楊丹寧， 張光遠(yuǎn)， 李鴻雁， 何 偉， 胡定輝， 李 航

賁門癌和食管癌患者一般在手術(shù)前就存在消化道的梗阻，營養(yǎng)狀況欠佳；手術(shù)后經(jīng)常需7天甚至更長(zhǎng)時(shí)間才可進(jìn)食，手術(shù)本身對(duì)患者也是一種損傷，其營養(yǎng)狀況會(huì)進(jìn)一步惡化，從而導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和病死率的增高[1]。因此，手術(shù)后如何改善患者的營養(yǎng)水平成為手術(shù)是否成功的關(guān)鍵。我院心胸外科2002年6月至2006年12月在賁門癌、食管癌術(shù)后應(yīng)用經(jīng)空腸穿刺造瘺營養(yǎng)管(FKJ)進(jìn)行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，現(xiàn)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2002年6月至2006年12月共收治食管癌及賁門癌患者62例。食管癌患者35例，其中男性24例，女性11例，年齡38～67歲(平均58.7歲)；病灶位于胸中段18例，胸下段11例，胸上段6例；所有患者術(shù)前均有不同程度的體重減輕，進(jìn)行性吞咽困難。賁門癌患者27例，其中男性19例，女性8例，年齡42～72歲(平均60.5歲)。所有病例手術(shù)前均行胃鏡檢查，經(jīng)病理活檢確診為惡性腫瘤。

1.2 置管方法 62例患者均行常規(guī)癌根治術(shù)，空腸營養(yǎng)管于關(guān)閉膈肌前放置。首先，在穿刺針的引導(dǎo)下將直徑約1.5 mm的營養(yǎng)管經(jīng)腹壁穿入腹腔，穿刺點(diǎn)一般選擇在臍與左肋弓最低點(diǎn)連線的中外1/3交界處。然后用帶有導(dǎo)芯的套管針在第2或第3腸襻的腸系膜對(duì)側(cè)緣做一長(zhǎng)約4～6 cm的黏膜下隧道，拔出導(dǎo)芯，將營養(yǎng)管從套管針中穿入腸腔，然后做一荷包將營養(yǎng)管固定在小腸上，最后在腹壁外將營養(yǎng)管固定，防止其滑脫。

1.3 腸內(nèi)營養(yǎng)的施行 術(shù)后12 h開始經(jīng)空腸營養(yǎng)管滴入溫?zé)岬?%葡萄糖鹽水500 mL，如無不適則于手術(shù)后24 h以瑞素(華瑞制藥產(chǎn)品)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)。首次瑞素用0.9%氯化鈉按1∶1稀釋(各1 000 mL)，由腸內(nèi)營養(yǎng)泵持續(xù)泵入，24 h內(nèi)完成；第2個(gè)24 h起用瑞素原液持續(xù)泵入，總熱量根據(jù)病情不同控制在1 500～2 000 kcal/d，連用1周。術(shù)后第7天可進(jìn)流質(zhì)飲食。出院后在經(jīng)口飲食的同時(shí)，可實(shí)施家庭EN。

1.4 觀察指標(biāo) 所有患者于術(shù)后第7天檢查肝腎功能、血電解質(zhì)、白蛋白、前白蛋白，并測(cè)量體重，并與手術(shù)前情況對(duì)比，同時(shí)觀察腸道功能恢復(fù)時(shí)間，有無消化道癥狀以及FKJ的其他并發(fā)癥。

2 結(jié)果

全組患者均手術(shù)成功，無死亡病例。所有患者手術(shù)前后的血電解質(zhì)、肝腎功能、前白蛋白均在正常范圍內(nèi)，手術(shù)后7天的平均體重為55.36 kg，血清白蛋白平均為34.25 g/L，前白蛋白平均為211.65 mg/L，與手術(shù)前(平均體重57.06 kg，血清白蛋白平均31.25 g/L，前白蛋白平均198.68 mg/L)比較變化不大。有6例患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等消化道癥狀，經(jīng)調(diào)整營養(yǎng)液配制方法及滴注速度后癥狀消失。發(fā)生腸內(nèi)營養(yǎng)管堵塞2例，打結(jié)1例，脫出1例，給予疏通管道以及內(nèi)鏡下重新空腸穿刺置管等處理。無腸瘺、腸粘連等并發(fā)癥發(fā)生。肛門排氣時(shí)間平均約為1.3天。置管時(shí)間最短8天，最長(zhǎng)75天。

3 討論

手術(shù)后患者的營養(yǎng)支持日益受到重視，盡管目前理想的營養(yǎng)支持途徑尚有爭(zhēng)論，但一般首選腸內(nèi)營養(yǎng)，其次是腸內(nèi)營養(yǎng)+部分腸外營養(yǎng)，再其次為腸外營養(yǎng)[2]。腸內(nèi)營養(yǎng)有促進(jìn)腸蠕動(dòng)、增加門靜脈系統(tǒng)血流、促進(jìn)胃腸激素釋放、改變腸黏膜層功能障礙和減少腸道細(xì)菌移位等優(yōu)點(diǎn)，有利于手術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)[3]。有學(xué)者認(rèn)為[4]胃腸道術(shù)后短期功能障礙主要局限于胃、結(jié)腸麻痹，其中胃麻痹1～2天，結(jié)腸麻痹3～5天，而腸功能多保持正常，這就為早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持提供了理論基礎(chǔ)。食管癌與賁門癌患者由于術(shù)前都有不同程度的進(jìn)食困難及腫瘤的消耗性，營養(yǎng)狀況較差，因此，術(shù)后早期的腸內(nèi)營養(yǎng)支持尤顯重要。我們術(shù)中預(yù)置空腸造瘺管，術(shù)后第1天即開始實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)支持，手術(shù)后7天對(duì)全組患者復(fù)查營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，除體重有所下降，血清白蛋白與前白蛋白均有所提高，表明手術(shù)后的早期腸內(nèi)營養(yǎng)改善了患者的營養(yǎng)狀況。

目前腸內(nèi)營養(yǎng)管的安置方式有多種。鼻腸營養(yǎng)管曾被廣泛采用，但鼻腸營養(yǎng)管的放置須通過吻合口，有可能影響吻合口的愈合，同時(shí)也造成患者鼻咽部不適、黏膜破裂并引起感染、營養(yǎng)液反流引起嘔吐和誤吸等，因而臨床應(yīng)用已越來越少。目前，空腸造瘺置腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)行營養(yǎng)支持被普遍應(yīng)用，其主要優(yōu)點(diǎn)是：(1)較少發(fā)生因反流而引起的嘔吐和誤吸；(2)營養(yǎng)管可長(zhǎng)期放置，適用于需要長(zhǎng)期營養(yǎng)支持的患者；(3)患者無明顯不適感，不妨礙患者日?；顒?dòng)；(4)并發(fā)癥較少。本組患者中出現(xiàn)的腹痛腹瀉等胃腸道反應(yīng)為腸內(nèi)營養(yǎng)最為常見的并發(fā)癥，一般與營養(yǎng)液配方及其溫度有關(guān)，經(jīng)調(diào)整可改善癥狀；本組患者出現(xiàn)的營養(yǎng)管堵塞及打結(jié)等并發(fā)癥出現(xiàn)幾率較低，通過細(xì)致的護(hù)理可以減少其發(fā)生[5]；另外，本組有1例營養(yǎng)管自腸腔滑脫至腹腔內(nèi)，可能因術(shù)中處理不當(dāng)所致，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步改進(jìn)固定方法。值得注意的是，由于在腸內(nèi)營養(yǎng)管進(jìn)入腸腔前有長(zhǎng)約4～6 cm的黏膜下隧道，即使?fàn)I養(yǎng)管自腸腔內(nèi)滑脫也可避免腸瘺的發(fā)生。

然而，在胸外科手術(shù)中應(yīng)用FKJ具有較高的操作難度，置管相對(duì)困難，另外FKJ較之鼻腸管為有創(chuàng)操作，部分患者難以接受，一旦發(fā)生腸瘺等并發(fā)癥后果較為嚴(yán)重，因此有些學(xué)者認(rèn)為此法特別適合于營養(yǎng)狀況很差、高危、術(shù)后需較長(zhǎng)時(shí)間置管營養(yǎng)的患者。

綜上，應(yīng)用FKJ對(duì)賁門癌和食管癌術(shù)后行早期腸內(nèi)營養(yǎng)，可明顯改善患者營養(yǎng)狀況，安全有效，為賁門癌、食管癌術(shù)后的營養(yǎng)方式提供了一個(gè)較好的選擇。

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