賈愛(ài)新 李曉光

[摘要] 目的 探討胰島素瘤誤診原因及診治方法。方法 對(duì)6例胰島素瘤診治經(jīng)過(guò)進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 胰島素瘤患者癥狀復(fù)雜多樣,誤診率高,極易被誤診為癲癇、精神病等。結(jié)論 胰島素瘤易被誤診,早期診斷是關(guān)鍵,一旦確診,需手術(shù)治療。

[關(guān)鍵詞] 胰島素瘤; 誤診

[中圖分類號(hào)] R736.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-101-02

胰島素瘤主要由分泌胰島素的B細(xì)胞組成,臨床較少見(jiàn),常常被誤診,對(duì)6例已確診為胰島素瘤患者的診治進(jìn)行回顧性分析,并報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組6例,男4例,女2例。年齡21～58歲,平均48.5歲。病程長(zhǎng)者12年,短者5個(gè)月。臨床表現(xiàn)均有較典型的Whipple三聯(lián)征,癥狀輕者頭暈、心慌、出汗、眼黑等,重者意識(shí)不清、表情淡漠、反應(yīng)遲鈍、緘默不語(yǔ)、胡言亂語(yǔ)、手舞足蹈、四肢抽動(dòng)、口吐白沫、大小便失禁、狂躁不安等。

1.2 誤診情況

3例誤診為癲癇,2例誤診為反應(yīng)性低血糖,1例誤診為精神病,1例誤診為更年期綜合征。

1.3 實(shí)驗(yàn)室檢查

本組空腹血糖波動(dòng)于1.3～3.2mmol/L之間,全部行葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),呈低平曲線。發(fā)作時(shí)血糖水平均低于2.8mmol/L,胰島素釋放指數(shù)(胰島素/血糖,IRI/G)>0.3。胰島素釋放試驗(yàn)各時(shí)間段明顯高于正常。

1.4 影像學(xué)檢查

1例B超檢查陽(yáng)性,2例CT檢查陽(yáng)性,1例MRI檢查陽(yáng)性,2例行剖腹探查明確。

2 結(jié)果

6例患者發(fā)作時(shí)臨床表現(xiàn)均具有典型的Whipple三聯(lián)征:(1)低血糖癥狀。(2)癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L。(3)進(jìn)食或靜注葡萄糖后癥狀緩解。6例患者全部行手術(shù)治療,病理證實(shí)均為胰島細(xì)胞瘤,腫塊局部切除4例,胰體尾切除1例,胰體尾并脾切除1例。

3 討論

胰腺是人體同時(shí)具有內(nèi)分泌腺和外分泌腺功能的腺體,其中胰島為內(nèi)分泌腺,是散在分布于胰腺實(shí)質(zhì)內(nèi)的許多小的細(xì)胞團(tuán),根據(jù)其功能分為A細(xì)胞、B細(xì)胞、G細(xì)胞、D細(xì)胞,其中B細(xì)胞主要分泌胰島素,降低血糖。胰島素瘤是胰島B細(xì)胞為主的一種少見(jiàn)的神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤,根據(jù)其臨床和病理可將其分為功能性胰島細(xì)胞瘤及無(wú)功能性胰島細(xì)胞瘤,現(xiàn)在已知功能性胰島細(xì)胞瘤至少10多種,包括胃泌素瘤、胰島細(xì)胞瘤、胰高血糖素瘤、生長(zhǎng)抑素瘤及ACTH瘤等。功能性胰島細(xì)胞瘤及胃泌素瘤是發(fā)病率最高的腫瘤,可以異位發(fā)生[1]。腫瘤過(guò)量的釋放胰島素,使血清胰島素水平增高,血糖持續(xù)降低。血糖過(guò)低對(duì)機(jī)體影響以神經(jīng)系統(tǒng)為主。由于血糖下降速度、量不同以及個(gè)體對(duì)低血糖的耐受性不同,臨床癥狀復(fù)雜多樣。臨床表現(xiàn)分為兩大組:交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀,因腎上腺素大量釋放,表現(xiàn)有心慌、出汗、手抖、眼黑、饑餓、乏力等癥狀。因腦細(xì)胞缺乏對(duì)葡萄糖的儲(chǔ)備能力,血葡萄糖降低,腦細(xì)胞因葡萄糖供應(yīng)不足而腦功能發(fā)生障礙,出現(xiàn)頭暈、視物不清、反應(yīng)遲鈍、癡呆不語(yǔ)、大小便障礙、嗜睡、昏迷、狂躁不安、手舞足蹈、四肢抽動(dòng)、胡言亂語(yǔ)等神經(jīng)行為異常癥狀?；颊咭蛏窠?jīng)精神癥狀突出,常就診于神經(jīng)、精神科,而被誤診誤治,常被診斷為癲癇、癔癥、精神病、更年期綜合征等。

誤診原因考慮:(1)對(duì)本病認(rèn)識(shí)不足。胰島素瘤為少見(jiàn)病,發(fā)病率低,國(guó)內(nèi)有報(bào)道其誤診率可達(dá)56%[2]。本病臨床癥狀復(fù)雜多樣,不同病人,甚至同一病人每次發(fā)作臨床癥狀都有不同表現(xiàn)。患者出現(xiàn)心悸、出汗、乏力等交感神經(jīng)興奮癥狀,因進(jìn)食后癥狀自行緩解,早期患者常不重視,就診者少。因出現(xiàn)發(fā)作性頭暈、反應(yīng)遲鈍、狂躁不安、意識(shí)障礙等神經(jīng)精神癥狀,常被誤診為癲癇、精神病等。(2)通過(guò)患者臨床癥狀及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查,疑診為胰島素瘤,但由于受到醫(yī)療設(shè)備及技術(shù)水平的限制,不能進(jìn)行準(zhǔn)確定位,貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)。(3)胰島素瘤多數(shù)<2cm,部位深,常規(guī)影像檢查陽(yáng)性率低。

胰島素瘤診斷分為定性診斷、定位診斷。定性診斷:典型的Whipple三聯(lián)征。(1)空腹及勞累時(shí)出現(xiàn)低血糖癥狀,即交感神經(jīng)過(guò)度興奮癥狀,或低血糖腦功能障礙癥候群。(2)癥狀發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L。(3)進(jìn)食或靜注葡萄糖后癥狀緩解。葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT),呈低平曲線,發(fā)作時(shí)胰島素釋放指數(shù)(IRI/G)>0.3。胰島素釋放試驗(yàn)各時(shí)間段明顯高于正常,即高胰島素血癥。但臨床上不是所有患者都有上述典型表現(xiàn),饑餓試驗(yàn)、靜脈內(nèi)注射甲苯磺丁脲試驗(yàn)以及血液循環(huán)中胰島素水平測(cè)定均有助于診斷。定位診斷:影像學(xué)檢查對(duì)胰島細(xì)胞瘤的發(fā)現(xiàn)和定位有著重要意義。手術(shù)中仔細(xì)探查、術(shù)中B超定位,可使腫瘤的檢出率大大提高。

胰島素瘤是少見(jiàn)病,發(fā)病率低,誤診率高,反復(fù)多次低血糖癥狀發(fā)作,對(duì)腦細(xì)胞可造成不可逆的損害。因此,需對(duì)胰島素瘤有進(jìn)一步認(rèn)識(shí),及早提高胰島素瘤的確診率。對(duì)饑餓、勞累、感染等情況下,出現(xiàn)頭暈、出汗、心悸、乏力、反應(yīng)遲鈍、表情淡漠、抽搐、昏迷等,進(jìn)食后癥狀緩解,應(yīng)警惕胰島素瘤的可能,于發(fā)作時(shí)查血糖、胰島素以及OGTT、胰島素釋放試驗(yàn),如發(fā)作時(shí)血糖低于2.8mmol/L,OGTT異常,胰島素水平明顯高于正常,應(yīng)高度懷疑胰島素瘤,應(yīng)立即行超聲、增強(qiáng)CT、MRI、DSA等現(xiàn)代影像學(xué)檢查,以便術(shù)前發(fā)現(xiàn)病變,為手術(shù)提供比較明確的方向。及時(shí)進(jìn)行剖腹探查,以防止貽誤病情[3]。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 余英豪,郭文煥,于松英. 腸系膜異位功能性胰島細(xì)胞瘤1例報(bào)告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J]. 中國(guó)誤診學(xué)雜志,2005,5(10):1182.

[2] 楊志英,劉展,趙平,等. 國(guó)內(nèi)近20年胰島素瘤的回顧分析[J]. 中華醫(yī)學(xué)雜志,2001,81(12):757-758.

[3] 吳在德,吳肇漢,鄭樹(shù),等. 外科學(xué)[M]. 第6版. 北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:612.

(收稿日期:2009-07-01)