翁依華， 林永忠

吻合口瘺是低位直腸癌保肛手術(shù)后較常見的早期和嚴重并發(fā)癥之一。近年來由于全直腸系膜切除術(shù)(total mesorectal excision，TME)觀念的引進并在臨床上的實施，雙吻合器的應用，以及腹腔鏡直腸癌根治性切除術(shù)的廣泛開展，使得更低位的直腸癌患者的肛門得以保留。但低位直腸癌手術(shù)后的吻合口瘺發(fā)生率也顯著增高。因此，對吻合口瘺的預防和正確處理顯得尤為重要。我院2006年6月至2008年11月共對81例低位直腸癌行TME術(shù)，其中發(fā)生吻合口瘺9例，占11.1%。我們用氣管導管替代肛管用于吻合口瘺的治療中，獲得了滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者共9例，男7例，女2例；年齡55～82歲，平均64歲。原發(fā)腫瘤下緣距齒狀線<5 cm者6例，5～10 cm者3例。組織學分型：高分化腺癌3例，中分化腺癌2例，低分化腺癌3例，黏液腺癌1例。Dukes病理分期：A期1例，B期5例，C期3例。其中3例輕到中度貧血，6例高血壓，2例糖尿病，2例低蛋白血癥。均施行了TME的直腸癌前切除術(shù)，均用吻合器吻合，其中使用雙吻合器者9例。手術(shù)后常規(guī)關(guān)閉腹膜切緣，重建盆隔，并將吻合口置于盆隔遠端。在骶前吻合口的附近放置引流管1根，按盆腔→腹膜外→腹壁→腹外途徑，即引流管經(jīng)腹膜外走行。早期瘺(術(shù)后3～5天)1例，中期瘺(術(shù)后6～9天)6例，晚期瘺(術(shù)后10～14天)2例。瘺口直徑0.4～1.0(0.6±0.3)cm。早期均有發(fā)熱、肛門墜脹感、排便次數(shù)增多甚至黏液血便等臨床癥狀。

1.2 治療方法

1.2.1 放置肛管轉(zhuǎn)流管 采用直徑7～8.5 cm帶氣囊氣管導管。首先肛檢了解吻合口距肛門的距離，以此制定裁剪氣管導管的預留長度，使氣管導管氣囊剛好超過吻合口，肛門外氣管導管預留3 cm。裁剪時沿氣管導管管壁上氣囊導管裁剪至預留長度。注意保持氣囊的完好，避免損傷而造成漏氣。氣囊內(nèi)注入氣體約15 mL，使氣囊直徑達24 mm左右，正好鑲嵌于吻合口上方，達到簡易的人工腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流目的。外接氣管導管外接口并用布帶捆綁固定于腰部。待拔除骶前引流管，患者無發(fā)熱、肛門墜脹感，B超檢查示無肛周膿腫，血常規(guī)正常，肛檢吻合口完全愈合后，拔除氣管導管。

1.2.2 保持骶前引流管引流通暢 9例均將骶前引流管接負壓吸引。為避免感染擴散，沒有進行骶前引流管沖洗。10天后待引流液量在5 mL以下，無糞樣物引出和氣體溢出，無發(fā)熱、肛門墜脹感、排便次數(shù)增多等癥狀，血白細胞計數(shù)及中性粒細胞百分比正常時，再逐漸退出引流管，利于吻合口的愈合。吻合口瘺的愈合期一般為2周。

1.2.3 抗感染和支持治療 早期給予少量少渣飲食(如要素飲食：安素1 000～1 800 kcal/d)。如有發(fā)熱、血象高，應做細菌培養(yǎng)加藥物敏感試驗，根據(jù)藥敏試驗選擇有效抗生素。輸白蛋白、血漿、脂肪乳、氨基酸等支持治療。

2 結(jié)果

9例患者經(jīng)上述治療1周后，發(fā)熱、肛門墜脹感、排便次數(shù)增多癥狀均明顯緩解，導管內(nèi)糞便性狀為細條形黃色軟便，糞便量約30～50 g/d。肛管轉(zhuǎn)流管一次性持續(xù)保留時間最長14天，最短5天，平均8.8天。氣管導管堵塞1人次。完全阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物6例，有效阻斷和轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物3例。吻合口瘺發(fā)生至瘺口愈合時間平均為10天，根據(jù)我院2000—2005年統(tǒng)計，直腸癌術(shù)后1 cm以下吻合口瘺經(jīng)留置肛管保守治療者有18例，吻合口瘺的愈合時間10～21天，平均為14天，相比之下帶氣囊氣管導管替代傳統(tǒng)肛管可縮短瘺口愈合時間。9例均無吻合口擴大和吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生?；颊叱鲈簳r無發(fā)熱、肛門墜脹感，排便次數(shù)無增多，糞便性狀正常。B超檢查結(jié)果：均無肛周膿腫、遠處膿腫，血常規(guī)正常，肛檢吻合口完全愈合。

3 討論

直腸癌TME術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生率為3.3%～10%[1]。低位直腸癌前切除術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生原因很多，在直腸癌低位和超低位保肛術(shù)后吻合口瘺影響因素中，術(shù)前胃腸道準備、Dukes分期、吻合口加固、吻合口距肛緣的距離、盆底出血及術(shù)后早期腹瀉等是吻合口瘺的危險因素。其中吻合口距肛緣的距離和早期腹瀉是導致直腸癌低位和超低位保肛術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的強影響因素。雙吻合器技術(shù)的應用使更低位的直腸癌的保肛成為可能，但是這增加了吻合口瘺的發(fā)生率[2]。

李德川等[3]報道吻合口瘺多發(fā)生于術(shù)后1周，與本組報道相似。吻合口瘺一旦發(fā)生應及時處理，首選保守治療，因為再次手術(shù)不僅創(chuàng)傷大，費用高，而且患者還將遭受難以接受的腸造瘺術(shù)。保守治療包括置肛管轉(zhuǎn)流、骶前引流管的充分引流、抗感染和全身支持治療。

Montemurro等[4]報道吻合術(shù)后直腸腔內(nèi)壓力過高及腸蠕動恢復后腸內(nèi)容物積聚可影響吻合口愈合。腸腔內(nèi)容物的存在以及腸壁水腫也是導致吻合口瘺的主要原因，盡量排空殘留在吻合口近端腸管的糞便并消除近端腸管的水腫，為瘺口周圍肉芽組織生長和填塞創(chuàng)造良好的條件，成為留置肛管轉(zhuǎn)流的理論基礎(chǔ)。但留置肛管轉(zhuǎn)流糞便存在著擴大瘺口、延遲愈合的風險。我們認為其原因在于傳統(tǒng)肛管內(nèi)徑小，易被壓癟而造成堵塞，不能完全阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物，轉(zhuǎn)流不徹底，直腸腔內(nèi)壓力升高影響吻合口愈合。同時，肛管在腸內(nèi)反復移位、脫出，引起損傷而導致吻合口擴大。我們采用氣管導管替代傳統(tǒng)肛管用于直腸癌術(shù)后吻合口瘺患者的糞便轉(zhuǎn)流，具有如下優(yōu)點：(1)氣管導管質(zhì)地偏硬，不易被壓癟，管內(nèi)徑較大，導管不易被腸內(nèi)容物堵塞，能達到持續(xù)阻斷并轉(zhuǎn)流腸內(nèi)容物的目的，減輕吻合口壓力。(2)氣管導管氣囊鑲嵌于吻合口之上，較傳統(tǒng)肛管更能有效阻斷腸內(nèi)容物對吻合口的影響，且可早期進食少量少渣飲食，使靜脈營養(yǎng)支持時間縮短。(3)氣管導管氣囊鑲嵌于吻合口，使之不易脫出，且表面光滑，尖端圓鈍，減少了因?qū)Ч芤莆缓蛽p傷導致的吻合口擴大和延遲愈合的風險。(4)氣管導管通過外接口易固定，便于患者活動，有助于術(shù)后恢復。更有效地縮短瘺口愈合時間，縮短支持治療時間，減少吻合口擴大機會，且更方便、安全。

裁剪氣管導管時應注意：(1)裁剪前先肛診了解吻合口距肛門的距離，根據(jù)吻合口距肛門的距離制定裁剪的預留長度。肛門外預留長度過長易使導管在腸腔內(nèi)來回移動，同時不便于患者下床活動。(2)注意保證管壁上氣囊導管的完好，避免因氣囊漏氣導致導管的脫出。

氣囊內(nèi)注入氣體約15 mL即可，過多將壓迫腸管和吻合口，影響腸管血運，過少則氣管導管容易脫出?？赏ㄟ^氣囊導管外接小氣囊間接觀察，及時補充氣囊內(nèi)氣體，達到簡易的人工腸內(nèi)容物轉(zhuǎn)流。當糞便太干燥時可導致導管堵塞發(fā)生。

以往認為吻合口瘺一旦出現(xiàn)應及時禁食，減少腸道分泌物，同時進行腸外營養(yǎng)。我們認為，對于吻合口部位很低或在腹腔內(nèi)無吻合口者，可以在術(shù)后早期實施腸內(nèi)營養(yǎng)，改善患者的營養(yǎng)狀況，促進組織的修復。同時建議服用適量的收斂劑，促進大便早日成形，減少瘺口的滲出，便于瘺口周圍組織生長和填塞。

[1] 丘輝忠,林國樂,吳斌，等.直腸癌全直腸系膜切除的若干問題(附75例報告)[J].中國實用外科雜志，2003，23(6):348-349.

[2] 趙廣法，師英強，莫善兢. 直腸全系膜切除術(shù)后吻口漏的危險因素分析和對策[J].腫瘤,2004,24(6):595-597.

[3] 李德川，馮海洋，劉 勇，等.腸瘺外科治療方法探討(附34例報告)[J].中國實用外科雜志，2001，21(11):670-671.

[4] Montemurro S，Caliandro C，Ruggeri E，et al.Endoluminal pressure:risk factor for anastomotic dehiscence in rectal carcinoma.Preliminary results[J].Chir Ital，2001，53(4):529-536.