申桂芳

[摘要] 目的 探討輸液泵股動(dòng)脈內(nèi)給藥治療糖尿病足的療效及安全性。方法 將84例糖尿病足患者隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組43例及對(duì)照組41例;實(shí)驗(yàn)組經(jīng)患側(cè)股動(dòng)脈給藥,對(duì)照組全身靜脈給藥;兩組均以葛根素500mg及甲鈷胺500μg用生理鹽水稀釋后給藥。治療4周,治療始末進(jìn)行足部病變Vagner分級(jí)并比較治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效的例數(shù),用軼和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組治愈率(72.09%)明顯高于對(duì)照組(36.59%),P<0.005;無(wú)效率(2.33%)明顯低于對(duì)照組(26.93%),P=0.0009。兩組不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 股動(dòng)脈內(nèi)動(dòng)脈留置針給藥是可行的,該方法療效明顯,安全性高。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病足; 股動(dòng)脈; 輸液泵

[中圖分類號(hào)] R587.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-109-02

Arterial and Venous Administration of the Effects of the Treatment of Diabetic Foot Observation

SHEN Guifang

The Peoples Hospital of Peixian County,Peixian 221600,China

[Abstract] ObjectiveExplore the femoral artery infusion pump treatment of diabetic foot with the administration of the efficacy and safety.Methods84 cases of diabetic foot patients were randomly divided into experimental group(43cases)and control group(41 cases). The experimental group affected by the administration of the femoral artery;systemic intravenous administration of the control group. The two groups are Puerarin 500mg and 500ug mecobalamin diluted with normal saline administration.Treatment of four weeks for the treatment of the whole classification of foot lesions and compare Vagner cured,improved,non-efficient. ResultsThe cure rate(72.09%)was significantly higher than that(36.59%),(P<0.005),ineffective(2.33%)was significantly lower than the control group(26.93%),(P=0.0009). Other adverse reactions were not significantly different. Conclusionarteriovenous femoral artery catheter with drug delivery is feasible and efficacy of this method obviously,safety.

[Key words]Diabetic foot; Femoral artery; Transfer-pump.

糖尿病足是致殘率較高的一種糖尿病并發(fā)癥,是下肢血管病變、神經(jīng)病變、創(chuàng)傷及/或感染共同作用的結(jié)果。糖尿病足既給患者增加痛苦,影響生活質(zhì)量,又增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。應(yīng)給予有效的治療護(hù)理,使患者的生存質(zhì)量提高。經(jīng)動(dòng)脈將藥物直接注入病變肢體,明顯提高了局部療效,減輕了全身不良反應(yīng),用留置針給藥,可以減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。我們自2004年以來(lái)對(duì)101例糖尿病足的患者在治療護(hù)理中嘗試輸液泵患側(cè)股動(dòng)脈給藥,并與全身靜脈給藥對(duì)照,現(xiàn)對(duì)其實(shí)用性、安全性作一評(píng)價(jià)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

101例糖尿病足患者隨機(jī)分為輸液泵股動(dòng)脈內(nèi)給藥組(實(shí)驗(yàn)組)和靜脈全身給藥組(對(duì)照組),雙足病變者選病情較重一側(cè)為觀察對(duì)象,剔除中途放棄治療、轉(zhuǎn)院、非足因素死亡病例,完成臨床觀察可供評(píng)價(jià)者84例。試驗(yàn)組43例,男20例,女23例;年齡(58.4±4.9)歲,糖尿病史(11.2±3.9)年。足部病變程度采用Wagner分級(jí)[1],Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)8例,Ⅲ級(jí)14例,Ⅳ級(jí)10例,Ⅴ級(jí)5例。對(duì)照組41例,男21例,女20例;年齡(59.5±5.5)歲,糖尿病史(10.4±4.1)年,足部病變程度:Ⅰ級(jí)6例,Ⅱ級(jí)7例,Ⅲ級(jí)13例,Ⅳ級(jí)9例,Ⅴ級(jí)6例。兩組間以上各指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組心功能不全、腎病、低蛋白血癥發(fā)生率的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法

患者入院均行胰島素強(qiáng)化治療糾正糖代謝紊亂,選用敏感抗生素及局部清創(chuàng)換藥,控制高血壓、心功能不全,糾正低蛋白血癥,有嚴(yán)重下肢水腫者給利尿消腫。試驗(yàn)組選用一次性中心靜脈導(dǎo)管[zj-2(雙腔)7F-20cm],行患側(cè)(雙足病變者選觀察側(cè))股動(dòng)脈穿刺并留置,以備股動(dòng)脈內(nèi)給藥。具體操作方法:①配制藥液,以葛根素500mg加入生理鹽水250mL,甲鈷胺500μg加入生理鹽水中,輸液泵連接藥液、輸液器,設(shè)定好輸入容量及速度,排氣備用。②確定穿刺點(diǎn),觸及股動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處為穿刺點(diǎn)。③備皮,消毒穿刺部位,直徑大于10cm,在穿刺點(diǎn)用5%利多卡因作局部麻醉。④用1∶100U肝素稀釋液[2]沖洗穿刺針、留置套管備用。⑤穿刺針與皮膚成45°角向遠(yuǎn)心方向緩慢進(jìn)針,直到有股動(dòng)脈搏動(dòng)的感覺(jué),繼續(xù)進(jìn)針,見(jiàn)有鮮紅色血液噴出,說(shuō)明針已進(jìn)入股動(dòng)脈腔,送入導(dǎo)絲,拔出穿刺針,用破皮針擴(kuò)張針眼處皮膚以便于進(jìn)套管針,將套管針順導(dǎo)絲送入股動(dòng)脈,徐徐拔出導(dǎo)絲,用肝素封管液沖洗套管,隨即夾閉套管,接肝素帽。⑥用縫針將套管固定于皮膚上,無(wú)菌敷貼覆蓋。⑦連接并開(kāi)啟輸液泵,其它液體亦經(jīng)輸液泵股動(dòng)脈給藥,輸液完畢后用1∶100U肝素稀釋液封管。對(duì)照組采用靜脈給葛根素及甲鈷胺,劑量和配制方法與實(shí)驗(yàn)組相同,均每日一次給藥。兩組應(yīng)用甲鈷胺時(shí)均采用避光措施。注意指導(dǎo)患者抬高患肢稍超過(guò)心臟水平,并進(jìn)行適當(dāng)足部按摩,治療四周后重新進(jìn)行Vagner分級(jí)并與治療前比較;達(dá)0級(jí)為治愈,未達(dá)0級(jí)但分級(jí)有改善或潰瘍愈合達(dá)原潰瘍面的1/2為好轉(zhuǎn),分級(jí)無(wú)改善或潰瘍面縮小小于原面積的25%或轉(zhuǎn)骨科截肢為無(wú)效。未達(dá)治療終點(diǎn)已達(dá)0級(jí)者可終止以上治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用軼和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

見(jiàn)表1。

2.2 不良反應(yīng)

試驗(yàn)組出現(xiàn)頭痛、頭暈8例,發(fā)熱3例(均低于38.5℃),皮膚瘙癢2例,出汗2例,胸悶3例,均有注射部位輕微疼痛,未發(fā)生股動(dòng)脈炎及股動(dòng)脈血栓;對(duì)照組頭痛、頭暈6例,偶有發(fā)熱2例(均低于38.5℃),皮膚瘙癢1例。組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 護(hù)理

3.1 留置套管的護(hù)理

嚴(yán)格無(wú)菌操作,進(jìn)針?biāo)俣纫寺?進(jìn)針后注意觀看回血腔,見(jiàn)有血液噴出時(shí)稍降低穿刺角度,將穿刺針繼續(xù)沿血流方向前行少許,然后再送入導(dǎo)絲,留置套管進(jìn)入動(dòng)脈前先穿過(guò)導(dǎo)絲,穿過(guò)導(dǎo)絲時(shí)必須在留置套管遠(yuǎn)端露出導(dǎo)絲(以便于置管完畢退出導(dǎo)絲),才能將留置套管送入動(dòng)脈,留置套管進(jìn)入預(yù)定深度時(shí),固定套管,拔出導(dǎo)絲。每日輸液完畢后,肝素帽用無(wú)菌紗布包裹,固定于腹股溝處皮膚,以防止肝素帽污染及脫落。指導(dǎo)患者注意保持穿刺部位的清潔衛(wèi)生,避免潮濕?；顒?dòng)時(shí)注意防止留置套管脫出。無(wú)菌敷貼常規(guī)每日更換一次,必要時(shí)隨時(shí)更換。

3.2 輸液泵及輸液期間的護(hù)理

嚴(yán)格掌握輸液泵的操作規(guī)程,熟悉報(bào)警信號(hào),按醫(yī)囑設(shè)定輸入容量、速度,密切觀察輸液泵的工作狀態(tài),及時(shí)排除異常情況,每日輸液完畢后將輸液泵擦試充電備用。輸液期間注意觀察輸液暢通情況,穿刺部位皮膚形態(tài)、顏色、溫度改變,敷貼固定情況及有無(wú)全身反應(yīng),及時(shí)更換輸液瓶,嚴(yán)防液體完全流空致氣體進(jìn)入動(dòng)脈。注意輸液速度,速度過(guò)快可因藥物濃度過(guò)高造成化學(xué)性動(dòng)脈內(nèi)膜炎,或血容量增加過(guò)快而誘發(fā)心力衰竭;而速度低于6mL/h則易發(fā)生脈沖式返流。

3.3 足部護(hù)理

兩組患者均需加強(qiáng)足部護(hù)理。足部傷口常規(guī)局部清創(chuàng)處理,用生理鹽水100mL+慶大霉素8萬(wàn)U+胰島素4U濕敷30min,將壞死組織予以清除,深部膿腫切開(kāi)引流。指導(dǎo)患者穿寬松的襪子及軟底鞋,鞋襪注意每日更換,預(yù)防足癬。每晚用溫水(20℃～40℃)洗腳,每次時(shí)間20～30min[3],用毛巾擦干雙足,尤其趾縫間應(yīng)保持干燥,洗腳時(shí)注意防止污染創(chuàng)面。皮膚干燥時(shí),可用綿羊油充分按摩使皮膚柔軟,防止干裂。修剪趾甲不要過(guò)短,趾甲剪成直線以防止指甲兩側(cè)往內(nèi)生長(zhǎng),并且用銼刀以垂直方向把腳趾甲磨平。冬季應(yīng)注意足部保暖,但禁止在足部放置熱水袋或熱墊,以免燙傷足部。

4 討論

糖尿病足是糖尿病患者足及下肢組織破壞的一種病理狀態(tài),國(guó)內(nèi)糖尿病足主要是神經(jīng)-缺血性,單純神經(jīng)性潰瘍很少見(jiàn)[4],故在治療時(shí)應(yīng)兼顧改善缺血及修復(fù)受損的神經(jīng)纖維。葛根素具有擴(kuò)張小動(dòng)脈、抗血小板粘附聚集、抗內(nèi)皮素、抗自由基及改善紅細(xì)胞的變形能力等作用,因而能改善下肢大血管及微血管病變所致的缺血,有利于組織修復(fù),甲鈷胺的活性甲基可直接參與甲基轉(zhuǎn)移化作用,促進(jìn)核酸、蛋白、脂質(zhì)代謝,較氰鈷胺更易被神經(jīng)細(xì)胞攝取修復(fù)受損的髓鞘及軸索。兩種不同的給藥方式均取得明顯效果(總有效率分別為97.67%和73.17%),但股動(dòng)脈內(nèi)給藥組效果更佳,治愈率更高(P<0.01),無(wú)效率明顯降低(P<0.01)。分析股動(dòng)脈內(nèi)給藥具有更好的靶向性,患肢的藥物濃度更高,藥效更強(qiáng),對(duì)大動(dòng)脈狹窄者更具優(yōu)勢(shì),輸液泵能克服股動(dòng)脈內(nèi)壓力,使給藥能持續(xù)進(jìn)行,并能預(yù)防血液返流入輸液管[5]。

兩組截肢率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)顯著差異(P>0.05),可能與統(tǒng)計(jì)病例偏少有關(guān)?？傊?輸液泵局部動(dòng)脈給藥的效果是明顯的,兩組不良反應(yīng)發(fā)生率無(wú)顯著差異說(shuō)明:只要掌握其要領(lǐng),動(dòng)脈輸液是可以安全實(shí)施的。

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(收稿日期:2009-07-20)