066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 宋福軍 馬秉剛 姜振國(guó)

單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術(shù)式中的應(yīng)用

066100 北京軍區(qū)北戴河療養(yǎng)院 宋福軍 馬秉剛 姜振國(guó)

目的 介紹單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術(shù)式中的應(yīng)用體會(huì)。方法 回顧分析2001年5月～2007年12月86例直腸癌患者應(yīng)用國(guó)產(chǎn)吻合器進(jìn)行單吻合器、雙荷包保肛術(shù)式的臨床資料。結(jié)果 手術(shù)成功率100%，無一例死亡，無吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生，膀胱排空障礙3例，切口感染6例，肛門疼痛2例。結(jié)論 單吻合器、雙荷包術(shù)式在直腸癌保肛中應(yīng)用安全、可靠，并具有手術(shù)時(shí)間短、節(jié)省費(fèi)用、成功率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

單吻合器；雙荷包；直腸癌；保肛手術(shù)

直腸癌是消化道最常見的惡性腫瘤之一，發(fā)病率逐年上升。長(zhǎng)期以來，低位直腸癌治療一直采用Miles直腸癌根治的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，但其腹部永久性造口使患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯下降。提高低位直腸癌的保肛率，降低局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移一直是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)[1-2]。本院2001年5月～2007年12月對(duì)86例直腸癌采用單吻合器、雙荷包保肛術(shù)式，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組86例，男39例，女47例；年齡32～83歲，平均54.6歲；腫瘤縱徑2.1～6 cm，平均4.1 cm，橫徑2.9～5.4 cm，平均4.3 cm；Duckes分期A期26例，B期31例，C期25例，D期4例；高分化腺癌31例，中分化腺癌24例，低分化腺癌18例，黏液腺癌5例，印戒細(xì)胞癌8例。所有標(biāo)本病理證實(shí)兩切緣無癌組織。

1.2 手術(shù)材料 采用常州市康迪公司生產(chǎn)的KYGWA 31.5 mm一次性管型消化道吻合器。荷包縫合器及KZX 66 mm兩個(gè)帶線荷包縫合針。

1.3 手術(shù)方法 膀胱截石位，按全直腸系膜切除術(shù)(TME)原則游離乙狀結(jié)腸及直腸。直視下用電刀銳性游離盆壁臟層和壁層筋膜間隙，直至肛提肌平面，保證臟層筋膜完整。按無瘤技術(shù)結(jié)扎乙狀結(jié)腸系膜血管以及腫瘤近側(cè)腸腔，清除腸系膜血管根部脂肪以及淋巴組織。在適當(dāng)部位切斷乙狀結(jié)腸系膜血管及腸管，乙狀結(jié)腸斷端荷包縫合，置入吻合器抵釘座，收緊荷包打結(jié)以備吻合。提起遠(yuǎn)端結(jié)腸向下方游離至癌灶遠(yuǎn)端距腫瘤下緣不少于3 cm處，清除腸管周圍脂肪、淋巴、血管組織，盡量向上牽拉，于預(yù)切部位上荷包鉗，荷包縫合，于荷包鉗近端上大直角鉗，兩鉗之間切斷直腸并移除標(biāo)本，殘端消毒，松開荷包鉗。助手先行擴(kuò)肛直到肛門能容納4個(gè)手指以減輕術(shù)后吻合口張力，將圓形吻合器從肛門緩慢插入，擰出吻合器中心導(dǎo)桿，收緊荷包線打結(jié)，將抵釘座與中心導(dǎo)桿對(duì)接。注意腸管無扭轉(zhuǎn)，旋緊吻合器調(diào)節(jié)旋鈕，將近遠(yuǎn)端腸管對(duì)合，仔細(xì)檢查避免系膜、脂肪及其他組織嵌入。打開保險(xiǎn)用力握緊吻合器手柄，可聽到“咔嚓”一聲表明吻合切割已經(jīng)完成。松開調(diào)節(jié)旋鈕兩圈，緩慢將吻合器經(jīng)肛門退出。仔細(xì)檢查遠(yuǎn)近端切割圈是否完整。再用細(xì)絲線遠(yuǎn)近端漿肌層間斷縫合5～6針以減輕吻合口張力，盆腔倒生理鹽水，腸鉗夾閉吻合口上段，助手由肛門注射氣體檢查吻合口有無漏氣，常規(guī)放置盆底腹膜外引流管至正常排便后拔管。

2 結(jié)果

本組86例，手術(shù)時(shí)間90～140 min，平均98 min。手術(shù)成功率100%，無一例死亡，無吻合口瘺、吻合口狹窄的發(fā)生，膀胱排空障礙3例，切口感染6例，肛門疼痛2例。

3 討論

3.1 單吻合器、雙荷包在直腸癌保肛術(shù)式中的優(yōu)點(diǎn) 目前治療中低位直腸癌的傳統(tǒng)術(shù)式(Miles)手術(shù)逐步被低位切除為主的保肛術(shù)式所取代。保肛術(shù)由于保留了直腸末段黏膜的排便反射和正常的肛門括約肌功能，患者術(shù)后生活質(zhì)量明顯優(yōu)于行Miles手術(shù)者。Goligher經(jīng)過1 500例直腸癌標(biāo)本研究后發(fā)現(xiàn)，有65%的病例向腸壁遠(yuǎn)側(cè)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散現(xiàn)象，但約70%在0.6 cm以內(nèi)，即使少數(shù)超過0.6 cm的病例也沒有達(dá)到2 cm，遠(yuǎn)端腸管必須切除5 cm以上的原則受到挑戰(zhàn)[3]。劉寶善[4]對(duì)129例超低位前切除術(shù)標(biāo)本的檢查向遠(yuǎn)側(cè)端腸壁浸潤(rùn)者只占24.5%，最長(zhǎng)都不超過1 cm。所以腫瘤遠(yuǎn)側(cè)切緣的距離2～3 cm即已經(jīng)達(dá)到Heald等[5]于1982年提出全直腸系膜切除的觀點(diǎn)并在臨床實(shí)踐中予以證實(shí)。因而距離腫瘤下緣2～3 cm處切斷是合理、安全的。與Miles手術(shù)相比，局部復(fù)發(fā)率與生存率無明顯差異，并縮短了手術(shù)時(shí)間。而目前在實(shí)際應(yīng)用中，尤其是低位直腸癌的保肛手術(shù)，大多數(shù)都采用雙吻合器的方法，雖然操作較為方便，但因費(fèi)用昂貴難以在基層醫(yī)院推廣。作者采用單吻合器、雙荷包的術(shù)式保留肛門，同樣取得了令人滿意的效果。體會(huì)如下：縮短了手術(shù)時(shí)間，有利于病人術(shù)后恢復(fù)；吻合口質(zhì)量相對(duì)較好，內(nèi)壁光滑整齊，并發(fā)癥少于手法吻合；比進(jìn)口吻合器更有利于在基層醫(yī)院推廣，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)；操作容易；保住了肛門，提高了患者術(shù)后生活質(zhì)量；安全，吻合口并發(fā)癥少。

3.2 手術(shù)操作中注意事項(xiàng) 直腸全系膜切除在防止術(shù)后局部復(fù)發(fā)中至關(guān)重要，手術(shù)中直視下在骶前間隙盆筋膜壁層和臟層之間銳性分離，完全切除盆筋膜臟層所包裹的直腸后脂肪和淋巴組織。術(shù)中要充分游離直腸周圍組織，以免吻合口周圍組織太多，造成切割困難或吻合、荷包閉合不全。故需清除直腸、乙狀結(jié)腸斷端1.0～1.5 cm的全部脂肪和系膜，吻合器對(duì)合前應(yīng)修剪滿意，否則易出現(xiàn)術(shù)后吻合口愈合不良而導(dǎo)致的吻合口瘺；吻合器對(duì)合后不可超過安全標(biāo)志，一般在安全標(biāo)志中點(diǎn)即可，過緊可造成組織切割，過松吻合口裂開；充分松解結(jié)腸，保證吻合口無張力；保證血運(yùn)良好；吻合器口徑要適中，一般選擇31.5 mm；擊發(fā)吻合器后退出前松開吻合器調(diào)節(jié)旋鈕兩圈，緩慢退出；吻合前充分?jǐn)U肛，以減輕術(shù)后吻合口張力；檢查吻合后兩個(gè)切割圈是否完整；常規(guī)追加縫合5～6針對(duì)減小吻合口張力及吻合口瘺有很好的預(yù)防作用；用盆腔倒入生理鹽水，吻合口近端腸鉗夾閉，助手由肛門注入氣體不失為檢查是否有吻合口瘺的一種手段，可以有效預(yù)防吻合口瘺的發(fā)生；常規(guī)放置骶前引流管至肛門正常排便后拔出。

3.3 掌握適應(yīng)證 直腸癌保肛手術(shù)要根據(jù)腫瘤生物學(xué)特征、病理分期、距肛緣距離等特性綜合分析判定，合理使用吻合器以確保手術(shù)成功率。對(duì)于腫瘤位置較低手術(shù)前難以判斷的患者，是否保肛可在手術(shù)中完成腫瘤及腫瘤以下的分離，精確測(cè)量下切緣后決定[6]。

[1]陳家科，潘世平，陳正華.國(guó)產(chǎn)吻合器用于中低位直腸癌保肛治療67例臨床觀察[J].腫瘤防治雜志，2005，12(20)：1573.

[2]顧晉，姚云峰.低位直腸癌的TME與重建方式對(duì)遠(yuǎn)期療效的影響[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2004，24(9)：522.

[3]王正康，徐之懷.大腸癌手術(shù)學(xué)[M].北京：北京醫(yī)科大學(xué)、中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1994：106.

[4]劉寶善.直腸癌施行保留肛門括約肌功能手術(shù)的理論基礎(chǔ)[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，1999，19(6)：376.

[5]Heald RJ,Ryall RD.Recurrence and surival after total mesorectal excision for rectal cancer[J].Lancet,1986,1:1497-1482.

[6]劉宏斌，韓曉鵬，孟文 ，等.保肛手術(shù)在低位直腸癌外科治療的臨床價(jià)值[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2006，16(10)：1549-1551.

Objective To introduce application experience of single stapling and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer.Methods 86 patients with rectal cancer received anus-saving operation of single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation from May 2001 to December 2007 were retrospectively analyzed.Results The successful rate of operation was 100%without operation-related death,anastomotic fistula and stricture.Three patients occurred bladder evacuating obstacle,6 patient postoperative infections,and 2 patients anal pain.Conclusion Single anastomat and double ring suture technique for anus preserving operation in rectal cancer is safe and reliable.It has the advantages of short time,less cost,high success rate and little complication.

Rectal cancer;Single stapling;Double ring suture;Anus-saving operation

2009-01-16)

1005-619X(2009)12-1136-02