066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心 常偉瓊

156例頸內(nèi)靜脈置管的觀察和護(hù)理

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院血液凈化中心 常偉瓊

目的 總結(jié)頸內(nèi)靜脈置管的護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法 對156例需要血液透析的患者進(jìn)行頸內(nèi)靜脈置管。在置管前、中、后及并發(fā)癥的預(yù)防和處理上給予精心的護(hù)理，有效保證透析過程中的血流量。結(jié)果 156例頸內(nèi)靜脈置管患者中，留置時(shí)間為2～312 d，留置導(dǎo)管阻塞16例，導(dǎo)管感染12例，血腫2例。結(jié)論 頸內(nèi)靜脈建立血液透析通路安全可靠，并發(fā)癥少，只要重視導(dǎo)管的護(hù)理，避免感染栓塞等并發(fā)癥，對于年齡大、血管條件差、沒有條件做動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的血液透析患者不失為一種理想的血管通路。

頸內(nèi)靜脈置管；血液透析；護(hù)理

頸內(nèi)靜脈置管是急性腎功能衰竭患者行血透時(shí)必備的臨時(shí)性血管通路，是血液透析的重要保證。由于并發(fā)癥少，且易于清潔，可較長時(shí)間保持無菌狀態(tài)，而被我科廣泛應(yīng)用。現(xiàn)將156例頸內(nèi)靜脈置管護(hù)理經(jīng)驗(yàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2006年9月～2007年8月，我科室共行頸內(nèi)靜脈置管156例，男96例，女60例；年齡12～81歲；其中糖尿病腎病26例，藥物中毒23例，其余均為慢性腎功能不全。

1.2 置管方法 患者仰臥位，取右側(cè)頸內(nèi)靜脈，肩部墊高，常規(guī)消毒，以胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭及鎖骨構(gòu)成的三角形頂點(diǎn)為穿刺點(diǎn)[1]，觸到頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)后，向內(nèi)推開頸內(nèi)動(dòng)脈，在局麻下用針頭探測到靜脈血后，再用連接5 ml注射器的16號套管針，對著同側(cè)乳頭方向與皮膚呈45°角向后稍向外方向緩慢進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血。刺入靜脈后見回血，固定好穿刺針，囑患者此時(shí)不要深吸氣或咳嗽。卸下針筒，快速放入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張管擴(kuò)張皮下隧道后置入頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管，抽出鋼絲，見回血通暢時(shí)分別注入肝素生理鹽水，夾閉管道，此時(shí)頸內(nèi)靜脈內(nèi)的壓力是負(fù)壓，應(yīng)注意不要將夾子打開，防止空氣進(jìn)入體內(nèi)。縫針固定留置導(dǎo)管，覆蓋無菌紗布。

1.3 結(jié)果 156例頸內(nèi)靜脈置管患者中，留置時(shí)間為2～312 d，留置導(dǎo)管阻塞16例，導(dǎo)管感染12例，血腫2例。首次穿刺成功147例，9例穿刺失敗后改換為左側(cè)，一次成功率為94%。

2 護(hù)理

2.1 置管前的護(hù)理 由于病人及家屬對此項(xiàng)操作缺乏認(rèn)識，存在緊張恐懼心理，因此，我們應(yīng)對病人進(jìn)行耐心細(xì)致的解釋和說明，消除病人的緊張心理。

2.2 置管中的護(hù)理 為保護(hù)病人的隱私，用屏風(fēng)進(jìn)行遮擋，插管過程中嚴(yán)格按中心靜脈置管操作流程進(jìn)行，準(zhǔn)確選定穿刺點(diǎn)，爭取一針成功，避免誤穿動(dòng)脈，減少因穿刺失誤給病人帶來的痛苦及感染率。

2.3 置管后的護(hù)理 血透結(jié)束后，帶無菌手套，消毒導(dǎo)管口。我科室采用肝素鈉（12 500 u）進(jìn)行封管，先用注射器抽取鹽水20 ml，動(dòng)靜脈導(dǎo)管各推10 ml，將管道沖洗清亮，再用5 ml注射器抽取肝素一支（2 ml）再抽鹽水至4 ml（25 mg/ml鹽水），動(dòng)靜脈側(cè)各使用2 ml，以防管腔內(nèi)凝血。

2.4 并發(fā)癥的護(hù)理和預(yù)防

2.4.1 感染的預(yù)防 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，保持病室清潔、安靜（室溫保持在22℃，濕度在55%～65%）。術(shù)后囑患者注意自我保護(hù)，不去或少去公共場所，避免淋浴。血透前后在留置導(dǎo)管管端用5%碘伏嚴(yán)密消毒后用無菌紗布覆蓋固定，保持局部清潔干燥，敷料整潔，每天更換敷料1次，減少感染率。如局部出現(xiàn)紅腫熱痛暫且無須拔管，應(yīng)局部定時(shí)消毒，更換敷料，或用抗生素封管；如患者并有體溫升高等感染情況，在排除其他原因時(shí)，應(yīng)立即行血培養(yǎng)，并根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果選用敏感抗菌素，必要時(shí)拔除導(dǎo)管。拔管24～48 h后，可在另一側(cè)重新置管。

2.4.2 脫管的預(yù)防 透析中為了獲得最大的血流量，要經(jīng)常進(jìn)行管道調(diào)整，所以透析前后認(rèn)真檢查置管處縫線是否牢靠，并妥善固定。同時(shí)加強(qiáng)對病人的宣教工作，強(qiáng)調(diào)保護(hù)導(dǎo)管的重要性。置管期間囑病人臥床或活動(dòng)時(shí)，盡量減少頸部活動(dòng)范圍，避免導(dǎo)管受壓折損導(dǎo)致失用；穿脫衣服時(shí)注意保護(hù)，以防脫管。如留置導(dǎo)管有少部分脫出，可在嚴(yán)格消毒下重新固定導(dǎo)管[2]。如一旦發(fā)生脫管，立即采用壓迫止血法，叮囑病人不能劇烈運(yùn)動(dòng)，靜臥休息并通知醫(yī)生進(jìn)行緊急處理。

2.4.3 血栓的預(yù)防 應(yīng)專管專用，盡量減少經(jīng)導(dǎo)管治療及采血、輸血。采用正確方法封管，用夾子夾緊，管帽擰緊，下次血透前必須抽出上次注入雙腔導(dǎo)管內(nèi)的肝素鈉，再用生理鹽水回抽管腔，觀察有無凝血塊，一旦發(fā)生堵管可用尿激酶溶栓，用尿激酶5～15萬單位加生理鹽水3～5 ml注入導(dǎo)管，保留15～20 min，回抽出被溶解的纖維蛋白或血凝塊。若一次無效，可反復(fù)進(jìn)行；若反復(fù)溶栓無效，應(yīng)予以拔管。

2.5 拔管后的護(hù)理 當(dāng)建立另外的血液通路或?qū)Ч茏枞案腥緯r(shí)應(yīng)及時(shí)拔管，拔管時(shí)應(yīng)消毒局部皮膚，用無菌紗布按壓拔出，拔管后應(yīng)加壓壓迫30～40 min，觀察無出血后，用無菌紗布覆蓋包扎。患者拔管時(shí)禁取坐位，防止靜脈內(nèi)壓力低而形成氣栓[2]。拔管當(dāng)天禁止淋浴，以防感染。

3 討論

頸內(nèi)靜脈解剖位置固定，走行較直，壓力低，而且操作簡便、安全，首次成功率高，血流量穩(wěn)定[3]。目前已廣泛應(yīng)用于急、慢性腎衰及內(nèi)瘺成熟前等血透治療。在使用頸內(nèi)靜脈行血液透析時(shí)，護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，細(xì)心觀察，精心護(hù)理，避免感染栓塞等并發(fā)癥，減少病人的痛苦，提高透析質(zhì)量。

1 林惠鳳.實(shí)用血液凈化護(hù)理.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2005.91

2 黎磊石.連續(xù)性血液凈化.南京：東南大學(xué)出版社，2004. 73

3 周永玲，孫幼文.頸內(nèi)靜脈置管在血液透析的應(yīng)用與護(hù)理體會.青島醫(yī)藥衛(wèi)生，2004，36(4)：295

2008-05-29）

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