王金華， 彭素蓉， 王秀芬， 陳小祥

外陰癌的常規(guī)手術(shù)方式是廣泛性外陰切除+雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)，在淋巴結(jié)清掃過程中常規(guī)結(jié)扎切斷雙側(cè)大隱靜脈及其主要分支，術(shù)后切口皮瓣常發(fā)生壞死和合并感染，而導(dǎo)致延遲愈合，且易發(fā)生下肢水腫、靜脈血栓形成以及下肢疼痛、感覺異常等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量，為此，我們從2001年4月起對11例外陰癌根治術(shù)進(jìn)行了保留大隱靜脈手術(shù)，取得了滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2001年4月起我科共行外陰癌根治術(shù)19例，年齡25～78歲，中位年齡57歲；其中Ⅰ期7例，Ⅱ期8例，Ⅲ期4例。按入院住院登記號末尾奇偶數(shù)分為傳統(tǒng)組和保留組，其中8例按傳統(tǒng)方法進(jìn)行，Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期2例；11例于術(shù)中保留大隱靜脈，Ⅰ期4例，Ⅱ期5例，Ⅲ期2例。

1.2 手術(shù)方法 傳統(tǒng)組8例行傳統(tǒng)的外陰癌根治術(shù)，在行外陰廣泛切除及雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)時，常規(guī)結(jié)扎、切除大隱靜脈，按傳統(tǒng)方法進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后處理；保留組11例行保留大隱靜脈的外陰癌根治術(shù)，切口及皮瓣分離同傳統(tǒng)方法，于縫匠肌內(nèi)側(cè)分離顯露出大隱靜脈，將大隱靜脈主干及其分支周圍脂肪組織與其中的淋巴組織用解剖剪刀銳性分離并予以切除，使大隱靜脈及其分支得以保留。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS13.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)，α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間及出血量 傳統(tǒng)組手術(shù)時間150～235 min，平均190 min，出血量200～300 mL；保留組140～250 min，平均205 min，出血量150～350 mL，兩組比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 切口愈合 傳統(tǒng)組中，切口Ⅰ期愈合1例，Ⅰ期愈合率為12.50%(1/8)；Ⅱ期愈合7例，平均換藥19次。保留組中，切口Ⅰ期愈合5例，Ⅰ期愈合率為45.45%(5/11)；Ⅱ期愈合6例，平均換藥11次。兩組切口愈合和換藥次數(shù)比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 下肢水腫 傳統(tǒng)組術(shù)后4例(50.00%)出現(xiàn)下肢水腫，而保留組僅3例(27.27%)出現(xiàn)下肢水腫，其余8例水腫不明顯，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.4 隨訪 術(shù)后3個月開始采用電話、信件和門診隨訪，所有病例隨訪均超過2年，兩組均未見腹股溝區(qū)淋巴結(jié)復(fù)發(fā)。

3 討論

手術(shù)是外陰癌治療的主要方法，Taussig's和Way's術(shù)式是兩種基本術(shù)式，許多學(xué)者在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了改進(jìn)而產(chǎn)生許多改良術(shù)式，但這些術(shù)式通常在對雙側(cè)腹股溝淋巴結(jié)清掃同時切斷、結(jié)扎大隱靜脈主干及其屬支，很多學(xué)者通過觀察研究，認(rèn)為結(jié)扎大隱靜脈是造成皮瓣延遲愈合、切口感染、下肢水腫、感覺異常等并發(fā)癥的重要原因。1988年，Catalona報道[1]在陰莖癌術(shù)中清掃腹股溝淋巴結(jié)時保留大隱靜脈能夠降低術(shù)后并發(fā)癥，這個技術(shù)很快被Plaxe[2]用于婦科手術(shù)中，并報道此舉可降低術(shù)后下肢水腫發(fā)生。Zhang等[3]分析了83例行腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)的外陰癌患者,術(shù)中分別切斷大隱靜脈與保留大隱靜脈，結(jié)果表明兩者復(fù)發(fā)率無差異,而后者術(shù)后并發(fā)癥明顯減少。Rouzier等[4]對194例進(jìn)行回顧分析后，也同樣認(rèn)為腹股溝淋巴結(jié)清掃術(shù)中保留大隱靜脈可降低術(shù)后并發(fā)癥而無明顯不良后果。本組11例行保留大隱靜脈者，術(shù)后下肢水腫發(fā)生率明顯低于切除大隱靜脈組，切口Ⅰ期愈合率較傳統(tǒng)手術(shù)組明顯提高，而手術(shù)操作時間和術(shù)中出血量大致相似，因而并未增加手術(shù)難度和手術(shù)損傷。而術(shù)后切口愈合提高，有利于減少護(hù)理的工作量。而隨訪均未發(fā)現(xiàn)腹股溝淋巴區(qū)復(fù)發(fā)，說明治療效果相似。

外陰癌術(shù)后出現(xiàn)下肢水腫的主要原因是淋巴回流和血液回流障礙，由毛細(xì)血管動脈端滲出的血漿90%在毛細(xì)血管網(wǎng)靜脈端回吸收入血液，僅10%由毛細(xì)淋巴管重吸收形成淋巴液。組織液和毛細(xì)淋巴管之間的壓力差是促使組織液進(jìn)入淋巴管的動力，任何增加組織液壓力的因素都可導(dǎo)致淋巴液生成增多。當(dāng)大隱靜脈被切斷后，下肢淺靜脈回流阻力增加，造成下肢微循環(huán)障礙，組織液生成增加，流體壓力增大。而腹股溝區(qū)淋巴清掃后，局部淋巴回流受阻，可導(dǎo)致組織液回吸收進(jìn)一步減少，破壞了組織液生成和重吸收間的動態(tài)平衡。因此，患者術(shù)后常出現(xiàn)明顯的下肢水腫。而大隱靜脈及其分支的保留可減輕這種動態(tài)平衡的破壞，雖有淋巴回流障礙，但一般不出現(xiàn)明顯的下肢水腫。本組保留大隱靜脈的患者術(shù)后發(fā)生水腫者占27.00%，遠(yuǎn)低于對照組的50.00%。

另一方面，由于大隱靜脈5個重要屬支主要回流腹股溝周圍的靜脈血，因此，保留大隱靜脈有利于減輕切口組織水腫，從而增加切口愈合機(jī)會。本組保留大隱靜脈者的Ⅰ期愈合率為45.45%，高于傳統(tǒng)手術(shù)者的12.50%。

[1] Catalona WJ. Modified inguinal lymphadenectomy for carcinoma of the penis with preservation of saphenous veins: technique and preliminary results [J]. J Urol，1988, 140(2): 306-310.

[2] Plaxe SC, Braly PS, Dottino PR. A simplified approach to superficial inguinal dissection with sparing of the saphenous vein in patients with carcinoma of the vulva [J]. Surg Gynecol Obstet，1993, 176(3): 295-296.

[3] Zhang SH, Sood AK, Sorosky JI, et al. Preservation of the saphenous vein during inguinal lymphadenectomy decreases morbidity in patients with carcinoma of the vulva [J]. Cancer， 2000, 89(7):1520-1525.

[4] Rouzier R, Haddad B, Dubernard G, et al. Inguinofemoral dissection for carcinoma of the vulva: effect of modifications of extent and technique on morbidity and survival [J]. J Am Coll Surg，2003，196(3):442-450.