范婉玲

摘要: 文章主要運(yùn)用社會學(xué)和社會保障的相關(guān)理論從參加醫(yī)療保障和實際享受醫(yī)療保障兩方面考察了農(nóng)民工醫(yī)療保障的現(xiàn)狀,重點分析了影響農(nóng)民工實際享受醫(yī)療保障的主要因素,并從推進(jìn)社會保障城鄉(xiāng)一體化的角度對農(nóng)民工醫(yī)療保障改革與發(fā)展提出了相關(guān)的對策與建議。

關(guān)鍵詞: 農(nóng)民工;醫(yī)療保障;城鄉(xiāng)一體化

中圖分類號:D616 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A文章編號:1002—2589(2009)31—0036—02

一、農(nóng)民工享受醫(yī)療保障的現(xiàn)狀及分析

1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民工的保障現(xiàn)狀及分析。調(diào)查顯示,被調(diào)查者中參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的有180人,占已參加保險203人的88.7%,這表明,農(nóng)民工參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療比率較高,但新型農(nóng)村合作醫(yī)療對農(nóng)民工的保障水平并不高,主要原因是報銷問題,常常有很多的人說合作醫(yī)療只報住院的,不管門診的,這就是所謂“只管住院的,不管門診的”的說法,其實這與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“大病統(tǒng)籌”有關(guān),其制定都是遵循“小病分流,大病統(tǒng)籌”原則,即規(guī)定一個起付線,從幾百元到幾千元不等,起付線以下的醫(yī)療費(fèi)用由個人負(fù)擔(dān),超過起付線以上的部分由社會保險機(jī)構(gòu)按比例支付。而對于農(nóng)民工來說,如果生了大病怎么辦,是回家看,還是在打工地醫(yī)治呢?為此有人感嘆道,新型農(nóng)村合作醫(yī)療反讓農(nóng)民工“無處”看病。

2.商業(yè)醫(yī)療保險對農(nóng)民工的保障現(xiàn)狀及分析。從農(nóng)民工了解醫(yī)療保險險種看,農(nóng)民工對商業(yè)保險最陌生,只有5.1%被調(diào)查者聽說過商業(yè)保險。農(nóng)民工對醫(yī)療保險險種的認(rèn)識程度,對其參加哪一種保險起到很大作用,甚至可以說是決定作用,本次調(diào)查中,農(nóng)民工參加商業(yè)保險的人數(shù)屈指可數(shù),但商業(yè)保險對農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平較高,這與商業(yè)保險的性質(zhì)有關(guān),商業(yè)保險是一種市場化的運(yùn)作方式,其最大優(yōu)點是農(nóng)民工可以拋開當(dāng)前的二元結(jié)構(gòu),作為經(jīng)濟(jì)人參與市場活動,掌握主動權(quán),直接與保險公司接觸。

3.農(nóng)民工實際享受醫(yī)療保障水平較低。筆者從對22位農(nóng)民工進(jìn)行深入的個案訪談得知,他們雖然參與了新型農(nóng)村合作醫(yī)療,但只是每年上交10元保險費(fèi),有點小病和往常一樣很少就醫(yī),這與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的“大病統(tǒng)籌”制度有關(guān),一般門診不在保障范圍內(nèi),使農(nóng)民工實際享受較好醫(yī)療保障水平大打折扣,與城鎮(zhèn)居民相差較遠(yuǎn)。而在問到他們“有大病需要住院是否清楚有一定比例費(fèi)用可以報銷”時,他們反映不清楚報銷比例,也很少報銷過,而且不清楚找誰報銷,還有很多農(nóng)民工反映報銷過程復(fù)雜、麻煩,有的即使是住院治療費(fèi)用,由于各種原因得不到及時報銷,影響疾病治療,他們感覺與以前沒有參與新型合作醫(yī)療沒什么大改變,可見農(nóng)民工實際享受醫(yī)療保障沒有得到明顯改善,水平仍很低。

二、影響農(nóng)民工享受醫(yī)療保障的主要因素分析

(一)農(nóng)民工主觀認(rèn)識的影響

1.農(nóng)民工對醫(yī)保重要性認(rèn)識影響參保率高低。結(jié)果表明,農(nóng)民工對保險的重要性認(rèn)知與他們參保呈正相關(guān),當(dāng)他們認(rèn)為保險對他們?nèi)松?、生活有很大作用時,大都愿意參加醫(yī)療保險,反之,較少參加。調(diào)查過程中,有的被調(diào)查者認(rèn)為醫(yī)保無關(guān)緊要,自己一年到頭沒生過幾次病,交錢也白費(fèi),并且持這種觀點的人不在少數(shù)。可見,有相當(dāng)一部分人對醫(yī)保重要性認(rèn)識不夠,由于不重視甚至是輕視,造成他們不愿意參保。

2.農(nóng)民工對醫(yī)療服務(wù)態(tài)度評價也影響參保率高低。醫(yī)院是農(nóng)民工直接接觸的醫(yī)療保險載體,因而醫(yī)院的形象和服務(wù)質(zhì)量直接影響農(nóng)民工參保選擇。數(shù)據(jù)顯示,醫(yī)院服務(wù)態(tài)度越好,參加醫(yī)療保險比例越高,反之,則越低。認(rèn)為醫(yī)院服務(wù)態(tài)度非常好和很好的參保率分別達(dá)84.0%和77.5%,可見醫(yī)院服務(wù)態(tài)度彰顯醫(yī)院聲譽(yù)和效益,同時也影響農(nóng)民工參加醫(yī)保的心理認(rèn)同。

3.農(nóng)民工對醫(yī)院醫(yī)術(shù)的信任度同時影響參保率高低。醫(yī)生的醫(yī)術(shù)在農(nóng)民工參加醫(yī)保選擇中也起很大作用,農(nóng)民工對醫(yī)生的醫(yī)術(shù)抱很大期望,更愿意到醫(yī)術(shù)高的醫(yī)生那里就醫(yī),因為他們反映花很多錢也看不好一個小病,不僅浪費(fèi)時間,而且影響身體健康。醫(yī)藥費(fèi)較高,醫(yī)生醫(yī)術(shù)不精湛,現(xiàn)在人們都把醫(yī)院比作吃錢的老虎機(jī),輕易不到醫(yī)院看病。因而要把醫(yī)保體系落到實處,讓農(nóng)民工都享受到醫(yī)保好處,就須從醫(yī)院質(zhì)量入手,只有公正合理的價格,醫(yī)生精湛的醫(yī)術(shù),才能吸引人,才能讓所有人放心、有信任感,才能建立一個完備有效的醫(yī)療保險體系。

(二)農(nóng)民工經(jīng)濟(jì)和社會條件的影響

調(diào)查結(jié)果顯示,有131人占被調(diào)查者39.2%沒有參加醫(yī)療保險,其中原因較為復(fù)雜,筆者將其中原因歸納為如下幾點:

1.醫(yī)院藥費(fèi)高低影響參保高低。調(diào)查發(fā)現(xiàn)農(nóng)民工普遍認(rèn)為藥費(fèi)較高,這同社會上流行的現(xiàn)代“三座大山”中看病難相一致。由于醫(yī)藥費(fèi)、住院費(fèi)較貴,他們中有不少人在生小病如感冒時都是硬扛過去的,用他們的話說就是看一次病半個月的勞動就沒有了,因而他們更愿意到藥費(fèi)便宜的地方就診,也愿意到藥費(fèi)較低的醫(yī)院參保,若醫(yī)院費(fèi)用較高,他們則選擇放棄。

2.經(jīng)濟(jì)條件限制了農(nóng)民工參保。農(nóng)民工沒有“閑錢”購買醫(yī)療保險是參保率低的主要原因。調(diào)查發(fā)現(xiàn),農(nóng)民工的月平均收入并不高,月平均收入最高是2 000元,折合為年平均收入是24 000元,占10.5%;月平均收入最低是在400元～600元,折合為年平均收入是4 800元～7 200元,占2.4%;月平均收入所占比例最大的是在1 000元～1 200元,折合為年平均收入12 000元～14 400元,18.9%;農(nóng)民工年平均支出:年平均支出最高是30 000以上,占7.2%;年平均支出最低是5 000元以下,占6%;年平均支出占比例最大是5 000元～15 000元,占51.5%;在農(nóng)民工這種入不付出的情況下,加上藥品和醫(yī)療價格不斷攀升,根本沒有“閑錢”買醫(yī)療保險。

3.戶籍是阻礙農(nóng)民工參保的根本原因。(1)戶籍決定農(nóng)民工流動期間難以參保。農(nóng)民工流動性決定其在城市工作處在一個醫(yī)療保險的真空地帶——由于沒有正式戶口,他們沒有資格參加城市醫(yī)療保險,而新型農(nóng)村合作醫(yī)療則要求他們返回原住地看病,或者如果他們在務(wù)工城市看病,他們就得承擔(dān)合作醫(yī)療降低保險費(fèi)用報銷比例的風(fēng)險。農(nóng)民工從事的工作多半具有臨時性,他們大多數(shù)人都沒有與工作單位建立穩(wěn)定的勞動關(guān)系,頻繁的流動性使農(nóng)民工難以得到合理的醫(yī)療保障,因而直接影響他們的參保率。(2)戶籍使得醫(yī)療保險關(guān)系接續(xù)難。目前我國醫(yī)療保險等主要的社會保險制度被分割在多個單位(多為縣市級統(tǒng)籌)內(nèi)運(yùn)行,各統(tǒng)籌單位之間政策不統(tǒng)一,難以互聯(lián)互通,保險關(guān)系無法轉(zhuǎn)移接續(xù)。現(xiàn)行轉(zhuǎn)移政策以及管理手段不適應(yīng)農(nóng)民工頻繁流動的需要。

三、改革農(nóng)民工醫(yī)療保障逐步推進(jìn)醫(yī)療保障城鄉(xiāng)一體化建設(shè)

1.打破戶籍限制,允許農(nóng)民工享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。解決農(nóng)民工的醫(yī)療保險最簡捷理想的辦法是,放開戶籍政策,吸收其為城鎮(zhèn)職工,至少應(yīng)首先對完全市民化的農(nóng)民工,即在特定城鎮(zhèn)達(dá)規(guī)定居住年限,并有固定住所,工作單位和收入比較穩(wěn)定的農(nóng)民工,在條件具備的情況下,應(yīng)盡量轉(zhuǎn)為所在城鎮(zhèn)的城市戶口,享受與城鎮(zhèn)職工一樣的社會保險待遇。再分情況,分期分批地把農(nóng)民工逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榈诙⑷a(chǎn)業(yè)的一視同仁的職工,轉(zhuǎn)變?yōu)槌鞘芯用?逐步填平這條在城鄉(xiāng)已經(jīng)形成的社會鴻溝。

2.構(gòu)建農(nóng)民工不同類型的醫(yī)療保險模式。一是在農(nóng)民工外出務(wù)工期間突破戶籍制度,參加異地保險,即當(dāng)農(nóng)民工離開原籍到達(dá)打工地,或從甲打工地到乙打工地,均可參加打工地的農(nóng)村合作醫(yī)療保險或城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。這時,需要做好的是他們醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接。我們可以仿照戶口轉(zhuǎn)移模式或銀行開戶模式,建立異地醫(yī)療賬戶,以解除農(nóng)民工參加醫(yī)療保險不能異地對接的顧慮。

二是農(nóng)民工在返鄉(xiāng)期間,鼓勵其農(nóng)民工參加農(nóng)村合作醫(yī)療保險,同時加強(qiáng)新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的銜接,避免產(chǎn)生這樣一種現(xiàn)象:在青壯年、低疾病風(fēng)險時,在輸入地繳納保險費(fèi)用,而在年齡大,處于高疾病風(fēng)險時返鄉(xiāng),此時,要么保險關(guān)系已經(jīng)中止,要么就是輸出地承擔(dān)補(bǔ)償風(fēng)險。一般來說,農(nóng)民工輸入地的經(jīng)濟(jì)發(fā)展往往優(yōu)于輸出地,如果在輸入地繳納保險費(fèi),卻要輸出地承擔(dān)補(bǔ)償風(fēng)險,顯然是不合理的,這種情況的出現(xiàn)無疑在經(jīng)濟(jì)上顯得不公平。所以需要考慮在農(nóng)民工返鄉(xiāng)后,將其在城鎮(zhèn)結(jié)余的款項轉(zhuǎn)回農(nóng)村,以保持各地的收支平衡。

3.提高醫(yī)療保障基金的統(tǒng)籌層次,使醫(yī)療保障基金能轉(zhuǎn)移續(xù)接。一是在完善市級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上,盡快提高統(tǒng)籌層次,實現(xiàn)省級統(tǒng)籌,這是為構(gòu)建醫(yī)療保障一體化和農(nóng)民工合理流動創(chuàng)造條件的主要途徑,如果在全國各省都實現(xiàn)醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌,那么,醫(yī)療保險關(guān)系在本省內(nèi)的人員流動關(guān)系的接續(xù)和轉(zhuǎn)移就可以實現(xiàn)了,可以在本省內(nèi)實現(xiàn)“一卡通”。二是對于政府而言,要健全醫(yī)療保險制度,提高醫(yī)療保險的覆蓋面,在實現(xiàn)省級統(tǒng)籌基礎(chǔ)上,加快制定跨省農(nóng)民工流動的醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移和接續(xù)的辦法,徹底解決“異地醫(yī)?！睅淼囊幌盗袉栴};對于用人單位來說,招收農(nóng)民工時要根據(jù)勞動合同法和醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定,及時為農(nóng)民工繳納各類保險,以免引起勞動爭議。

4.完善醫(yī)療保障基金的籌措渠道,平衡醫(yī)療保障的地區(qū)差別。一是建立多元化的醫(yī)療保險基金運(yùn)作方式,壯大基金總量。例如,通過發(fā)行農(nóng)民工健康保障等債券,將短期內(nèi)基金風(fēng)險分擔(dān)到將來,從而降低風(fēng)險系數(shù);也可以采取一定優(yōu)惠政策,鼓勵民間慈善捐款或向社會發(fā)行社會醫(yī)療保險福利彩票,提高醫(yī)療保險基金投資收益率,還可以加大企業(yè)繳納農(nóng)民工醫(yī)療保險金比例,增設(shè)各種補(bǔ)充保險等以拓寬基金籌集來源、提高籌集水平。二是加大農(nóng)民工醫(yī)療保障的資金投入。改革以來,政府投入到醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的資金比重逐年下降,總費(fèi)用的比例從1980年的36.4%下降到2001年的15.5%,醫(yī)療機(jī)構(gòu)為擴(kuò)大收入轉(zhuǎn)向發(fā)展高新檢查、治療項目,直接造成醫(yī)療費(fèi)用不可遏制的上漲。因此,中央和地方政府應(yīng)提高對農(nóng)民工醫(yī)療保障事業(yè)方面的資金投入比例。

5.完善商業(yè)醫(yī)療保障體制,引導(dǎo)農(nóng)民工購買商業(yè)醫(yī)療保險。由于醫(yī)療保險和商業(yè)保險不僅有區(qū)別,而且兩者之間還存在著許多方面的互補(bǔ)性,所以我國應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展商業(yè)保險,特別針對農(nóng)民工這一特殊群體,更要鼓勵其參加商業(yè)保險,因為當(dāng)前社會的“二元結(jié)構(gòu)”。

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(責(zé)任編輯/ 李璐瑤)