黃尚鵬

結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移是結(jié)腸癌患者主要的死亡因素之一，采用何種方法治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移日益受到重視。我院自2002年1月至2005年1月共收治結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者31例，其中26例以行Ⅰ期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶為主的綜合治療，取得較滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移31例，其中男23例，女8例，年齡40～69歲。術(shù)前由結(jié)腸鏡及病理確診為結(jié)腸癌。原發(fā)癌部位：升結(jié)腸12例，橫結(jié)腸9例，降結(jié)腸7例，乙狀結(jié)腸3例；病理類型：低分化腺癌14例，高分化腺癌7例，黏液癌6例，未分化癌4例。術(shù)前行CT、B超檢查，提示肝轉(zhuǎn)移灶位于肝左葉15例，右葉12例，兩葉均有4例；其中1個(gè)病灶18例，2個(gè)病灶9例，3個(gè)病灶4例。肝轉(zhuǎn)移灶大小不一，直徑1.5～3.5 cm。手術(shù)后肝轉(zhuǎn)移灶與原發(fā)病灶組織學(xué)類型一致。

1.2 方法 全組31例均行剖腹探查，明確結(jié)腸原發(fā)腫瘤及肝臟轉(zhuǎn)移情況。行右半結(jié)腸切除12例，橫結(jié)腸切除9例，左半結(jié)腸切除7例，乙狀結(jié)腸切除3例。26例能行肝轉(zhuǎn)移灶切除者先行肝轉(zhuǎn)移灶切除加肝門淋巴結(jié)清掃，再行原發(fā)灶根治性切除。其中，有18例行肝楔形切除，7例行半肝切除，1例行尾狀葉切除，手術(shù)切緣距腫瘤均1 cm以上，病理檢查肝切緣均無腫瘤組織殘留。5例因年齡大，同時(shí)合并心肺疾病等原因未行同期肝轉(zhuǎn)移灶切除術(shù)。

2 結(jié)果

31例術(shù)后恢復(fù)良好轉(zhuǎn)腫瘤科化療。術(shù)后3個(gè)月行B超復(fù)查，以后每半年隨訪1次。26例Ⅰ期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶患者圍手術(shù)期無死亡，1年生存率76.9%(20/26)，5年生存率38.5%(10/26)；5例切除原發(fā)病灶而未切除肝轉(zhuǎn)移灶患者1年生存率40%(2/5)，5年生存率0，中位生存時(shí)間6.9個(gè)月。

3 討論

肝臟是結(jié)腸癌血行轉(zhuǎn)移最主要的靶器官，約有50%～60%的結(jié)腸癌患者在初診時(shí)或根治術(shù)后發(fā)生肝轉(zhuǎn)移，其中絕大多數(shù)患者(80%～90%)的肝轉(zhuǎn)移灶無法獲得根治性切除[1]。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移也是結(jié)腸癌患者主要的死亡原因之一。按照國際通用分類方法，大腸癌肝轉(zhuǎn)移分為同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移和異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移，同時(shí)性肝轉(zhuǎn)移是指結(jié)腸癌確診時(shí)發(fā)現(xiàn)的或原發(fā)灶根治性切除術(shù)后6個(gè)月內(nèi)發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移，而結(jié)腸癌根治術(shù)6個(gè)月后發(fā)生的肝轉(zhuǎn)移稱為異時(shí)性肝轉(zhuǎn)移。本組病例在確診原發(fā)病灶時(shí)發(fā)現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移灶，其中，肝轉(zhuǎn)移灶直徑≥2 cm者CT或B超檢查均能發(fā)現(xiàn)，肝轉(zhuǎn)移灶直徑>1.5 cm而<2 cm者，需要CT、B超兩者相結(jié)合檢查才能發(fā)現(xiàn)。

目前，對(duì)于結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的治療仍是以手術(shù)為主的綜合治療，積極徹底的肝轉(zhuǎn)移灶切除是結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移患者獲得長期生存甚至治愈的惟一手段[2，3]，其5年生存率可達(dá)34%～38%，手術(shù)死亡率為1.0%～2.8%[2]。結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移的患者若不經(jīng)治療，60%～70%在1年內(nèi)死亡，3年內(nèi)死亡率接近100%[4]。本文26例患者行Ⅰ期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶，其中，肝轉(zhuǎn)移灶切除有18例采用肝楔形切除，7例行半肝切除，1例行尾狀葉切除，術(shù)后均恢復(fù)良好，無手術(shù)死亡，1年生存率76.9%(20/26)，5年生存率38.5%(10/26)；5例切除原發(fā)病灶而未切除肝轉(zhuǎn)移灶患者的1年生存率40%(2/5)，5年生存率0，中位生存時(shí)間6.9個(gè)月，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]。我們認(rèn)為，結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的患者與原發(fā)性肝癌患者不同，具有良好的生物學(xué)特點(diǎn)，很少合并肝硬化，肝功能較好，手術(shù)相對(duì)安全，并發(fā)癥少，可以相對(duì)多地切除肝臟組織，以達(dá)到比較滿意的效果。因此，只要術(shù)前準(zhǔn)備充分，術(shù)中細(xì)心操作，術(shù)后密切觀察病情變化，并給予營養(yǎng)支持、護(hù)肝等治療，Ⅰ期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶是可行、安全、有效的。

有資料表明結(jié)腸癌原發(fā)灶與肝轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期切除的病死率較Ⅱ期切除更高[6]，根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于年齡偏大，心、肺、肝功能差，轉(zhuǎn)移癌灶大、不容易切除的患者一般不建議行原發(fā)灶和肝轉(zhuǎn)移灶Ⅰ期切除，Ⅰ期切除的條件為：(1)原發(fā)病灶可根治性切除；(2)腫瘤小且多位于周邊或局限于半肝，肝切除量低于50%；(3)不伴有其他不可手術(shù)切除的肝門部淋巴結(jié)、腹腔或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；(4)患者身體條件允許實(shí)施聯(lián)合切除；(5)術(shù)者熟練掌握肝臟切除技術(shù)。采用Ⅱ期分階段切除存在：(1)轉(zhuǎn)移灶可能在原發(fā)病灶切除后進(jìn)一步擴(kuò)散；(2)住院時(shí)間延長，費(fèi)用相對(duì)高昂；(3)患者必須接受在等待肝臟手術(shù)時(shí)所承受的心理壓力。本組26例行Ⅰ期同時(shí)手術(shù)切除原發(fā)病灶和肝轉(zhuǎn)移灶，無手術(shù)死亡，無手術(shù)并發(fā)癥，獲得良好效果。凡是肝轉(zhuǎn)移灶<3個(gè)，無肝外轉(zhuǎn)移及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，無明顯的肝轉(zhuǎn)移癥狀或伴發(fā)疾病者，預(yù)后較好，反之則較差。

我們認(rèn)為，只要掌握好手術(shù)指征，手術(shù)治療結(jié)腸癌肝轉(zhuǎn)移具有積極的治療意義，但是單純手術(shù)治療并不夠，應(yīng)該提倡積極的多學(xué)科合作團(tuán)隊(duì)聯(lián)合開展綜合治療，以更有效地提高肝轉(zhuǎn)移灶手術(shù)切除率和術(shù)后5年生存率。

[1] Kemeny N. Management of liver metastases from colorectal cancer[J]. Oncology (Williston Park), 2006, 20 (10):1161-1176,1179; discussion 1179-1180,1185-1186.

[2] Bentrem DJ, Dematteo RP, Blumgart LH. Surgical therapy for metastatic disease to the liver[J]. Annu Rev Med, 2005, 56:139-156.

[3] McKenzie S, Barnes S, Schwartz RW. The surgical management of locoregional and metastatic colorectal cancer recurrences[J]. Curr Surg, 2005, 62(6):585-590.

[4] 王正康. 結(jié)腸癌的轉(zhuǎn)移與外科治療[J]. 中國實(shí)用外科雜志，2002，22(6):327-329.

[5] 孟良，房守軍. 結(jié)腸癌伴肝轉(zhuǎn)移的治療.醫(yī)藥論壇雜志，2004，25(9):39-40.

[6] Nordlinger B, Guiguet M, Vaillant JC, et al. Surgical resection of colorectal carcinoma metastases to the liver, a prognostic scoring system to improve case selection, Based on 1568 patients[J]. Cancer, 1996, 77(7):1254-1262.