066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 托 婭 高 媛

維持性血液透析患者乙型和丙型肝炎感染的危險(xiǎn)因素及預(yù)防

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 托 婭 高 媛

血液透析(hemodialysis，HD)是治療慢性腎衰竭有效的替代療法之一，但是血透患者又是血液性傳播疾病的高危人群，尤其是容易感染乙型和丙型肝炎病毒[1-2]。由于血透患者免疫機(jī)能低下，一旦感染肝炎病毒后，不僅對(duì)原有腎臟疾病的恢復(fù)不利，而且容易發(fā)生慢性病毒性肝炎，甚至發(fā)生肝硬化或肝癌，且易造成血透患者之間及醫(yī)護(hù)人員的交叉污染，因此病毒性肝炎的感染是維持性血液透析中一個(gè)值得關(guān)注的問(wèn)題，本文擬對(duì)維持性血透患者肝炎病毒感染的危險(xiǎn)因素及其對(duì)策做一探討。

1 血透患者容易并發(fā)肝炎病毒感染的原因

1.1 輸血與感染 慢性腎衰竭患者血透前一般經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期藥物治療及嚴(yán)格的飲食控制，絕大多數(shù)為嚴(yán)重貧血、營(yíng)養(yǎng)不良、低蛋白血癥、腹水等癥。主要依賴輸血、血漿及白蛋白來(lái)改善癥狀，由于長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)輸血及血制品，增加了易感機(jī)會(huì)，據(jù)李振華報(bào)道[3]，輸血史也是HCV感染的另一危險(xiǎn)因素，輸血次數(shù)越多，輸血量越大，感染的機(jī)會(huì)越大，說(shuō)明輸血是血液透析患者感染HCV的主要途徑之一，這與HBV的感染有所不同。

1.2 血液透析過(guò)程中的交叉感染 除了輸血之外，HD本身也是肝炎病毒感染的重要途徑，易成為肝炎病毒感染的高危人群。血透患者的體外循環(huán)中接觸和污染血液的機(jī)會(huì)多，在透析中循環(huán)血液的各管路、透析器、穿刺針垂直傳播乙肝為常見(jiàn)，肝炎病毒可通過(guò)消毒不嚴(yán)的機(jī)器、透析機(jī)共用、復(fù)用的運(yùn)血導(dǎo)管、復(fù)用的透析器、創(chuàng)口的暴露等及血液污染的被服等交叉?zhèn)鞑?，說(shuō)明在血透過(guò)程中存在引起病毒感染的其他醫(yī)源性傳播途徑，應(yīng)引起我們的高度重視。工作人員消毒不嚴(yán)格也是發(fā)生交叉感染的原因之一，如被污染的手套沒(méi)有及時(shí)更換，手套每次用完后應(yīng)先消毒后再處置。

1.3 患者免疫功能低下 腎衰竭患者由于長(zhǎng)期患病，許多患者存在免疫功能低下，尤其是細(xì)胞免疫功能低下。對(duì)疾病的抵抗力降低，也是容易并發(fā)肝炎病毒感染的重要原因。

1.4 其他因素 頻繁的體外循環(huán)和穿刺以及透析室內(nèi)工作人員與病人、病人與病人的接觸、復(fù)用透析器處理過(guò)程的污染均有可能增加HCV在透析室內(nèi)的傳播危險(xiǎn)，另有多數(shù)報(bào)道認(rèn)為HCV感染的危險(xiǎn)因素中以進(jìn)入血透的期

限長(zhǎng)短最為重要，隨著血透時(shí)間的延長(zhǎng)，HCV感染的概率增高，提示血透過(guò)程中的交叉感染是血透患者感染HCV的主要原因。

2 預(yù)防對(duì)策

2.1 減少輸血，提倡使用促紅細(xì)胞生成素糾正貧血 輸血一直被認(rèn)為是血透患者感染HCV的主要因素，目前仍被許多國(guó)內(nèi)外有關(guān)報(bào)道肯定[4]。血透患者應(yīng)該常規(guī)注射重組紅細(xì)胞生成素，該藥的耐受性良好，副反應(yīng)一般比較少，可以減少輸血用量，有效地減少因?yàn)檩斞斐傻母腥尽Ｈ秉c(diǎn)是該藥的費(fèi)用比較昂貴。同時(shí)患者注意補(bǔ)充鐵劑、葉酸等原料治療腎性貧血，要加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，改善低蛋白血癥，提高對(duì)疾病的抵抗力，盡量減少輸血及輸注白蛋白等血制品，嚴(yán)格掌握輸血指征。輸血僅用于搶救治療危及生命的嚴(yán)重貧血，減少輸血是降低血透患者HCV感染率的有效方法，從而減少肝炎病毒感染機(jī)會(huì)。

2.2 加強(qiáng)患者管理，做到分機(jī)透析 對(duì)血透的患者應(yīng)先做肝功能及肝炎病毒相關(guān)指標(biāo)的檢測(cè)，并每半年復(fù)查一次，凡發(fā)現(xiàn)肝炎病毒感染者，實(shí)行機(jī)器、床位、器械及衛(wèi)生用品等固定使用，單獨(dú)消毒，粘貼好醒目標(biāo)簽，低溫單獨(dú)存放，避免交叉感染。透析時(shí)使用離反滲機(jī)最遠(yuǎn)端的透析機(jī)。對(duì)抗HCV抗體陽(yáng)性病人是否進(jìn)行隔離透析目前仍有爭(zhēng)議。由于HCV傳染性不及HBV，目前檢測(cè)HCV感染的方法(抗HCV抗體測(cè)定)不能區(qū)別近期和以往的感染，且HCV有多種基因型，隔離透析可能增加超級(jí)感染(數(shù)種基因型的混合感染)的危險(xiǎn)性，故國(guó)外一些單位建議通過(guò)加強(qiáng)消毒和一般衛(wèi)生措施來(lái)控制血透室HCV感染，而不主張用隔離病人或禁止透析器復(fù)用來(lái)預(yù)防HCV傳播。

2.3 加強(qiáng)血透室環(huán)境及物品消毒 血透室周?chē)h(huán)境應(yīng)做到清潔，無(wú)污染源，要形成一個(gè)相對(duì)獨(dú)立的區(qū)域，應(yīng)有單獨(dú)出入口和污物出口專(zhuān)用通道。治療室、透析室、復(fù)用室需安裝空氣調(diào)節(jié)和凈化裝置及紫外線照射設(shè)備。每天透析后用含氯消毒液擦拭桌椅、機(jī)器表面以及地面，做到每一患者透析完畢更換床單被鋪。沖洗池每天浸泡消毒液，擦洗1次。每天用紫外線燈對(duì)治療間、預(yù)備間、洗滌間照射l h，照射后密封門(mén)窗待次日使用。每天透析結(jié)束，透析機(jī)必須進(jìn)行徹底沖洗和消毒，消毒步驟和時(shí)間嚴(yán)格按操作常規(guī)進(jìn)行，透析用水需要進(jìn)行細(xì)菌數(shù)檢測(cè)。水處理系統(tǒng)定期進(jìn)行清洗、消毒，反滲水每月做細(xì)菌培養(yǎng)，以保證透析用水安全，透析液配制應(yīng)無(wú)菌、密封保存，保存期不宜過(guò)長(zhǎng)。血透中心運(yùn)出的污物要通過(guò)指定通道，處理污物時(shí)戴口罩、帽子、手套。原則上是先毀形分類(lèi)丟入密閉容器，以阻斷傳染源傳播。注射針等銳利物丟入帶蓋的特殊容器內(nèi)，該容器不漏液，并可直接進(jìn)行滅菌處理。附著血液的器械，應(yīng)充分用流動(dòng)水沖洗，在保證洗凈的同時(shí)防止水向周?chē)鷶U(kuò)散飛濺。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的規(guī)范化操作 工作人員進(jìn)入血透中心應(yīng)換鞋，進(jìn)入清潔區(qū)應(yīng)戴好口罩、帽子，進(jìn)行操作時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作制度及消毒隔離措施。做到一人一消毒，操作時(shí)戴手套，逐個(gè)操作，每一患者透析完畢更換一副手套。先為非感染患者血透，后為感染患者血透，對(duì)于工作中使用的醫(yī)療器械，如聽(tīng)診器、血壓表袖帶等需要隨時(shí)進(jìn)行消毒處理。工作人員應(yīng)有高度的責(zé)任心和無(wú)菌觀念，及時(shí)發(fā)現(xiàn)隱患，隨時(shí)貫徹預(yù)防措施。認(rèn)真做好操作過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，保持無(wú)菌操作，減少污染，防止交叉感染。工作人員在接觸血液標(biāo)本、清洗透析器、處理溢出血液或血液濺落到地面、其他物品上時(shí)，工作人員應(yīng)戴手套，立即徹底清除和可靠消毒。

2.5 保護(hù)易感人群，注射乙肝疫苗 從事血液透析的工作人員，應(yīng)當(dāng)接種乙型肝炎疫苗，并于1個(gè)月和6個(gè)月重復(fù)接種，達(dá)到產(chǎn)生對(duì)乙肝病毒的免疫力。然后每年測(cè)定抗-HBs了解抗體產(chǎn)生情況。對(duì)需要透析的患者，應(yīng)作乙肝表面抗原的測(cè)定。HBsAg陰性的血液透析新患者應(yīng)當(dāng)接種乙型肝炎疫苗。慢性腎衰竭病人由于免疫系統(tǒng)缺陷，常規(guī)接種疫苗后產(chǎn)生的抗體水平不足，接種方法不能完全按照推薦的接種方法，除常規(guī)在第0、1和6個(gè)月注射疫苗外，還需在第9個(gè)月給予雙倍劑量疫苗注射，以加強(qiáng)其療效。在接種時(shí)間上，越來(lái)越多的人認(rèn)為，盡早接種乙肝疫苗是提高預(yù)防效果的關(guān)鍵之一[5]。在一些早期腎衰患者或可能進(jìn)入終末期腎病 (ESRD)的患者即進(jìn)行乙肝病毒疫苗接種，能明顯降低晚期腎衰竭患者HBV感染率，而對(duì)于這部分患者通?？梢圆捎猛扑]方法進(jìn)行接種。

血液透析是治療腎臟疾病的重要手段，為挽救患者的生命發(fā)揮了積極的作用，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，這種治療方法仍將得到越來(lái)越廣泛的推廣和運(yùn)用，但在積極使用的同時(shí)，需要高度重視其合并感染的問(wèn)題，尤其是合并肝炎病毒感染。而且新型肝炎病毒或其他如AIDS病毒等的出現(xiàn)，給血透工作提出了更高的要求，相信隨著實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的進(jìn)一步豐富，對(duì)這個(gè)領(lǐng)域的認(rèn)識(shí)還將更為完善，使血液透析這一既古老又年輕的技術(shù)為患者發(fā)揮最大最好的效果。

[1]戰(zhàn)賢梅，徐萍，孫亞惠，等.28所血液透析中心醫(yī)院感染檢測(cè)[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2002，12(1)：38.

[2]Otedo AE,Mc'L igeyo SO,Okoth FA,et al.Seroprevalence of hepatitis B and C in maintenance dialysis in a public hospital in a developing country[J].S Afr Med J,2003，93(5)：380-384.

[3]李振華，吳瓊祝，王自毫.維持性血透患者乙、丙型病毒性肝炎感染情況的分析[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2007，13(22)：37-38.

[4]Huang GS,Ho Ms Yang CS.Hepatitis C markets in hemodialysis patients[J].J Clin Microbiol,1993,31:1764.

[5]姚展成，許平輝，張曉鶯，等.維持性血液透析病人庚型、丙型和乙型肝炎病毒感染的研究[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2002，3(11)：640-642.

2009-02-06)

1005-619X(2009)12-1128-02