起。根據(jù)農(nóng)村合作醫(yī)療的實(shí)施情況,其發(fā)展可分為3個(gè)階段。

(一)1955年至20世紀(jì)70年代末,為傳統(tǒng)合作醫(yī)療興起階段

建國(guó)不久,在農(nóng)業(yè)互助合作運(yùn)動(dòng)推動(dòng)下,一些地方出現(xiàn)由群眾自發(fā)集資創(chuàng)辦的具有公益性質(zhì)的保健站和醫(yī)療站;1956年,全國(guó)人大一屆三次會(huì)議通過(guò)的《高級(jí)農(nóng)業(yè)生產(chǎn)合作社示范章程》規(guī)定,合作社對(duì)于因公負(fù)傷或因公致病的社員負(fù)責(zé)醫(yī)療,并且酌量給以勞動(dòng)日作為補(bǔ)助,首次賦予集體介入農(nóng)村社會(huì)成員疾病醫(yī)療的責(zé)任。1960年中共中央轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部《關(guān)于人民公社衛(wèi)生工作幾個(gè)問(wèn)題的意見(jiàn)》的報(bào)告及其附件。從此,合作醫(yī)療成為政府在農(nóng)村實(shí)施的醫(yī)療衛(wèi)生制度。

在“文革”期間合作醫(yī)療得以全面推行。1968年毛澤東親自批發(fā)了湖北省長(zhǎng)陽(yáng)縣樂(lè)園公社辦合作醫(yī)療的經(jīng)驗(yàn),并發(fā)表了“合作醫(yī)療好”的指示。此后,農(nóng)村絕大多數(shù)地區(qū)的縣、公社和生產(chǎn)大隊(duì)建立了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu),逐步形成了較為完善的三級(jí)預(yù)防保健網(wǎng)。到1976年,全國(guó)農(nóng)村約90%的行政村實(shí)行了合作醫(yī)療保健制度。總之,在此期間,國(guó)家雖然沒(méi)有把城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度延伸到農(nóng)村,但積極從外部干預(yù)農(nóng)村醫(yī)療制度的建立,對(duì)農(nóng)村合作醫(yī)療采取了“國(guó)家農(nóng)村醫(yī)療制度社區(qū)辦”的形式,使中國(guó)成為世界發(fā)展中國(guó)家解決農(nóng)村醫(yī)療保障較好的國(guó)家之一。

(二)20世紀(jì)80年代到2000年,為傳統(tǒng)合作醫(yī)療衰退階段

20世紀(jì)80年代后,承包制的推行使農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速萎縮,導(dǎo)致維持合作醫(yī)療正常運(yùn)轉(zhuǎn)的基金籌集越來(lái)越困難。同時(shí),由于政府宏觀指導(dǎo)思想上發(fā)生偏差,全國(guó)大多數(shù)社隊(duì)的合作醫(yī)療快速走向解體,到1986年全國(guó)堅(jiān)持合作醫(yī)療的行政村下降到5%左右,至此農(nóng)村合作醫(yī)療的發(fā)展跌入最低谷。

這期間,隨著計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制向市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制的轉(zhuǎn)型,中國(guó)的醫(yī)療體制發(fā)生了巨大變化,幾乎所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都從原來(lái)依賴(lài)政府財(cái)政撥款的公立機(jī)構(gòu),轉(zhuǎn)型為以服務(wù)換取收入的組織,公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也不例外。到1998年,全國(guó)50%以上的村衛(wèi)生室已變成個(gè)體醫(yī)療點(diǎn);形成了個(gè)人承包農(nóng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)(鄉(xiāng)、村衛(wèi)生院)、壟斷農(nóng)村醫(yī)療市場(chǎng)的局面。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益面向市場(chǎng)、政府對(duì)藥品銷(xiāo)售環(huán)節(jié)管理監(jiān)督不力的情況下,農(nóng)民看病難、看病貴的問(wèn)題變得十分突出。

20世紀(jì)90年代,一些地方總結(jié)歷史經(jīng)驗(yàn),結(jié)合農(nóng)村實(shí)際情況,試圖在對(duì)傳統(tǒng)合作醫(yī)療模式做出相應(yīng)變革的基礎(chǔ)上使之復(fù)興。到90年代后期,實(shí)行農(nóng)村合作醫(yī)療的村占到全國(guó)行政村總數(shù)17.7%。但與70年代后期合作醫(yī)療在農(nóng)村90%的覆蓋率比仍有很大差距。

(三)第三階段是2000年到現(xiàn)在,為新型農(nóng)村合作醫(yī)療階段

2000年后政府相繼出臺(tái)許多政策法規(guī),對(duì)重建農(nóng)村合作醫(yī)療體系進(jìn)行規(guī)范。2003年1月,國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部等部門(mén)《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見(jiàn)》,新型農(nóng)村合作醫(yī)療自此興辦。與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的傳統(tǒng)農(nóng)村合作醫(yī)療相比,新型農(nóng)村合作醫(yī)療有著明顯的不同:

一是從傳統(tǒng)合作醫(yī)療制度的“公助”轉(zhuǎn)變?yōu)樾滦秃献麽t(yī)療的“公辦”。傳統(tǒng)合作醫(yī)療只強(qiáng)調(diào)個(gè)人和集體共同籌資,新型農(nóng)村合作醫(yī)療明確了政府責(zé)任,提出“實(shí)行農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助相結(jié)合的籌資機(jī)制”。

二是在管理體制上明確以縣(市)為單位進(jìn)行統(tǒng)籌。這有別于傳統(tǒng)合作醫(yī)療的“村辦村管”、“村辦鄉(xiāng)管”、“鄉(xiāng)村聯(lián)辦”的管理體制。同時(shí),新型合作醫(yī)療還按照統(tǒng)一模式自上而下地建立了協(xié)調(diào)委員會(huì)、縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和監(jiān)督機(jī)構(gòu),在衛(wèi)生行政部門(mén)內(nèi)部設(shè)立專(zhuān)門(mén)的農(nóng)村合作醫(yī)療管理機(jī)構(gòu),從而構(gòu)成了政府全面參與的格局。

三是在政策目標(biāo)上,新型合作醫(yī)療主要以大病統(tǒng)籌為主,而傳統(tǒng)的合作醫(yī)療則主要是以小病治療和預(yù)防為主。

四是在加入方式上,新型合作醫(yī)療強(qiáng)調(diào)要在尊重農(nóng)民自愿加入的基礎(chǔ)上開(kāi)展推廣和試點(diǎn);而傳統(tǒng)合作醫(yī)療在集體經(jīng)濟(jì)所有制基礎(chǔ)上,由集體代扣代繳費(fèi)用,以村為單位按工分年終分紅,有一定強(qiáng)制性。

五是在具體運(yùn)作上,傳統(tǒng)合作醫(yī)療基本上是靠行政或社區(qū)機(jī)制運(yùn)作。新型合作醫(yī)療則積極引入市場(chǎng)力量參與供給過(guò)程。例如,有些地方政府與人壽保險(xiǎn)公司簽訂協(xié)議,由人壽保險(xiǎn)公司負(fù)責(zé)新型合作醫(yī)療的具體報(bào)銷(xiāo)工作,政府只負(fù)責(zé)監(jiān)管。

二、新型農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的現(xiàn)狀與成就

截至2008年底,全國(guó)已有2729個(gè)縣(區(qū)、市)開(kāi)展了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,參合農(nóng)民8.15億人,參合率為91.5%。從參合率上看,新型合作醫(yī)療制度得到了農(nóng)民更廣泛的認(rèn)可。2008年度新農(nóng)合籌資總額達(dá)785.0億元,人均籌資96.3元。從2003年到2008年,全國(guó)累計(jì)有15億人次享受到新農(nóng)合補(bǔ)償,共補(bǔ)償資金1253億元,其中,住院補(bǔ)償1.1億人次,補(bǔ)償資金1014億元,有11.9億人次享受到門(mén)診醫(yī)療補(bǔ)償,對(duì)2億人進(jìn)行了健康體檢。參合農(nóng)民次均住院補(bǔ)償金額從試點(diǎn)初期的690元提高到2008年的1066元,實(shí)際住院補(bǔ)償比從24.7%提高到38%。

在新農(nóng)合制度建設(shè)推動(dòng)下,我國(guó)農(nóng)村各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有了較快發(fā)展。截至2008年底,全國(guó)2003個(gè)縣(縣級(jí)市)共設(shè)有縣級(jí)醫(yī)院8874所、縣級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)1985所、縣級(jí)疾病預(yù)防控制中心2259所、縣級(jí)衛(wèi)生監(jiān)督所1735所,上述四類(lèi)縣級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有衛(wèi)生人員164.2萬(wàn)人;每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位0.96張、每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員1.22人(而2003年末,全國(guó)4.4萬(wàn)個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院,擁有床位67.3萬(wàn)張,每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院床位數(shù)0.76張、人員數(shù)1.19人)。

新農(nóng)合的建立,改善了農(nóng)村醫(yī)療服務(wù),提高了衛(wèi)生資源利用效率。2002年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次7.1億次,入院人數(shù)1625萬(wàn)人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生人均日擔(dān)負(fù)診療人次6.8次(高于縣醫(yī)院),醫(yī)生人均日擔(dān)負(fù)住院床日為0.48日,病床使用率34.7%。2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次8.3億人次,入院人數(shù)3313萬(wàn)人。醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療8.2人次,醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)住院1.1日,病床使用率提高到55.8%。

三、建國(guó)60年來(lái)中國(guó)農(nóng)村合作醫(yī)療發(fā)展的經(jīng)驗(yàn)

(一)要充分發(fā)揮政府在合作醫(yī)療發(fā)展中的主導(dǎo)作用

政府的支持是社會(huì)保障制度能夠正常運(yùn)行的基本條件。政府在建立農(nóng)村合作中的主導(dǎo)作用主要表現(xiàn)在:政治動(dòng)員(支持)、政策引導(dǎo)、經(jīng)濟(jì)(財(cái)政)補(bǔ)貼、組織管理、制度調(diào)整,其中政治動(dòng)員、財(cái)務(wù)補(bǔ)貼、組織管理是最根本的。中國(guó)傳統(tǒng)合作醫(yī)療在運(yùn)行過(guò)程中,集體經(jīng)濟(jì)組織在一定程度上承擔(dān)了國(guó)家對(duì)合作醫(yī)療的政治動(dòng)員和財(cái)務(wù)補(bǔ)貼的角色,社隊(duì)合一的管理體制承擔(dān)了組織管理的職責(zé)。

在新型農(nóng)村合作醫(yī)療建立過(guò)程中,政府直接承擔(dān)了新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的部分籌資責(zé)任,參保農(nóng)民可以看得到實(shí)實(shí)在在的利益,對(duì)農(nóng)民產(chǎn)生了很大吸引力。在組織管理方面,政府財(cái)政不僅直接承擔(dān)管理成本,而且對(duì)基金使用與監(jiān)管、農(nóng)民報(bào)銷(xiāo)補(bǔ)償、服務(wù)機(jī)構(gòu)結(jié)算、基本用藥等方面進(jìn)行嚴(yán)格管理,充分體現(xiàn)了政府的主導(dǎo)作用,也成為新型農(nóng)村合作醫(yī)療試點(diǎn)快速推開(kāi)的直接原因。

(二)要堅(jiān)持制度基本統(tǒng)一和分類(lèi)指導(dǎo)相結(jié)合

我國(guó)幅員遼闊,農(nóng)村地區(qū)差別極大,這就決定了合作醫(yī)療的發(fā)展,應(yīng)根據(jù)農(nóng)村居民的經(jīng)濟(jì)水平、經(jīng)濟(jì)體制、群眾對(duì)合作醫(yī)療的認(rèn)識(shí)等實(shí)際情況采用不同的模式,不能搞“一刀切”。過(guò)去我們有這方面的教訓(xùn),人民公社時(shí)期的合作醫(yī)療就存在著“一個(gè)模式、一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)、一刀切、大鍋飯”等弊端。經(jīng)濟(jì)體制改革后,一些地方對(duì)傳統(tǒng)的合作醫(yī)療制度因地制宜作了改進(jìn),使之呈現(xiàn)出不同的模式。目前新型農(nóng)村合作醫(yī)療在全國(guó)已普及,但合作醫(yī)療的具體方案由各級(jí)政府制定。各地在實(shí)踐中結(jié)合自身實(shí)際進(jìn)行了大膽創(chuàng)新,比如有些發(fā)達(dá)地區(qū)已經(jīng)在考慮新型農(nóng)村合作醫(yī)療逐步走向城鄉(xiāng)統(tǒng)一,各地結(jié)合實(shí)際因地制宜地運(yùn)行具體制度模式是農(nóng)村合作醫(yī)療健康發(fā)展的客觀要求。

(三)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)要與公共預(yù)防保健體系協(xié)調(diào)發(fā)展、相互配合

自20世紀(jì)50年代初,我國(guó)就逐步建立由村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和縣醫(yī)院為主體的農(nóng)村衛(wèi)生3級(jí)網(wǎng)絡(luò),這些建設(shè)費(fèi)用均來(lái)自國(guó)家與集體,運(yùn)行成本較低,但為廣大農(nóng)民提供了最基本的衛(wèi)生服務(wù)。因此,改革之前合作醫(yī)療發(fā)揮作用與當(dāng)時(shí)重視農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)有關(guān)。改革之后,由于一度失去了公共財(cái)政的支持,農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)受到影響。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的覆蓋率一度呈下降趨勢(shì),村衛(wèi)生室大多從公立轉(zhuǎn)向私營(yíng)。同時(shí),鄉(xiāng)村衛(wèi)生技術(shù)人員不能滿足農(nóng)民群眾的看病需要。在建設(shè)新型合作醫(yī)療制度的過(guò)程中,國(guó)家不僅為農(nóng)民提供參合補(bǔ)貼,而且還加大了對(duì)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的投入,加大了對(duì)藥品市場(chǎng)和衛(wèi)生服務(wù)價(jià)格的監(jiān)管力度,這是新農(nóng)合對(duì)農(nóng)民保持吸引力的重要因素?？梢?jiàn),新農(nóng)合制度的可持續(xù)發(fā)展,離不開(kāi)農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)體系的繼續(xù)配合,二者是相互協(xié)調(diào)與支持、共同發(fā)展的關(guān)系。

(四)要以良好的組織與管理維持合作醫(yī)療的健康發(fā)展

合作醫(yī)療的組織與管理貫穿在政治動(dòng)員、社會(huì)宣傳、資金籌集、方案設(shè)計(jì)和資金管理等環(huán)節(jié)中。能否建立和維持高效、公平、節(jié)約的管理體制,是農(nóng)民能否最大程度受益的前提,也是合作醫(yī)療可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵。

農(nóng)民是否愿意參加合作醫(yī)療很大程度上取決于該制度管理是否透明、公平。改革開(kāi)放以前許多地方合作醫(yī)療制度不健全,財(cái)務(wù)混亂,使社員對(duì)制度喪失信心。同時(shí)在管理人員開(kāi)支和管理費(fèi)用居高不下的情況下,整個(gè)制度難以為繼。新農(nóng)合以縣為基本統(tǒng)籌單位,建立了專(zhuān)職管理機(jī)構(gòu),加強(qiáng)了監(jiān)管,提高了合作醫(yī)療基金使用的統(tǒng)籌及管理層次,降低了人均管理成本,這是新農(nóng)合制度運(yùn)行數(shù)年沒(méi)有發(fā)生大的問(wèn)題的重要原因,也是其健康發(fā)展的重要前提。