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食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的研究進展

2009-02-09 02:38:24陸進成
中國腫瘤外科雜志 2009年3期
關(guān)鍵詞:鎖骨淋巴放化療

陸進成

在世界范圍內(nèi),食管癌居腫瘤所致死亡的第6位[1],我國食管癌每年新發(fā)病例占全世界一半以上,居腫瘤所致死亡的第4位[2]。多年來食管癌療效的提高雖然意義顯著但幅度較小,綜合各期的5年生存率已從70年代的4%提高到目前的14%[3],為進一步改善食管癌患者的預(yù)后,臨床上已經(jīng)進行了多種治療模式的試驗[4-7]。本文就食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療適應(yīng)證和照射范圍的研究進展作一綜述。

1 食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的適應(yīng)證

自Torek[8]于1913年首例胸中段食管癌成功切除以來,手術(shù)一直是食管癌的首選治療方法[9]。但即使是根治性手術(shù),術(shù)后很快的局部復(fù)發(fā)或遠處轉(zhuǎn)移仍預(yù)示微量腫瘤細胞可能已經(jīng)存在于周邊或遠端組織,這些細胞具有活躍的增殖和侵襲活性,在失去原發(fā)灶分泌的一些生長抑制因子的控制后生長迅速[10]。

雖然食管癌術(shù)后放療早在1953年就被實施于兩例腫瘤未能切除的患者[11], 但直到1978年, Kasai等[12]才發(fā)表回顧性研究結(jié)果:食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療患者的5年生存率達35%,明顯高于未行放療的21%,并且對術(shù)后無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者特別有效,5年生存率達88%。此后的回顧性研究多數(shù)認為術(shù)后放療可明顯降低局部復(fù)發(fā)率,提高生存率[13]。而食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療與單純手術(shù)比較的前瞻性隨機研究直到1991年才被報道[14],相繼的前瞻性隨機研究均未能肯定食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的優(yōu)勢[15,16]。

然而,肖澤芬等[17,18]將495例胸段食管鱗癌根治性術(shù)后患者,隨機分為單一手術(shù)組(275例)和術(shù)后放療組(220例)。并根據(jù)術(shù)后病理診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不同狀態(tài)分為3組:A組234 例(47%),無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;B組146例(30%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)1~2枚;C組115例(23%),淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移個數(shù)≥3枚。結(jié)果顯示:A組的1、3、5年生存率分別為87%、60%和54%,B組分別為76%、39%和32%,C組分別為65%、26%和14%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。A組與B組,B組與C組比較,生存率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.001和0.029)。在原發(fā)腫瘤的浸潤深度相同,即均為T3時,不同淋巴結(jié)狀態(tài)的A、B、C組5年生存率分別為83%、29%和11%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000)。A組與B組比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.001)。在C組中,單一手術(shù)組和術(shù)后放療組的1、3、5年生存率分別為62%、16%、0和68%、33%、19%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.034)。結(jié)論:食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療明顯提高了Ⅲ期和pN1患者的生存率。

我們的Meta分析結(jié)果[19]亦顯示:現(xiàn)有證據(jù)尚不能肯定食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的優(yōu)劣性(OR=1.255,95% CI:0.688~2.291),但對pN1患者進行預(yù)防性放療可明顯提高5年生存率(OR=2.199,95% CI:1.331~3.632)。最新的食管癌單純根治術(shù)后多中心長期隨訪資料進一步證實pN1患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高,須進行輔助治療[20]。

2 食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的照射范圍

食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療的傳統(tǒng)照射范圍為吻合口和雙鎖骨上、縱隔及胃左三大淋巴引流區(qū),依據(jù)是食管癌的淋巴轉(zhuǎn)移具有雙向性和跳躍性,胸段食管癌不僅可以轉(zhuǎn)移到頸部淋巴引流區(qū),也可以轉(zhuǎn)移到胃左淋巴引流區(qū)。隨著外科和放療技術(shù)的發(fā)展,目前照射的范圍有縮小趨勢,特別對于根治術(shù)后的吻合口,已不刻意將其包括在照射野內(nèi),因為照射吻合口雖然可使其復(fù)發(fā)率有所降低,但良性狹窄發(fā)生率也相應(yīng)增加。

喬學(xué)英等[21]對102例食管癌根治術(shù)后放療50~60Gy的病例進行分析,大野組(43例)照射范圍為雙鎖骨上、縱隔、吻合口及胃左;小野組(59例)照射范圍根據(jù)病變部位不同而不同:胸上段食管癌為食管瘤床、雙鎖骨上、上中縱隔淋巴引流區(qū);胸中段食管癌患者為食管瘤床上下各擴大5 cm及縱隔淋巴引流區(qū)(不包括胃左);胸下段食管癌包括瘤床、隆突下及胃左淋巴引流區(qū)。結(jié)果,全部病例1、3、5年生存率分別為76%、51%、43%,中位生存期為30個月。大野組1、3、5年生存率分別為77%、52%、41%,小野組分別為76%、49%、45%,P=0.884。認為食管癌根治術(shù)后預(yù)防性放療時,適當(dāng)縮小照射范圍不會降低生存率。

陳俊強等[22]認為,下頸部及上縱隔內(nèi)神經(jīng)、淋巴管豐富,大血管、臟器毗鄰復(fù)雜,手術(shù)顯露非常困難,淋巴清除不易徹底,是食管癌術(shù)后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移復(fù)發(fā)最多見的部位。他們的研究結(jié)果揭示:術(shù)后放療大、小野組鎖骨上和中上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率與單純手術(shù)組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義,但腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率差異無統(tǒng)計學(xué)意義,說明術(shù)后放療可降低鎖骨上和上中縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。在進一步的分析中發(fā)現(xiàn)術(shù)后大野放療組并未明顯降低腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率,考慮為術(shù)后解剖關(guān)系發(fā)生變化,殘胃上提,原有的賁門旁及胃左淋巴區(qū)解剖結(jié)構(gòu)已不復(fù)存在;另一方面,該區(qū)域手術(shù)時容易暴露,能夠得到徹底清掃。建議胸段食管癌三野根治術(shù)后預(yù)防性放療的靶區(qū)應(yīng)包括雙鎖骨上、中上縱隔淋巴引流區(qū)及食管瘤床。

我們回顧性分析204例胸段食管鱗癌根治術(shù)后預(yù)防性放療患者的臨床資料[23],結(jié)果顯示:46例上段和中上段(位于中段但侵犯上段)患者中,43例沒有照射胃左淋巴引流區(qū)者無1例出現(xiàn)腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,甚至手術(shù)病理已有胃左淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的1例患者亦未見轉(zhuǎn)移;下段和中下段(位于中段但侵犯下段)是否照射雙鎖骨上淋巴引流區(qū)的患者出現(xiàn)該部位淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的比例分別為2%(1/43)和6%(1/18)(Fisher's精確檢驗法,P=0.516)。因此,我們認為上段和中上段患者可不預(yù)防性照射胃左淋巴引流區(qū),僅照射雙鎖骨上和縱隔淋巴引流區(qū);下段和中下段患者可不預(yù)防性照射雙鎖骨上淋巴引流區(qū),僅照射胃左和縱隔淋巴引流區(qū);局限于中段的僅照射縱隔淋巴引流區(qū)。

3 展望

由于食管癌根治性術(shù)后預(yù)防性放療患者的失敗原因仍是局部復(fù)發(fā)和遠處轉(zhuǎn)移[12-18],因此,術(shù)后放化療的策略對于該類患者就顯得十分必要,特別是術(shù)后淋巴結(jié)陽性數(shù)超過3個的患者[18,20]。雖然術(shù)后放化療在其他瘤種的治療中已取得了肯定的療效,但是食管癌根治術(shù)后放化療的治療模式因患者的耐受差和療效不確定等問題,一直有不同意見[24-28]?;仡櫺匝芯拷Y(jié)果顯示:食管根治術(shù)后序貫放化療有降低生存率的趨勢[24-25],而同時放化療和同時放化療+輔助化療卻明顯提高了5年生存率[26-28]。目前,已經(jīng)開展食管癌根治術(shù)后放化療前瞻性研究的單位甚少[28],尚未見大宗病例報道。

值得注意的是,鱗癌和腺癌在預(yù)后和腫瘤侵犯能力等方面均有所不同[29,30]。目前歐美腫瘤臨床實踐指南中,晚期食管鱗癌根治術(shù)后患者的處理不同于腺癌的放療或化療,因臨床資料有限僅推薦觀察,而我國鱗癌病理類型的患者占90%以上,因此,深入開展食管癌,特別是食管鱗癌根治術(shù)后的臨床研究不僅具有重大的學(xué)術(shù)價值,而且更具積極的社會意義。

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