唐傳蓉 楊 文 唐厚美

[摘要] 目的 探討主動(dòng)脈夾層(AD)的主要患病危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)及早期診斷與治療。方法 回顧性總結(jié)16例主動(dòng)脈夾層的臨床資料。結(jié)果 16例均以疼痛為主要癥狀,MRI 對(duì)AD的診斷率為100%,綜合治療后成活13例,死亡3例。結(jié)論 主動(dòng)脈夾層基礎(chǔ)疾病是高血壓,以急性劇烈疼痛為主要癥狀。MRI檢查可明確診斷。本病死亡率高,早期診斷、早期治療可降低患者的病死率。

[關(guān)鍵詞] 主動(dòng)脈夾層; 診斷; 治療

[中圖分類(lèi)號(hào)] R543.1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701(2009)33-149-02

急性主動(dòng)脈夾層(aortic dissection,AD)是一種起病急、進(jìn)展迅速、預(yù)后嚴(yán)重的心血管急危重癥。主動(dòng)脈夾層形成是由于動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi)造成內(nèi)膜與中膜分離。其臨床早期缺乏特異性,易誤診或處理不及時(shí),導(dǎo)致患者死亡。本研究對(duì)我院2007～2008年收治的16例主動(dòng)脈夾層患者進(jìn)行回顧性總結(jié),并結(jié)合文獻(xiàn)進(jìn)行分析,以提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)為臨床提供有益幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者16例,男12例,女4例,男:女為3:1;年齡41～76(59.50±9.93)歲;病程1～36d,平均10.80d;既往有高血壓病史13例;De Bakey分型:Ⅰ型5例,Ⅱ型4例,Ⅲ型7例。

1.2 方法

對(duì)16例AD患者的病史、臨床表現(xiàn)、檢查結(jié)果及治療情況進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)

首發(fā)癥狀均為突發(fā)胸背部劇烈疼痛,多伴大汗淋漓;1例伴有右側(cè)肢體無(wú)力,1例伴有尿量減少,9例血壓較高(150～220/90～140mmHg),4例血壓正常,3例血壓偏低(60～96/40～60mmHg)。

2.2 實(shí)驗(yàn)室資料及其它輔助檢查

心電圖:正常6例,不正常10例,多表現(xiàn)為左室肥大,非特異性ST-T改變,9例白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,3例腎功能輕度異常,2例心肌酶示CK及CK-MB輕度增高,且次日復(fù)查均恢復(fù)正常;病情穩(wěn)定后,均行胸、腹主動(dòng)脈MRI檢查:直接征象是內(nèi)膜片連續(xù)性中斷,能直接顯示主動(dòng)脈夾層的真假腔。

2.3 治療與結(jié)果

所有急性AD患者入住CCU監(jiān)護(hù),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、心率和尿量;絕對(duì)臥床休息,避免用力;強(qiáng)力鎮(zhèn)痛:哌替啶75～100mg肌注,安定10～20mg肌注或靜推;高血壓患者給予硝普鈉25～50mg/min滴注,調(diào)節(jié)滴速,使收縮壓保持于100～120mmHg,并加服倍他樂(lè)克;對(duì)于血壓偏低者,給予200～300mL低分子右旋糖酐。經(jīng)過(guò)治療,好轉(zhuǎn)13例,其中有3例轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療,死亡3例。

3 討論

主動(dòng)脈夾層形成是指由于主動(dòng)脈內(nèi)膜撕裂,血液進(jìn)入動(dòng)脈壁內(nèi),造成內(nèi)膜與中膜分離并沿著動(dòng)脈長(zhǎng)軸方向擴(kuò)展形成真假兩個(gè)通道。其常見(jiàn)原因有高血壓、動(dòng)脈硬化、醫(yī)源性損傷、炎性反應(yīng)、馬凡綜合征、結(jié)締組織疾病、妊娠等。目前發(fā)病機(jī)制尚未明確,可能是血流動(dòng)力學(xué)、組織病理學(xué)及其他多種因素綜合作用的結(jié)果。本組有高血壓病史患者所占比例高達(dá)81.25%(13例),可見(jiàn)AD最主要的易患因素為高血壓。

本組首診誤診2例,誤診率12.50%。誤診原因:①由于夾層累積部位的不同,疼痛涉及的部位也多少不一,臨床表現(xiàn)呈多樣性及復(fù)雜性,除最多見(jiàn)的胸痛、背痛外,還有主動(dòng)脈分支急性閉塞造成缺血性壞死或壓迫所致的癥狀,如AMI、腹痛、腰痛、暈厥及神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。②對(duì)AD的認(rèn)識(shí)不足,AD一直被認(rèn)為是少見(jiàn)病,對(duì)該病了解少,缺乏警惕性而易漏診、誤診。③一般的輔助檢查如血常規(guī)、心電圖、X線、超聲檢查缺乏特異性。而MRI檢查需要搬動(dòng)患者增加夾層破裂風(fēng)險(xiǎn),不適宜急診檢查,給診斷帶來(lái)困難。

主動(dòng)脈夾層發(fā)病急,病情危重,病死率極高,降低病死率關(guān)鍵在于早期診斷、治療。Vonko dalistsch等提出早期診斷AD的三個(gè)線索:①突發(fā)性胸痛和(或)疼痛呈撕裂樣;②血壓不對(duì)稱和(或)脈搏不對(duì)稱;③胸片提示縱隔影增寬和(或)主動(dòng)脈影增寬。本病確診主要依靠影像學(xué)檢查技術(shù),一般X線胸片診斷符合率低,不能確診。超聲心動(dòng)圖對(duì)AD診斷可靠,重復(fù)性好,可在床邊進(jìn)行。CT、MRI具有更高的敏感性和特異性,是最肯定準(zhǔn)確的診斷方法。范國(guó)權(quán)等認(rèn)為螺旋CT是近年來(lái)診斷AD的無(wú)創(chuàng)性手段中敏感性和特異性最高的方法。高血壓急癥、冠心病和急腹癥是主要的鑒別診斷。對(duì)于AD合并心肌梗死的患者,其繼發(fā)性的癥狀可掩蓋夾層表現(xiàn),會(huì)因此增加溶栓風(fēng)險(xiǎn)。

主動(dòng)脈夾層的治療包括內(nèi)科藥物治療、介入治療及外科手術(shù)治療。內(nèi)科治療主要是降壓、鎮(zhèn)靜、止痛,防止AD擴(kuò)大或破裂。外科治療主要是指人造血管置換及血管帶膜支架治療。內(nèi)科治療可延緩原發(fā)病進(jìn)展,是主動(dòng)脈夾層的基礎(chǔ)治療。只有內(nèi)外科和介入相結(jié)合治療,才能既保證近期療效,又改善遠(yuǎn)期預(yù)后。

總之,主動(dòng)脈夾層是內(nèi)科的急危重癥,早期診斷、治療并采取手術(shù)或介入治療,降低病死率,使病人轉(zhuǎn)危為安。

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(收稿日期:2009-05-05)