315040 解放軍第113醫(yī)院 俞立農(nóng) 秦志紅

后方醫(yī)院在收治地震災(zāi)區(qū)傷員過程中心理危機干預(yù)的策略研究

315040 解放軍第113醫(yī)院 俞立農(nóng) 秦志紅

目的 通過對地震災(zāi)區(qū)傷員救治過程中心理危機干預(yù)的策略研究，提高我軍應(yīng)急作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障工作的心理危機干預(yù)能力。方法 對14例來自汶川大地震中一級受災(zāi)傷員的心理危機干預(yù)情況進行匯總。研究探討心理危機干預(yù)的具體應(yīng)用策略，包括心理危機干預(yù)小組形成、心理危機干預(yù)基本流程、具體方法與應(yīng)用、專家督導(dǎo)與心理文檔的保管等。結(jié)果初評精神問題自評問卷(SRQ)10分以上者3例；正常者中有2例在住院中SRQ分數(shù)由0分上升到10分、11分，被列為重點干預(yù)對象。全部傷員在兩個月內(nèi)，經(jīng)過積極的醫(yī)療救治和心理危機干預(yù)，達到國家頒布的出院診斷標準，安返回鄉(xiāng)療養(yǎng)。無一例并發(fā)PTSD以及精神病性障礙。結(jié)論 掌握和提高心理危機干預(yù)的技巧與使用時機，對整個干預(yù)工作的有效性起決定作用。本組資料作為實戰(zhàn)的一部分，其個案具有代表性，整體具有普遍性。

心理工作；危機干預(yù)；策略研究；地震傷員；衛(wèi)勤保障

為研究提高我軍應(yīng)急作戰(zhàn)衛(wèi)勤保障工作中心理危機干預(yù)的應(yīng)用與績效，對我院14例來自“五一二”汶川大地震中一級受災(zāi)傷員的心理危機干預(yù)情況進行匯總，分析并探討有關(guān)心理危機干預(yù)的策略、使用時機以及具體方法。

1 方法

1.1 資料與對象 傷員來自2008年5月12日汶川大地震中的一級受災(zāi)者，掩埋時間1～3 d不等，被救出后在當?shù)睾嗞柸嗣襻t(yī)院進行初期傷情處理。5月28日轉(zhuǎn)送到我院，共14人。其中，男性5例，女性9例；年齡最大81歲，最小51歲，平均69歲。四肢骨傷11例，腰椎傷1例，骨盆傷3例，肋骨傷3例，顱底骨傷1例，有內(nèi)科情況8例，褥瘡4例。病情分類為重型8例，需要再次手術(shù)者6例。

1.2 心理危機干預(yù)小組形成 成員為獲得國家心理咨詢師資格證書者，并接受當?shù)匦睦硇l(wèi)生協(xié)會統(tǒng)一培訓，登記注冊上崗，以本單位為核心共6位咨詢師參加，另聘請2名精神科專家擔任技術(shù)指導(dǎo)。

1.3 心理危機干預(yù)基本流程 心理危機干預(yù)的基本原則是優(yōu)先處理病人的軀體創(chuàng)傷。在這次地震傷員的心理救援工作中，心理干預(yù)是配合臨床醫(yī)生工作?；玖鞒淌牵簠⑴c病區(qū)查房，了解軀體疾病診斷及治療情況→傷員心理狀況問卷評估(采用精神問題自評問卷，簡稱SRQ)→SRQ陽性，個別/小組干預(yù)→SRQ再評估→SRQ陽性，個別/小組再干預(yù)→專家督導(dǎo)及干預(yù)→SRQ再評估→SRQ總評估陰性；對SRQ評估陰性者，給予健康教育，保持SRQ總評估陰性。

1.4 心理危機干預(yù)的具體應(yīng)用策略 將傷員集中安排在一個病區(qū)相鄰的4個病房里，每2～3人1間。每個傷員由一名親屬或指派一位專職人員護理，杜絕無關(guān)人員入內(nèi)，減少不必要的心理干擾，保持醫(yī)療工作整齊有序。用“一對一”的心理訪談法完成SRQ評估(他評)，滿分20分，7分以下為“陰性”，8分以上為“陽性”，需要心理干預(yù)。對“陰性”結(jié)果，只給予一般的心理健康教育，包括疾病知識、與治療相關(guān)的副反應(yīng)、治療預(yù)后等知識內(nèi)容。具體的心理干預(yù)措施有：傾訴-傾聽；幫助回憶，促使必要的情緒宣泄；向傷員提供必要的信息，共同分析事件，合理安排處置計劃；及時引導(dǎo)傷員接受有效的幫助；組織適度的體育鍛煉和景觀游覽等。具體方法要視傷員的情況而定。如：親人喪失以后的心理反應(yīng)；地震災(zāi)難所致的強烈情緒反應(yīng)與軀體不適，甚至消極行為；各種原因?qū)е碌膶χ委煵缓献?；損傷性醫(yī)療如截肢、毀容等導(dǎo)致的情緒問題；兒童或老年人在災(zāi)難中的特殊心理反應(yīng)等，都需要進行比較特殊的、有針對性的心理干預(yù)。這個階段的心理干預(yù)從原則上講是急性期的危機干預(yù)，以支持性心理治療為原則。如果傷員有嚴重的情緒問題、睡眠問題甚至出現(xiàn)精神病性癥狀，需要建議臨床醫(yī)生給予必要的藥物治療。

1.5 專家組的督導(dǎo) 為了保障心理干預(yù)的有效性，專門設(shè)置了專家組。對心理咨詢師在干預(yù)過程中遇到困難時提供后續(xù)的技術(shù)援助與專業(yè)指導(dǎo)。如有2名傷員經(jīng)過一個階段的心理干預(yù)后效果不好，我們及時請示專家，每周2次對咨詢師給予督導(dǎo)，并對其心理干預(yù)提出指導(dǎo)意見，供咨詢師在下一階段治療中參考。

1.6 心理文檔的管理 心理咨詢師責任到人，每2人一組負責具體傷員，對重點傷員建立交接班制度以便干預(yù)有連續(xù)性。每次干預(yù)情況做工作記錄，所有心理文檔按保密原則專人負責保管，不放入病歷中。

2 結(jié)果

1)本組14例傷員初評10分以上者3例；7分以下者11例，其中5例0分。

2)3例10分以上者，入院前均有不同程度的頭痛、睡眠差、總感覺房子在搖地在動、易驚嚇、手抖、緊張不安、思維不清晰等，其中1例家有遇難者。入院后給予支持、安撫、接納、理解、共情等支持性心理干預(yù)，癥狀控制。1周后復(fù)評2例降到7分以下，1例2周后復(fù)評7分以下，以后復(fù)評保持在正常分值以下。

3)11例正常者中有2例住院中出現(xiàn)情緒低落，SRQ分數(shù)由0分上升到10分、11分，被列為重點干預(yù)對象。

4)全部傷員在兩個月內(nèi)，經(jīng)過積極的醫(yī)療救治和心理危機干預(yù)，達到國家頒布的出院診斷標準，安返回鄉(xiāng)療養(yǎng)。

3 討論

3.1 心理危機干預(yù)作為軍隊衛(wèi)勤保障的一個重要組成部分，在應(yīng)對突發(fā)公共危機性事件中具有非常廣泛的意義 對于預(yù)防、控制和減緩災(zāi)難的社會心理影響；促進災(zāi)后心理健康重建；維護社會穩(wěn)定，促進公眾心理健康有著積極作用。掌握和提高心理危機干預(yù)的技巧與使用時機，是這次全國性的大范圍抗震救災(zāi)實戰(zhàn)演練的一個機遇，也是人類社會與自然斗爭的一份財富。分享經(jīng)驗與體會，更多的是積累與收獲。本組資料雖然案例不多，卻也參與了整個演練的一部分，其個案具有代表性，整體具有普遍性。

3.2 嚴格專業(yè)化隊伍與心理咨詢師的自身素質(zhì)，是保證心理危機干預(yù)有效性的前提 心理危機干預(yù)涉及到建立關(guān)系、咨詢技巧、職業(yè)道德、保密原則等多項專業(yè)知識，面對的是極容易受傷害的弱勢群體。因此，心理咨詢師需要經(jīng)過專業(yè)培訓獲得資格并具有良好的素質(zhì)。要求咨詢師掌握好各種技巧，嫻熟應(yīng)用，而不拘泥刻板。

3.3 心理危機干預(yù)的具體應(yīng)用策略對于整個干預(yù)工作的有效性起著決定作用 Elkin等提出了三種基本的危機干預(yù)模式，即平衡模式、認知模式和心理社會轉(zhuǎn)變模式。這三種模式為不同的危機干預(yù)策略和方法奠定了基礎(chǔ)[1-2]。我們將這三種模式整合應(yīng)用于實踐，取得較好效果，如樊富珉報道的結(jié)果[3]。本組傷員除個體危機外還受集體潛意識的影響。社會支持系統(tǒng)對群體性危機干預(yù)有非常重要的意義，各級領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)心和慰問體現(xiàn)了這一功效。群體危機干預(yù)需要規(guī)范程序與流程，把握診斷時機，有針對性地進行干預(yù)措施。心理診斷按照先軀體再心理，先器質(zhì)再功能，從重到輕的原則逐一排查。心理咨詢師要和臨床醫(yī)生密切配合，所有干預(yù)內(nèi)容都必須是對傷員有利的。

3.4 心理危機干預(yù)也要向全體參加人員進行心理衛(wèi)生知識宣教 咨詢師的陪伴是有限的，醫(yī)護人員、傷員家屬、護工、志愿者等是整個救治過程中傷員的密切關(guān)系者，對他們進行心理健康知識普及能直接影響傷員的情緒。如：關(guān)注他們在照顧好傷員的同時如何照顧好自己，學會合理化宣泄，提高情緒耐受力，避免負性情緒相互感染；不要做不能兌現(xiàn)的承諾；不要以好奇、個人需要為目的去探詢話題；告訴他們什么話可以說，什么話不可以說，以及如何用肢體言語等。

3.5 案例分析 例1，女，81歲。左食指毀損傷術(shù)后，女兒陪伴。入院第5天(6月2日)，情緒低落，咽不下食物，想哭，不說話，女兒接通家鄉(xiāng)電話也不想接聽，容易流淚，表情淡漠，不愿與人對視。心理咨詢師給予積極關(guān)注、傾聽、陪伴、心理支持等干預(yù)。心理專家來院指導(dǎo)，排除抑郁癥、老年性癡呆。認為該傷員對自身狀態(tài)認識不清(指軀體)，有陣發(fā)性焦慮，給予口服黛力新1片/d。2 d后情緒有所好轉(zhuǎn)，能主動談話，臉上露笑容，坐起吃飯。情緒保持平穩(wěn)，1周后SRQ由11分降至2分。例2，男，60歲，單身。左脛腓骨開放性骨折，由1位女護工照顧。入院時，性格開朗，談笑自如，環(huán)境適應(yīng)良好。6月11日，因需要再次手術(shù)調(diào)整固定位置，產(chǎn)生憂慮、緊張、擔心。表現(xiàn)沉默，不配合治療。軀體癥狀有雙手麻木、無力、握力差、手抖，說話口齒不清，全身皮膚出汗，顏面潮紅，腿部肌肉跳動，小便失禁等。經(jīng)內(nèi)科會診，顱CT檢查排除腦血管疾病。當天下午，心理咨詢師與心理專家共同對傷員進行心理危機干預(yù)。采取和經(jīng)管醫(yī)生溝通，解釋并說明手術(shù)的必要性與預(yù)后關(guān)系，將手術(shù)方案的決定權(quán)與選擇權(quán)交給本人，在其得到尊重和理解后，情緒開始放松，出現(xiàn)主動思維并與咨詢師交談自己的想法，勇敢地為自己的手術(shù)作出了選擇并簽下知情同意書。術(shù)后1周SRQ由10分降至1分，生活恢復(fù)正常。

[1]Cilliland BE，James RK.肖水源，譯.危機干預(yù)策略[M].北京：中國輕工業(yè)出版社，2000.

[2]童輝杰，楊雪龍.關(guān)于嚴重突發(fā)事件危機干預(yù)的研究評述[J].心理科學進展，2003，21(4)：382-386.

[3]樊富珉.SARS危機干預(yù)與心理輔導(dǎo)模式初探[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2003，17(9)：600.

Objective To study strategies of psychological crisis intervention for the wounded from quake area so as to strengthen the capacity of mental crisis intervention in the military emergency medical service support.Methods The data on psychological crisis intervention for 14 first-level wounded from WenChuan quake area were collected.The specific application strategies for psychological crisis intervention were studied,which mainly include the formation of a crisis intervention team,the process,specific methods and application of psychological crisis intervention,experts supervision and storage of psychological files.Results SRQ of first evaluation was over 10 in three cases.Much emphasis was palced on two cases with their SRQ scores rising from 0 to 10,11 respectively during the treatment.All the wounded were up to the national diagnosis standard when they left hospital and returned to their hometown for recuperation after active medical treatment and crisis intervention.There were no PTSD and other mental disorders.Conclusion It plays a crucial role in the effective psychological intervention to grasp skills and occasion of intervention.As a part of actual intervention,the data show representative individual case and universal entirety.

Psychological work;Crisis intervention;Strategy study;The wounded from quake area;Medical support

2009-06-03)

1005-619X(2009)10-0869-03