266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 王 麗

·綜述·

評(píng)判性思維在基層護(hù)理管理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀

266071 濟(jì)南軍區(qū)青島第一療養(yǎng)院第一療養(yǎng)區(qū) 王 麗

本文回顧與總結(jié)了近年來評(píng)判性思維在基層護(hù)理管理工作中的應(yīng)用現(xiàn)狀。從評(píng)判性思維的由來與發(fā)展，及其在護(hù)理教學(xué)、護(hù)理質(zhì)控、護(hù)理目標(biāo)管理與效果評(píng)價(jià)等幾個(gè)方面闡述評(píng)判性思維在基層護(hù)理管理工作中的運(yùn)用情況。運(yùn)用評(píng)判性思維實(shí)施護(hù)理管理，護(hù)士長樹立了新型的護(hù)理管理理念，注重培養(yǎng)和提高各級(jí)護(hù)士的臨床推理、判斷和觀察能力，提高了護(hù)理質(zhì)量控制，從而使目標(biāo)管理和量化考核收到滿意效果。

評(píng)判性思維；護(hù)理管理；現(xiàn)狀

隨著護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域的擴(kuò)展、教育層次的提高、醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，護(hù)理專業(yè)更是迫切地需要對專業(yè)人員進(jìn)行評(píng)判性思維培養(yǎng)[1]。護(hù)理管理是護(hù)理質(zhì)量的保證，其管理效率和質(zhì)量的高低直接影響著醫(yī)療水平和病人安危[2]。在醫(yī)院的組織系統(tǒng)中，護(hù)士長是最基層的管理者，是護(hù)理決策的執(zhí)行者[3]。在現(xiàn)代護(hù)理觀的指導(dǎo)下，護(hù)士長應(yīng)該學(xué)會(huì)應(yīng)用評(píng)判性思維，不斷提高護(hù)理管理能力[4]。所謂評(píng)判性思維是運(yùn)用已有的知識(shí)經(jīng)驗(yàn)，對問題及解決方法進(jìn)行選擇、識(shí)別假設(shè)，在反思的基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、推理，作出合理判斷和正確取舍的高級(jí)思維方法及形式[5]。近年來越來越多的護(hù)理界人士在教育和臨床實(shí)踐領(lǐng)域開始重視、強(qiáng)調(diào)和應(yīng)用評(píng)判性思維的方法[6]。國內(nèi)外護(hù)理界已通過大量研究證實(shí)評(píng)判性思維在護(hù)理教育、臨床實(shí)踐及護(hù)理科研中有著重要意義。

1 評(píng)判性思維的發(fā)展過程與概念

1.1 評(píng)判性思維的由來 評(píng)判性思維作為人類諸多思維形態(tài)的一種，其概念源于哲學(xué)，20世紀(jì)30年代德國法蘭克福哲學(xué)學(xué)派提出評(píng)判性思維是一種思維方式和教育價(jià)值觀[6]。1989年美國國家護(hù)理聯(lián)盟將評(píng)判性思維教育作為評(píng)價(jià)護(hù)理本科教學(xué)質(zhì)量的特殊標(biāo)準(zhǔn)[7]。20世紀(jì)90年代末，隨著我國高等護(hù)理教育的發(fā)展，評(píng)判性思維的研究開始受到護(hù)理界的關(guān)注，國內(nèi)護(hù)理界最早發(fā)表的評(píng)判性思維研究的文獻(xiàn)是陳保紅等于1997年譯著的《批判性思維與護(hù)理教育》[8]。近年來，雖然有一些相關(guān)的研究，但缺乏系統(tǒng)的研究和教育實(shí)踐活動(dòng)。由此可見，評(píng)判性思維研究在我國的護(hù)理界還處于起步階段。

1.2 評(píng)判性思維的概念 目前，關(guān)于評(píng)判性思維還沒有一個(gè)統(tǒng)一的概念，有學(xué)者提出，評(píng)判性思維在哲學(xué)中是一個(gè)概念問題，在心理學(xué)中是一種經(jīng)驗(yàn)問題，而在教育學(xué)中則是一種實(shí)踐問題[9]。在護(hù)理教育中最早的概念之一是1964年由Watson和Glaser提出的，評(píng)判性思維是發(fā)展技能、主體知識(shí)和實(shí)踐者態(tài)度的綜合體現(xiàn)，包括質(zhì)疑的態(tài)度，有效進(jìn)行推理、抽象、概括所具備的知識(shí)，以及應(yīng)用上述知識(shí)的能力[7]。我國護(hù)理界對評(píng)判性思維的定義，首先是姜安麗等學(xué)者于1998年提出的，評(píng)判性思維是在護(hù)理決策中，有目的、有意義的自我調(diào)控的判斷過程和反思推理過程[10]。

1.3 評(píng)判性思維的構(gòu)成 評(píng)判性思維是一種思維方式，并不是我們通常所說的用批判、挑剔眼光或質(zhì)疑的精神來看待事物，是解決問題和臨床決策的基礎(chǔ)，包括兩種基本能力即評(píng)價(jià)和判斷理由。簡單說，是指對做什么和相信什么作出合理決策的能力[11]。因此，評(píng)判性思維對個(gè)體的要求很高，要求具有評(píng)判性思維的人具有理性，善于反思，積極進(jìn)取，并能夠獨(dú)立思考，這些是現(xiàn)代護(hù)理管理人員必須具備的品質(zhì)[12]。

2 評(píng)判性思維在基層護(hù)理管理中的應(yīng)用

2.1 基層護(hù)理管理者必須具備新型護(hù)理管理理念

2.1.1 不斷反思，聽取意見，改變觀念[13]護(hù)理服務(wù)的多元化要求護(hù)理管理者不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)代管理知識(shí)，由護(hù)理管理型或“貓”與“老鼠”型、上下級(jí)型向多元服務(wù)型轉(zhuǎn)變。護(hù)士長應(yīng)用評(píng)判性思維對執(zhí)行不利或效果不佳的護(hù)理決策，首先重新審視這個(gè)決策是否合理、是否符合臨床護(hù)理實(shí)際情況、是否符合現(xiàn)有人力資源等，與所有參與護(hù)士進(jìn)行探討，收集有利和不利因素，重新修訂具有充分理由和依據(jù)的決策，這樣才能充分調(diào)動(dòng)大家的積極性，并對護(hù)士們的合理建議予以肯定和表揚(yáng)。

2.1.2 實(shí)施人性化管理 主動(dòng)學(xué)習(xí)現(xiàn)代護(hù)理管理理論，與時(shí)俱進(jìn)。根據(jù)赫茨伯格的雙因素理論，只有重視員工的成就感、責(zé)任感，以及對她們的工作認(rèn)可才能真正使員工滿意，激勵(lì)她們的工作熱情[3]。改變過去的“管家婆”、“一言堂”等做法，實(shí)施人性化管理，做到權(quán)利下放，提倡自我管理，在有限的人力資源下，做好護(hù)理工作，在安排班次和調(diào)整工作量中，實(shí)行新老搭配、彈性排班制，并提出自己的獨(dú)特見解，得到大家的認(rèn)可。如對加班加點(diǎn)參與搶救病人或?qū)Σ^(qū)建設(shè)提出合理建議被采納者，給予獎(jiǎng)勵(lì)；根據(jù)護(hù)士特長，將急救設(shè)備、藥品管理、表格書寫、技術(shù)操作等項(xiàng)目分派給不同護(hù)士管理，并且自愿接受護(hù)士長檢查和考評(píng)，與獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)，取得較好效果。

2.1.3 善于批評(píng)自我批評(píng) 護(hù)士長不是完人，有錯(cuò)就改，才能不斷完善，無論什么事，會(huì)運(yùn)用評(píng)判性思維去解決[2]。當(dāng)出現(xiàn)問題時(shí)，先反思自己，管理上是否有缺陷，勇于承擔(dān)責(zé)任，不要一味地責(zé)怪護(hù)士或他人，以理服人，對于好人好事及時(shí)表揚(yáng)，對于不良傾向及時(shí)批評(píng)指正。讓大家感覺到你是一位有責(zé)任感、正義感，有修養(yǎng)、胸襟坦蕩的人，從而樹立威信，更好地開展工作。

2.2 提高護(hù)理質(zhì)量控制

2.2.1 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 多數(shù)護(hù)士缺乏評(píng)判性思維能力，出現(xiàn)不會(huì)應(yīng)用所學(xué)的知識(shí)，收集有效的資料，對常規(guī)中的措施生搬硬套，評(píng)價(jià)不確切等問題[14]。這就要求護(hù)士長經(jīng)常培訓(xùn)大家評(píng)判性思維能力，查房總結(jié)指導(dǎo)中體現(xiàn)分析原因、臨床推理、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)的質(zhì)疑能力，糾正在整體護(hù)理中機(jī)械、僵化地執(zhí)行護(hù)理常規(guī)或標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計(jì)劃。同病種病人查房應(yīng)反映個(gè)體差異性，引導(dǎo)護(hù)士分析問題、解決問題的能力，指導(dǎo)臨床護(hù)理工作。

2.2.2 業(yè)務(wù)能力及新業(yè)務(wù)、新技術(shù) 護(hù)士長應(yīng)用評(píng)判性思維方法，及時(shí)發(fā)現(xiàn)臨床護(hù)理中存在的護(hù)理隱患，對危重病人提出預(yù)見性護(hù)理措施，對于臨床疑難護(hù)理問題應(yīng)反復(fù)思考，及時(shí)判斷、及時(shí)解決，杜絕了護(hù)理糾紛的發(fā)生。護(hù)士長應(yīng)主動(dòng)學(xué)習(xí)開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)，并應(yīng)用于臨床，探討利弊關(guān)系，撰寫護(hù)理論文，開展護(hù)理研究，拓展護(hù)理服務(wù)。

2.3 將評(píng)判性思維運(yùn)用于教學(xué)查房

2.3.1 帶教老師的選擇 首先，護(hù)士長選擇帶教老師應(yīng)是大家認(rèn)可，經(jīng)過培訓(xùn)，具有獨(dú)立思考、善于反思、積極進(jìn)取的人，在傳授專業(yè)知識(shí)和技能的同時(shí)，將評(píng)判性思維融入教學(xué)中，培養(yǎng)年輕護(hù)士和學(xué)生分析問題、解決問題的能力[12]。評(píng)判性思維是解決問題和臨床決策的基礎(chǔ)，要求帶教老師在臨床帶教中，體現(xiàn)評(píng)判性思維的內(nèi)容和方法，給予護(hù)生發(fā)展評(píng)判性思維能力的空間[15]。

2.3.2 創(chuàng)造良好的教學(xué)氛圍 在開展教學(xué)過程中，帶教老師應(yīng)創(chuàng)造民主、自由、和諧的學(xué)習(xí)氛圍，給護(hù)生充分發(fā)表意見的機(jī)會(huì)。徹底打破傳統(tǒng)的教學(xué)模式，摒棄學(xué)生生硬接受老師觀點(diǎn)和書本知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生主動(dòng)性思維能力[16]。帶教老師注重發(fā)揮護(hù)生的主體作用，引導(dǎo)護(hù)生積極參與教學(xué)，激發(fā)護(hù)生研究新知識(shí)、解決新問題的熱情和樂趣，鼓勵(lì)護(hù)生積極思考，勇于創(chuàng)新[17]。

2.3.3 提供典型病例，對基礎(chǔ)問題進(jìn)行討論 張麗芳等[12]提出以小組形式進(jìn)行教學(xué)查房，由帶教老師提供典型病例，指定護(hù)生負(fù)責(zé)匯報(bào)病例，在病例匯報(bào)中，在護(hù)生和帶教老師雙方提出問題的基礎(chǔ)上進(jìn)行小組討論，進(jìn)一步引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行開放性、創(chuàng)造性思考，進(jìn)行多角度的思維訓(xùn)練。護(hù)生提出假設(shè)后，引導(dǎo)護(hù)生表明其作出推理假設(shè)的思維過程，陳述假設(shè)的理由。同時(shí)鼓勵(lì)護(hù)生持有不同觀點(diǎn)，鼓勵(lì)護(hù)生向帶教老師提問，如果護(hù)生不能提出帶教老師期望的問題，老師要給予護(hù)生適當(dāng)?shù)膸椭c引導(dǎo)。護(hù)生依據(jù)提出的問題從教材、雜志、網(wǎng)絡(luò)等多種途徑獲得信息，并進(jìn)行總結(jié)分析，用于解決實(shí)際問題，變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)[18]。

2.3.4 尋找問題，進(jìn)行深入討論 對資料進(jìn)行權(quán)衡，尋找遺漏，進(jìn)行初步推理后，老師可以引導(dǎo)護(hù)生進(jìn)行更深入的討論[15]。通過討論，展現(xiàn)評(píng)判性思維中分析、推理、評(píng)價(jià)和自我調(diào)整的技巧，同時(shí)體現(xiàn)公平、謙虛、誠實(shí)、堅(jiān)韌、勇敢、充滿同情和富有靈活性的評(píng)判性思維的情感特性。

2.4 目標(biāo)管理和量化考核[13]護(hù)士長帶領(lǐng)護(hù)士學(xué)習(xí)目標(biāo)管理考核內(nèi)容，通過院護(hù)理質(zhì)控委員會(huì)和質(zhì)控小組定期的工作檢查反饋及護(hù)士長平時(shí)對護(hù)士抽查，每月召開一次病區(qū)質(zhì)控小組討論會(huì)，應(yīng)用評(píng)判性思維不斷分析問題原因，質(zhì)疑薄弱環(huán)節(jié)，確定改進(jìn)方式，對問題隱患提出預(yù)防措施，將結(jié)果公示，警惕類似問題再次發(fā)生，并與目標(biāo)考核掛鉤，使護(hù)士改有方向，不斷改進(jìn)工作，各項(xiàng)檢查考核獲得好成績。

2.5 在護(hù)理實(shí)踐中培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維的能力

2.5.1 提高運(yùn)用護(hù)理程序的能力是培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的有效途徑 護(hù)理程序是一種科學(xué)的理論和工作方法[19]，評(píng)判性思維與護(hù)理程序有著密切的聯(lián)系，它應(yīng)用于護(hù)理程序的每一個(gè)步驟。因此，在臨床病例和專科操作中運(yùn)用護(hù)理程序發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，護(hù)士長在此過程中負(fù)責(zé)引導(dǎo)護(hù)士分析、思考，遇到有爭議時(shí)，讓護(hù)士尋找充分的理由和證據(jù)來支持自己的觀點(diǎn)，護(hù)士長最后點(diǎn)評(píng)，在反復(fù)運(yùn)用護(hù)理程序的過程中培養(yǎng)護(hù)士的評(píng)判性思維能力[20]。

2.5.2 創(chuàng)造主動(dòng)實(shí)踐的臨床護(hù)理氛圍是培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的外部動(dòng)力 評(píng)判性思維具有邏輯思維、深思熟慮、疑問態(tài)度、自主思維等特點(diǎn)[20]，然而評(píng)判性思維只有在不斷的實(shí)踐中才能內(nèi)化為個(gè)人的自覺行為。在護(hù)理隊(duì)伍這個(gè)彼此影響、密切配合的特殊團(tuán)體里，需要參與性，需要教與學(xué)的互動(dòng)，管理者應(yīng)首先成為學(xué)習(xí)的模范[21]。因此，護(hù)士長必須首先成為評(píng)判性思維的自覺踐行者，發(fā)揮其在科室護(hù)理團(tuán)體中的核心領(lǐng)導(dǎo)作用；同時(shí)讓主動(dòng)思維的護(hù)士帶動(dòng)能力弱的護(hù)士，在全科形成主動(dòng)實(shí)踐的臨床護(hù)理氛圍。

2.5.3 反思性教育是培養(yǎng)評(píng)判性思維能力的重要手段反思性教育是20世紀(jì)80年代末引入歐美護(hù)理領(lǐng)域的[4]，它側(cè)重的不是實(shí)踐者對實(shí)踐進(jìn)行預(yù)測和控制，而是在活動(dòng)中確認(rèn)和分析問題的思考方式[22]。王芳[4]在ICU護(hù)士評(píng)判性思維的實(shí)踐中提出進(jìn)行反思性記錄效果好，全科護(hù)士每人選擇一次在當(dāng)月工作中獨(dú)立分析、解決問題的成功實(shí)踐，以日記的形式記錄下來，分析實(shí)踐中的收獲與不足，如第一次參加大搶救等，每月末交予護(hù)士長評(píng)閱，并在每月一次的護(hù)士會(huì)上開展交流?？梢蕴岣咦o(hù)士反思的主動(dòng)性和能力，拓寬思維空間。

3 對護(hù)士評(píng)判性思維能力的評(píng)價(jià)方法

鄧友芳[14]提出三種評(píng)價(jià)方法：①患者對護(hù)理工作滿意度的評(píng)價(jià)。調(diào)查內(nèi)容包括技術(shù)操作、理論水平、溫馨服務(wù)、解決問題的能力、溝通能力、健康教育、愛心與責(zé)任心等。②醫(yī)生對護(hù)理工作的評(píng)價(jià)。護(hù)理部每月向全院臨床科室醫(yī)生發(fā)放問卷調(diào)查，內(nèi)容包括認(rèn)知技能、臨床判斷、應(yīng)急能力、溝通能力、解決問題和邏輯推理能力等。③護(hù)理人員相互評(píng)價(jià)。護(hù)理部每季度在臨床科室發(fā)放問卷調(diào)查，護(hù)理人員自評(píng)、互評(píng)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括工作態(tài)度、工作能力、服務(wù)質(zhì)量、分析推理、應(yīng)急能力、溝通能力、解決問題和邏輯思維推理能力等。

護(hù)士長在護(hù)理教育、實(shí)踐與研究中具有評(píng)判性思維能力有利于提高解決問題的能力，作出更加合理有效的臨床判斷及更加客觀公正的決策。因此，護(hù)士長必須首先成為評(píng)判性思維的自覺踐行者，發(fā)揮其在科室護(hù)理團(tuán)隊(duì)中的核心領(lǐng)導(dǎo)作用。

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2009-01-20)

1005-619X(2009)12-1112-04