李漾明 張益俊 羅資洪

[摘要] 目的 探討經(jīng)傷椎椎弓根釘固定治療胸腰段脊柱骨折的療效。方法 總結(jié)經(jīng)傷椎椎弓根釘治療胸腰段脊柱骨折12例,其中5例單純行短節(jié)段釘棒系統(tǒng)(GSS)內(nèi)固定,7例行短節(jié)段釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定的同時(shí)行椎板開窗減壓及經(jīng)傷椎椎弓根椎體內(nèi)植骨。結(jié)果 通過(guò)手術(shù)治療,術(shù)后隨訪4～24個(gè)月,平均13個(gè)月,椎體成角,椎體壓縮率明顯改善,椎管占位率明顯恢復(fù),無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定失敗,神經(jīng)癥狀A(yù)SIA評(píng)分平均提高1.5級(jí)。結(jié)論 經(jīng)傷椎椎弓根內(nèi)固定可增強(qiáng)釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定穩(wěn)定性,經(jīng)椎弓根打壓植骨可有效增加傷椎的骨量,恢復(fù)椎體高度,預(yù)防后期椎體高度丟失。在傷椎椎體內(nèi)打入椎弓根釘?shù)亩坦?jié)段固定是安全有效的固定方式。

[關(guān)鍵詞] 胸腰椎骨折; 經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定; 植骨

[中圖分類號(hào)] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-147-02

胸腰椎骨折在創(chuàng)傷骨折中占3%～5%[1],是臨床上常見的脊柱損傷。2006年1月～2008年4月我科采用后路GSS短節(jié)段經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定治療12例,選擇性全椎板開窗減壓,經(jīng)椎弓根植骨治療胸腰段骨折7例。

1 資料與方法

1.1 一般資料

12例中男8例,女4例;年齡22歲～63歲,平均37.6歲。致傷因素:高處墜落4例,車禍傷6例,重物壓傷2例。損傷部位:T11 1例,T12 4例,L1 4例,L2 2例。按Macffee分類:楔形壓縮型骨折1例,穩(wěn)定爆裂型骨折3例,不穩(wěn)定爆裂型骨折6例,屈曲分離型損傷1例,平移型損傷1例。術(shù)前脊髓神經(jīng)損傷按ASIA脊髓損傷分級(jí)評(píng)判分類:A級(jí)1例,B級(jí)1例,C級(jí)2例,D級(jí)2例,E級(jí)6例。傷后至手術(shù)時(shí)間:18～152h,平均49.6h。12例均術(shù)前、術(shù)后行正側(cè)位CR片、CT及MRI檢查,測(cè)量脊柱后凸角(Cobb法),椎體壓縮率及椎管占位率。

1.2 方法

采用全麻插管,俯臥位。透視下傷椎定位,以傷椎為中心取脊柱后正中切口,暴露傷椎及上下各一個(gè)椎體。傷椎上下椎體按椎弓根釘技術(shù)操作規(guī)程完成置釘。根據(jù)術(shù)前CT檢查確認(rèn)在完整的傷椎椎弓根內(nèi)置入椎弓根釘,如CT顯示一側(cè)傷椎椎弓根有骨折則放棄該側(cè)椎弓根置釘。把金屬縱棒按脊柱生理彎曲預(yù)彎,用短節(jié)段椎弓根內(nèi)固定器撐開復(fù)位并固定,透視下證實(shí)椎體復(fù)位滿意,對(duì)無(wú)神經(jīng)癥狀或椎管內(nèi)骨塊突入椎管狹窄<40%以內(nèi)者不行椎管減壓、植骨,反之行全椎板開窗減壓,將突入椎管內(nèi)碎骨塊敲擊復(fù)位,取出一側(cè)縱棒,擰出傷椎椎弓根釘,將切除的椎板及棘突骨塊制成小骨粒,經(jīng)椎弓根用特殊圓棒將骨粒打入椎體內(nèi),打壓至椎體內(nèi)缺損填滿為止,再擰入椎弓根釘,上好縱棒并擰緊內(nèi)固定,安裝內(nèi)固定橫連桿,透視下證實(shí)植骨量滿意,內(nèi)固定及椎體復(fù)位滿意。術(shù)后留置負(fù)壓引流管24～48h,預(yù)防性應(yīng)用抗生素5～7d。

2 結(jié)果

12例均獲得4～24個(gè)月(平均13個(gè)月)的隨訪。術(shù)后隨訪骨折愈合良好,無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定折斷,椎弓根釘拔出,椎弓根釘或內(nèi)固定棒折彎等并發(fā)癥。最后一次隨訪接ASIA分級(jí)評(píng)估,1例A級(jí)無(wú)改變,其余均獲得1～2級(jí)的改善。1例B級(jí)和2例C級(jí)恢復(fù)到D級(jí),2例D級(jí)恢復(fù)到E級(jí)。12例患者,側(cè)位片測(cè)量椎體成角,術(shù)前平均17.2°(5°～26°),傷后平均3.5°(0～6°),術(shù)后10個(gè)月平均4.5°(0～6°)。傷椎前后緣高度與正常高度百分比,術(shù)前平均32.5%(12%～45.3%),術(shù)后平均98.4%(92.6%～100%),術(shù)后10個(gè)月97.5%(91.2%～100%),椎管占位率術(shù)前平均42%(33%～64%),術(shù)后平均10%(0～18%),術(shù)后10個(gè)月平均13%(0～20%)。

3 討論

對(duì)胸腰段骨折的治療目的明確,包括保護(hù)神經(jīng)和恢復(fù)神經(jīng)功能、防止椎體塌陷和畸形、防止脊柱不穩(wěn)和疼痛,能夠早期活動(dòng)和恢復(fù)功能以及恢復(fù)脊柱正常的力學(xué)關(guān)系[2]。脊柱骨折的治療原則:首先是解除對(duì)骨髓的壓迫,恢復(fù)柱管內(nèi)徑,其次是重建脊柱穩(wěn)定性,為骨髓神經(jīng)恢復(fù)和棘旁肌平衡創(chuàng)造最有力的條件[3]。脊神經(jīng)功能的改善除與損傷暴力性質(zhì)和脊髓損傷的程度有關(guān)外,其關(guān)鍵還在于徹底減壓去除脊髓損傷的壓迫因素。

本組胸腰段骨折我們都進(jìn)行了傷椎的椎弓根釘內(nèi)固定,應(yīng)進(jìn)行術(shù)前CT檢查來(lái)確認(rèn)傷椎椎弓根的完整性。有些高能創(chuàng)傷或者伴有旋轉(zhuǎn)的損傷,可造成椎弓根的骨折移位。如果出現(xiàn)椎弓根骨折,則不在該側(cè)椎弓根進(jìn)行固定。對(duì)于一側(cè)完整的椎弓根,可將椎弓根釘經(jīng)完整的椎弓根打入傷椎椎體,這樣可形成一個(gè)節(jié)段性結(jié)構(gòu),能夠分擔(dān)脊柱前柱的負(fù)荷,并能夠提高結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性[4]。Andrew等[5]認(rèn)為這種技術(shù)非常安全,進(jìn)行的體外生物力學(xué)研究顯示其軸向旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定性提高了2倍,較非節(jié)段性結(jié)構(gòu)具有更好的穩(wěn)定性。椎間盤測(cè)壓顯示未進(jìn)行傷椎固定的非節(jié)段固定穩(wěn)定性較低,在進(jìn)行屈伸活動(dòng)時(shí),傷椎和椎間盤可以在其表面活動(dòng),因此椎間盤內(nèi)壓力變化較小。而進(jìn)行了傷椎固定的椎間盤內(nèi)壓力變化明顯,說(shuō)明傷椎已被椎弓根釘固定在位,能夠使用類似長(zhǎng)骨骨折復(fù)位時(shí)采用的3點(diǎn)復(fù)位法,該技術(shù)也提高了對(duì)后突畸形的矯形能力。

短節(jié)段固定融合,最大程度保留了脊柱的活動(dòng)度,脊柱作為身體的承重支柱并不是垂直的柱狀結(jié)構(gòu),而是有生理彎曲,呈節(jié)段性,其運(yùn)動(dòng)狀態(tài)是三維空間內(nèi)六個(gè)自由度的多元運(yùn)動(dòng)。脊柱骨折導(dǎo)致該短節(jié)段結(jié)構(gòu)破壞,使脊柱處在失平衡狀態(tài),手術(shù)目的是修復(fù)節(jié)段結(jié)構(gòu)破壞,從而恢復(fù)脊柱的失平衡狀態(tài)。

Gss在短期內(nèi)保持了脊柱的穩(wěn)定性,對(duì)脊柱的活動(dòng)度不構(gòu)成明顯影響,但脊柱后期的穩(wěn)定性必須由良好植骨來(lái)保證[1]。本組病例均行經(jīng)傷椎椎弓根釘內(nèi)固定,部分病例行經(jīng)椎弓根椎體內(nèi)打壓植骨,全部獲得4～24個(gè)月的隨訪,術(shù)后隨訪骨折愈合良好,無(wú)一例發(fā)生內(nèi)固定折斷,椎弓根釘拔出,椎弓根釘或內(nèi)固定棒折彎等并發(fā)癥,神經(jīng)癥狀

ASIA評(píng)分平均提高1.5級(jí),椎體成角,椎體壓縮率明顯改善,椎管占位率明顯恢復(fù),收到滿意的效果。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 談國(guó)明,金榮忠,吳一雄,等. Gss-II通用型脊柱內(nèi)固定系統(tǒng)在胸腰椎骨折治療中的作用[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2004,19(4):261.

[2] Robert FM. The biomechanics of long versus fixation for thoracolumbar spine fractures[J]. Spine,2006,31(11suppl):S70-79.

[3] 周健,李家華,張富國(guó). Z-Pdate鋼板治療胸腰椎爆裂骨折[J]. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2003,18(4):260.

[4] 賈金鵬,陸寧,姚一民,等. 汶川地震中32例胸腰段骨折的治療[J]. 中華創(chuàng)傷骨科雜志,2008,18(6):516.

[5] Mahar A,Kim S,Wedermeyer M,et al. Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture[J]. Spine,2007,32:1503-1507.

(收稿日期:2009-07-04)