楊　光　永富良

摘要:近年,隨著“少子高齡”現(xiàn)象的產(chǎn)生,老年人醫(yī)療費(fèi)利用率呈逐年上升的趨勢。而體育鍛煉是改善生理功能水平、提高運(yùn)動能力、降低跌倒骨折意外發(fā)生率、減少醫(yī)療消耗、延緩衰老進(jìn)程最有效手段。但運(yùn)動能力水平對老年人醫(yī)療費(fèi)影響的相關(guān)研究報道還很少。本研究以日本仙臺鶴谷地區(qū)70歲以上的國民健康保險加入者904名為對象,針對老年人的運(yùn)動能力進(jìn)行了現(xiàn)場監(jiān)測。并通過日本宮城縣國民健康保險科的協(xié)助,對平均每人每月所消耗的醫(yī)療費(fèi),進(jìn)行了37個月的前瞻性隊列調(diào)查。結(jié)果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優(yōu)秀組老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)均明顯低于其他三組;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優(yōu)秀組的老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)也明顯低于其他各組;此外,無論男女,綜合運(yùn)動能力優(yōu)秀組的老年人平均每人每月所使用的醫(yī)療費(fèi)均顯示出低消耗的傾向。提示,體育鍛煉作為改善老年人生理機(jī)能水平,提高運(yùn)動能力,降低跌倒骨折的發(fā)生率,抑制醫(yī)療費(fèi)增長起到了重要的作用。

關(guān)鍵詞:運(yùn)動能力;老年人;醫(yī)療費(fèi)

中圖分類號:G80

文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A

文章編號:1004-4590(2009)06-0060-04

根據(jù)《中國人口老齡化發(fā)展趨勢百年預(yù)測》,2010年老年人口將達(dá)174億,占總?cè)丝诘?2.8%,2020年進(jìn)一步增至248億,占17.2%,呈加速增長之勢。我國是一個典型的“未富先老”國家,人均GDP僅為4000美元;而西方發(fā)達(dá)國家是“先富后老”,人均GDP達(dá)到30000美元時才步入老齡化社會;我們的鄰國日本,國民醫(yī)療費(fèi)的增長速度已超過國民收入的增長,約占國民總收入的8%[1]。其中,老年醫(yī)療費(fèi)的消耗比率占總國民醫(yī)療費(fèi)的1/3,高額的養(yǎng)老支出已為日本政府帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。老齡化進(jìn)程的加速,帶來的是國家養(yǎng)老成本突增,家庭養(yǎng)老負(fù)擔(dān)加重。而人口老齡化問題帶來的各種挑戰(zhàn)已大大超過了上個世紀(jì)對老齡問題的預(yù)期,成為我國堅持可持續(xù)發(fā)展,建設(shè)小康社會,促進(jìn)社會和諧、改善民生的突出問題。

衰老會讓人體的生理調(diào)控機(jī)制變差,運(yùn)動能力降低,抵抗疾病能力變?nèi)?。這種生理學(xué)變化會增加老年人慢性病、意外跌倒和身體障礙的發(fā)病幾率,導(dǎo)致高額的醫(yī)療消耗。但科學(xué)研究結(jié)果表明,體育鍛煉可以改善人體新陳代謝能力,提高各器官、系統(tǒng)功能的工作能力,減緩老年退行性變化的進(jìn)程,達(dá)到改善體質(zhì),節(jié)省醫(yī)療費(fèi)的最終目的。運(yùn)動能力作為體質(zhì)的重要組成部分,是評價一個人體質(zhì)好壞的主要依據(jù)之一。一般來講,運(yùn)動能力好的人身體素質(zhì)也好,而身體素質(zhì)好則意味著患病率低,醫(yī)療消耗也低。目前,國內(nèi)、外已有對老年慢性病與醫(yī)療消耗的諸多研究,但運(yùn)動能力對老年人醫(yī)療費(fèi)影響的相關(guān)研究報道還很少。特別是我國尚未建立評價65歲以上老年人的運(yùn)動能力指標(biāo)及評價體系。因此,本研究通過對每人每月平均消耗的總醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行的37個月前瞻性隊列調(diào)查研究,目的在于探討運(yùn)動能力與醫(yī)療費(fèi)關(guān)系、研發(fā)運(yùn)動能力測試指標(biāo),為有效掌握老年人體質(zhì)狀況,指導(dǎo)老年人科學(xué)健身,提供重要的理論依據(jù)。

1對象與方法

1.1研究對象

將日本仙臺鶴谷地區(qū)設(shè)為監(jiān)測區(qū)域,并向該地區(qū)在住的70歲至96歲的2730名老年人發(fā)放了關(guān)于「長躺預(yù)防問診」的宣傳單。正式的問診活動從2002年7月起至8月止,共有1198人參加,有990名國民醫(yī)療保險納付者填寫了書面同意后被列入調(diào)查對象,除去體質(zhì)測試未參加者86名外,將數(shù)據(jù)完整的904名作為最終的解析對象。

1.2研究方法

1.2.1現(xiàn)場調(diào)查法

從2002年11月至2005年12月對醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行了37個月的前瞻性隊列調(diào)查。數(shù)據(jù)來源于日本宮城縣國民醫(yī)療保險科,內(nèi)容包括:總醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)、門診醫(yī)療費(fèi)、住院日數(shù)及門診次數(shù)等,全部數(shù)據(jù)采用匿名化處理。

1.2.2測量法

將下肢肌肉力量(Legpower)、站立體前伸(Forwardreach)、起立行走計時測試(Timedupandgotest)、10米最大步行(10maxwalking)的4項指標(biāo)[2]中的每一項數(shù)值由高至低排序后,按照0%、25%、50%、75%的比率分成4組后,分為不良組0點(diǎn)、普通組1點(diǎn)、良好組2點(diǎn)、優(yōu)秀組3點(diǎn)。最后通過4組相加得出綜合運(yùn)動能力得點(diǎn)(0-12)。分別設(shè)置為不良組0～3點(diǎn)、普通組4～6點(diǎn)、良好組7～9點(diǎn)、優(yōu)秀組10～12點(diǎn)共4組。

1.2.3數(shù)理統(tǒng)計法

用Excel電子表格建立數(shù)據(jù)庫,應(yīng)用SAS91統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計量資料以ean±SD表示;計數(shù)資料用率,百分比表示,組間比較用卡方檢驗(X2)及單因素方差檢驗(ANOVA);以醫(yī)療費(fèi)作為因變量,運(yùn)動能力作為自變量、協(xié)變量為年齡、性別、BI、吸煙、日酒精攝入量進(jìn)行多因素方差檢驗中的趨勢性分析,信賴區(qū)間為95%。

2結(jié)果與分析

2.1綜合運(yùn)動能力的組間比較

男性優(yōu)秀組較良好、普通、不良三組在年齡和不吸煙率呈現(xiàn)出顯著性差異(P<005)。其他指標(biāo)的優(yōu)秀組雖優(yōu)于另外三組,但不具有統(tǒng)計學(xué)意義(見表1);女性優(yōu)秀組在年齡和身體指數(shù)(BI)上均優(yōu)于其他三組(P<005),而吸煙率和日酒精攝入量則呈現(xiàn)出顯著性差異(見表2)。

2.2各運(yùn)動能力指標(biāo)與醫(yī)療費(fèi)的關(guān)系

下肢肌肉力量和10米最大步行速度的優(yōu)秀組男性老年人平均每人每月所消耗的醫(yī)療費(fèi)明顯低于其他三組(P<005);站立體前伸和起立行走計時測試指標(biāo)的組間雖無顯著性差異,但也呈現(xiàn)出隨運(yùn)動能力提高,醫(yī)療費(fèi)減少的趨勢(見表3)。女性老年人除站立體前伸的組間無顯著性差異外,下肢肌肉力量、起立行走計時測試及10米最大步行速度三項指標(biāo),其平均每人每月所消耗的醫(yī)療費(fèi)均具有顯著性差異(見表4)。

2.3綜合運(yùn)動能力與醫(yī)療費(fèi)的關(guān)系

無論男女,隨著綜合運(yùn)動能力的提高,老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)均呈現(xiàn)出顯著性減少的趨勢(見表5)。

3討論

3.1老年人醫(yī)療費(fèi)對國家財政支出的影響

老年人醫(yī)療費(fèi)內(nèi)容一般包括診療費(fèi)、藥劑的支付、住院時的飯費(fèi)療養(yǎng)、老人保健設(shè)施費(fèi)、老人訪問看護(hù)費(fèi)等。截止至2004年日本厚生勞動省公布的國民收入、國民醫(yī)療費(fèi)及平均每人每年消耗的醫(yī)療費(fèi)增長率顯示,國民收入從1989年3,222,073億日元至2004年3,610,126億日元,增長率為10.8%;國民醫(yī)療費(fèi)從1989年197,290億日元至2004年321,111億日元,增長率為38.6%;而平均每人每年消耗的醫(yī)療費(fèi)從1989年160,100日元至2004年251,500日元,增長率為36.3%。可見,國民收入的增長速率已近遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于國民醫(yī)療費(fèi)的增長速率。此外,根據(jù)2004年不同年齡段所消耗的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)計顯示,65歲以上老年人所消耗的醫(yī)療費(fèi)竟高出0～64歲人群的總和,占總國民醫(yī)療費(fèi)的51.1%;65歲以上老年人的住院醫(yī)療費(fèi)占總住院醫(yī)療費(fèi)的60.0%;而門診醫(yī)療費(fèi)占總門診醫(yī)療費(fèi)的46.5%。雖然,日本的醫(yī)療保障體系非常完善,國民個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)還不到總醫(yī)療費(fèi)的10%,但通過數(shù)據(jù)揭示出,高額的醫(yī)療支出特別是老年人醫(yī)療費(fèi)的支出會對國家財政帶來沉重的負(fù)擔(dān)[3]。

根據(jù)我國2005年北京地區(qū)的一份調(diào)查結(jié)果顯示,2005年有79%的老年人有醫(yī)療費(fèi)用支出(包括門診、住院的費(fèi)用),年平均醫(yī)療費(fèi)用支出為6280元。其中城市和農(nóng)村老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出分別為7480元和2262元,比2000年翻了一倍還多。此外,城市老年人醫(yī)療費(fèi)用中有62.2%由基本醫(yī)療保險支付,由自己和子女或親屬支付的比例只有85%,而農(nóng)村老年人中有52.7%以上的醫(yī)療費(fèi)用需要自己和子女或親屬承擔(dān),只有10%左右由社會來負(fù)擔(dān)[4]。我國“看病難,看病貴”的問題主要體現(xiàn)在醫(yī)療費(fèi)的個人負(fù)擔(dān)過高,曾一度達(dá)到60%;截止2008年醫(yī)療費(fèi)的個人負(fù)擔(dān)比率降至45%,即使這樣,對于普通收入家庭來說也是很沉重的負(fù)擔(dān)。與日本和歐美等發(fā)達(dá)國家的醫(yī)療保障體系相比,發(fā)展中的中國“任重道遠(yuǎn)”。

3.2老年人運(yùn)動不足、跌倒骨折和醫(yī)療費(fèi)三者間的關(guān)系

隨著年齡的增長,老年人的神經(jīng)系統(tǒng)生理機(jī)能會發(fā)生許多退行性變化。這些變化包括感受器退化,中樞處理信息的能力降低,平衡能力和神經(jīng)系統(tǒng)的工作能力下降。由于老年人腦干和小腦中細(xì)胞數(shù)量減少,中樞腎上腺素系統(tǒng)發(fā)生退行性變化,神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的去甲腎上腺素水平逐漸降低,小腦皮質(zhì)β-腎上腺素能受體密度降低,加上外周本體感受器機(jī)能下降,限制了精確控制身體運(yùn)動的能力,平衡能力和運(yùn)動協(xié)調(diào)能力減退,易發(fā)生跌倒[5]。

在衰老的過程中,骨骼肌會發(fā)生顯著性衰退。其特征是肌纖維的體積和數(shù)量減少,尤其是下肢肌的快肌衰退更明顯。伴隨著肌肉體積的減小,肌肉力量也下降,導(dǎo)致老年人的動作靈活性、協(xié)調(diào)性及動作速度下降。此外,由于內(nèi)分泌和代謝功能的衰退,引起骨質(zhì)減少、骨皮質(zhì)變薄,加上一些無機(jī)鹽在骨內(nèi)的沉積,降低了骨的彈性和韌性,骨骼變脆,抗張強(qiáng)度下降,極易引發(fā)骨質(zhì)疏松,促使跌倒骨折的發(fā)病率也隨之上升[5]。脊柱、髖骨和腕骨是老年人跌倒后骨折的易發(fā)部位,而髖骨骨折尤為常見。老年人骨折的特點(diǎn)是預(yù)后差,恢復(fù)慢,術(shù)后易引發(fā)并發(fā)癥,輕者產(chǎn)生運(yùn)動功能障礙,重者導(dǎo)致死亡。基于上述特點(diǎn)使得老年人要為之付出高額的醫(yī)療費(fèi),這讓絕大多數(shù)老年人“望而卻步”。而運(yùn)動不足會加快老年人的衰老進(jìn)程,增加老年人的死亡率,且心肌損傷、中風(fēng)、糖尿病、心絞痛、肩周炎、骨質(zhì)疏松等的發(fā)病率明顯上升[6]。

Anderson(2005)通過對8000名(男性占55.6%)40歲以上的人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),不運(yùn)動、體重超重及肥胖都與醫(yī)療費(fèi)有關(guān)。特別是65歲以上患慢性病的老年人,不運(yùn)動、體重超標(biāo)組(BI為250～299kg/m2)及肥胖組(BI大于300kg/m2)均較65歲以下老年人有醫(yī)療費(fèi)高消耗的傾向[7]。Kuriyama(2004)對26110名男性和女性7年醫(yī)療費(fèi)使用的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),無吸煙習(xí)慣、BI為200～249kg/m2和步行1小時/日以上的人群平均每人每月的醫(yī)療費(fèi)為1716美元;而經(jīng)常吸煙、超重(BI≥250kg/m2)和步行不足1小時/日的人群,其平均每人每天的醫(yī)療費(fèi)分別增長83%,71%,80%[8]。Tsuji(1999)對52029名40～79歲日本地區(qū)人群的追蹤調(diào)查顯示,有身體障礙的男性人群平均每人每月的醫(yī)療費(fèi)為56764美元,女性為43128美元;而無身體障礙的男性人群平均每人每月的醫(yī)療費(fèi)為14748美元,女性為14103美元[9]。本研究結(jié)果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的不良組老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)均明顯高于其他各組(見表3)。而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試不良組的老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)也明顯高于其他各組(見表4)。主要有兩點(diǎn)原因,一是,不良組中老年人的年齡均高于其他各組,特別是與優(yōu)秀組比較有著近3歲的年齡差,年齡偏大使得患病率增加,結(jié)果導(dǎo)致高額的醫(yī)療支出(見表1、2);二是,筆者在實(shí)地調(diào)查中發(fā)現(xiàn),不良組的多數(shù)老年人除有高吸煙率、高日酒精攝入量等不良生活習(xí)慣外(見表1、2),還很少參加體育鍛煉。長此以往,致使下肢肌群萎縮,關(guān)節(jié)可動域下降,平衡、柔韌及協(xié)調(diào)等運(yùn)動能力降低,患慢性病和跌倒骨折幾率增高,并最終影響醫(yī)療支出。從Frontera通過12年的調(diào)查發(fā)現(xiàn),老年人大腿肌肉的橫斷面積較12年前減少了12.5%,大腿肌肉減少了14.7%,股四頭肌減少了16.1%,屈肌減少了14.9%[10]。這也證實(shí)了下肢肌肉力量低下的老年人,易發(fā)生跌倒骨折危險。

3.3老年人體育鍛煉、運(yùn)動能力和醫(yī)療費(fèi)的關(guān)系

經(jīng)常參加體育鍛煉,有益于全身各個系統(tǒng),可改善肌肉、心血管、呼吸系統(tǒng)功能,提高神經(jīng)、內(nèi)分泌和免疫調(diào)適能力,改善亞健康狀況,從而達(dá)到人體形態(tài)結(jié)構(gòu)(體格、體型、營養(yǎng)狀況、身體成分等)、生理功能(機(jī)體新陳代謝水平、各器官、系統(tǒng)的功能和增強(qiáng)免疫力)、運(yùn)動能力(走、跑、跳、投等運(yùn)動能力)的完美狀態(tài)[6]。老年人參加體育鍛煉的內(nèi)容不同其鍛煉的效果也有所不同,如經(jīng)常進(jìn)行抗阻力訓(xùn)練,能促進(jìn)蛋白質(zhì)的合成,保持肌肉體積及力量,延緩衰老速度;經(jīng)常進(jìn)行步行或慢跑,可選擇性地使Ⅰ類和Ⅱa類肌纖維橫斷面增大,毛細(xì)血管和肌纖維比值、毛細(xì)血管的數(shù)目和密度增加,線粒體增大、增多,琥珀酸脫氫酶活性增加[5];經(jīng)常性負(fù)重練習(xí)不僅能提高下肢肌肉力量、阻止骨質(zhì)的丟失,而且還能增加骨礦含量,增加骨密度,改善平衡能力,降低跌倒骨折幾率,減少醫(yī)療費(fèi)支出[2]。

Purser(2005)對1388名(男性占98%)平均年齡72歲以上弱體質(zhì)老人的步行速度與醫(yī)療狀況的一年跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),當(dāng)平均步行速度每下降010m/s時,會發(fā)生健康狀態(tài)(SF-36)下降(β值=45),運(yùn)動能力低下,門診次數(shù)增多(β值=45),醫(yī)療費(fèi)增高(1334美元);當(dāng)步行速度提高010m/s時,會改善健康狀態(tài)(β值=84),降低身體障礙發(fā)生率(β值=07),減少住院天數(shù)(β值=23),降低醫(yī)療費(fèi)(1188美元)[11]。ang(2005)對42520名(男性占62.5%)65歲以上老年人每周身體活動量與醫(yī)療費(fèi)的一年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),身體活動量每周0次的65～69歲老年人的醫(yī)療費(fèi)為11275美元,70～74歲為12382美元,75歲以上為14031美元。每周1～3次為9072美元,10459美元,12939美元。每周4次以上為8225美元,9564美元,11547美元[12]。Tsuji(2003)對27431名40～79歲日本地區(qū)人群的4年追蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn),每日步行少于30min的人群平均每人每月的醫(yī)療費(fèi)為23645美元,每日步行在30min至1h為21643美元,每日步行在1h以上為19481美元[13]。Perkins(2001)通過對695名老年人調(diào)查發(fā)現(xiàn),有38%的老年人平均每周的步行時間為0min;有49%的老年人平均每周的步行時間為1～119min;僅有13%的老年人平均每周的步行時間為120min以上。平均每周步行時間為120min以上的老年人中,門診次數(shù)和住院次數(shù)均低于其他各組[14]。本研究結(jié)果顯示,男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優(yōu)秀組老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)均明顯低于其他各組(見表3);而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優(yōu)秀組的老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)也明顯低于其他各組(見表4);此外,無論男女,綜合運(yùn)動能力優(yōu)秀組的老年人平均每人每月所使用的醫(yī)療費(fèi)均顯示出低消耗的傾向(見表5)。其原因在于,一是,不良組中老年人的年齡偏大,故患病幾率偏高(見表1、2);二是,優(yōu)秀組中的老年人除保持低吸煙率、低日酒精攝入量等良好的生活習(xí)慣外(見表1、2),有85%參加體育鍛煉[2]。長期的體育鍛煉,不僅提高下肢肌肉力量,防止肌肉萎縮的退行性變化,保持關(guān)節(jié)、韌帶的韌性和關(guān)節(jié)的可動域,還可保證肌肉和運(yùn)動器官的協(xié)調(diào)性,并防止跌倒骨折意外的發(fā)生幾率,從而抑制醫(yī)療費(fèi)的增長。

4結(jié)論

4.1男性下肢肌肉力量和十米最大步行速度的優(yōu)秀組老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)均明顯低于其他各組;而女性下肢肌肉力量、十米最大步行速度和起立行走計時測試優(yōu)秀組的老年人平均每人每月消耗的醫(yī)療費(fèi)也明顯低于其他各組;此外,無論男女,綜合運(yùn)動能力優(yōu)秀組的老年人平均每人每月所使用的醫(yī)療費(fèi)均顯示出低消耗的傾向。提示,體育鍛煉對于改善老年人生理機(jī)能水平,提高運(yùn)動能力,降低跌倒骨折的發(fā)生率,抑制醫(yī)療費(fèi)增長起到了重要的作用。

4.2下肢肌肉力量和步行的幅度與速度(十米最大步行速度)是老年人發(fā)生跌倒意外,引起醫(yī)療費(fèi)增長的主要因素。此外,除上述兩項指標(biāo)外,移動能力與站立體前伸也可作為65歲以上老年人和弱體質(zhì)等高齡老年人的評價指標(biāo),但目前我國尚無與此相關(guān)的評價指標(biāo)體系,這需要采集大規(guī)模的數(shù)據(jù)作為基礎(chǔ)來實(shí)現(xiàn)。因此,及早建立高齡老年人的運(yùn)動能力評價指標(biāo)體系,為指導(dǎo)高齡老年人科學(xué)健身,積極推動我國全民健身運(yùn)動的發(fā)展,完善我國評價指標(biāo)體系的結(jié)構(gòu)有著深遠(yuǎn)的意義。