汪自文　余美珍　鄧海波　王淑娜

[摘要] 目的：回顧性評價外傷性晶狀體全脫位的臨床療效。方法：24例（24只眼）晶狀體全脫位21例行晶狀體摘除聯(lián)合前段玻璃體切割術(shù)或全部玻璃體切割術(shù)，人工晶體懸吊術(shù)，3例晶狀體墜入玻璃體隨訪戴鏡矯正視力未行手術(shù)（保守治療）。結(jié)果：21例患者晶狀體成功摘除，術(shù)前視力均為光感～手動/20 cm，且術(shù)后矯正視力提高87%，5例矯正視力0.5以上，15例矯正視力0.3～0.5，1例矯正視力0.1，3例未行手術(shù)，且隨訪矯正視力保持尚好視力。結(jié)論：晶狀體全脫位引起并發(fā)癥采用晶狀體摘除聯(lián)合玻璃體切割，人工晶體懸吊術(shù)是治療晶狀體全脫位的最佳方法，且應(yīng)盡早手術(shù)，有利于保護(hù)視功能。

[關(guān)鍵詞] 外傷性晶狀體全脫位；玻璃體切割；人工晶體懸吊術(shù)

[中圖分類號] R776.2[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）01（a）-035－02

晶狀體全脫位是眼鈍挫傷最常見的原因，晶狀體完全離開瞳孔區(qū)，其脫離部位可到前房、瞳孔嵌頓，脫入玻璃體腔，嚴(yán)重的眼外傷晶狀體可能脫到球結(jié)膜下，甚至眼外。其并發(fā)癥[1]：晶狀體脫位不僅產(chǎn)生嚴(yán)重的屈光不正，可引起葡萄膜炎、繼發(fā)性青光眼、視網(wǎng)膜脫離、角膜混濁等，嚴(yán)重影響視功能。對引起并發(fā)癥的晶狀體全脫位應(yīng)進(jìn)行外科手術(shù)干預(yù)。本文回顧分析1998年5月～2007年12月我院24例（24只眼）閉合性晶狀體全脫位，21例行晶狀體摘除聯(lián)合玻璃體切割術(shù)、人工晶體懸吊術(shù)，3例保守治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

34例患者均以“外傷性晶體全脫位”收入院，均為單眼，年齡12～75歲，平均53.5歲，其中，男性20例（20只眼），女性4例（4只眼）。

1.2晶狀體脫位情況

1.2.1晶狀體脫位位置：10例脫入前房，5例瞳孔嵌頓，9例脫入玻璃體腔。

1.2.2晶狀體脫位原因：21例眼部鈍挫傷所致，其中，15例為斗毆時所致，致傷物拳頭、木棍、鋼管、腳踢等，3例是車禍撞傷，3例是高壓鍋蓋炸傷；另外3例是鞭炮炸傷。

1.2.3同時伴有并發(fā)癥，15例是青光眼，3例是葡萄膜炎，1例外傷性瞳孔散大，2例前房積血（部分患者伴有兩種以上并發(fā)癥）。

1.3方法

本組24例患者只有3例晶狀體脫入玻璃體腔（保守治療），其余全部手術(shù)治療。根據(jù)晶狀體脫位的位置，采用不同的手術(shù)方式。

1.3.1對于脫入前房及瞳孔嵌頓患者采用晶狀體摘除聯(lián)合前段玻璃體切除及人工晶體懸吊術(shù)，①術(shù)前常見白內(nèi)障手術(shù)點抗生素眼藥水，沖洗淚道及擴腔，且經(jīng)過SRKⅡ經(jīng)驗公式計算人工晶體度數(shù)；②麻醉選用2%利多卡因5 ml+0.75%布比卡因5 ml混合于球后及上下眼瞼局部浸潤麻醉各為2.5 ml；③上直肌縫線固定12點部位作以穹窿部為基底的結(jié)膜瓣，角鞏緣切口刺入前房注入透明質(zhì)酸鈉入晶狀體前后，擴大切口，娩出晶狀體核再前段玻璃體切割。在2及8點方位作基底朝角膜緣三角形1/2鞏膜厚度鞏膜瓣。用10-0聚丙烯線懸吊人工晶體在睫狀溝處，最后稀釋卡巴膽堿注射液入前房，瞳孔縮小及圓，人工晶體位置尚好，縫合角鞏緣切口2針。

1.3.2對于墜入玻璃體腔引起葡萄膜炎及青光眼者采用：①術(shù)前常見抗生素眼藥水點眼，同樣按健眼計算人工晶體度數(shù)；②麻醉：選用2%利多卡因5 ml+0.75%布比卡因5 ml于球后注射浸潤麻醉2.5 ml；③常規(guī)三通道封閉式玻璃體切割手術(shù)，軟核玻璃體切割頭直接切除，而硬核用重水浮出晶狀體入前房，擴大切品娩出，同樣上述10-0聚丙烯線懸吊人工晶體直睫狀溝處，最后注入卡巴膽堿注射液入前房，瞳孔縮小及圓，縫合原切口。

2結(jié)果

術(shù)后隨訪3～24個月，21例患者經(jīng)手術(shù)視力不同程度提高占87%（術(shù)前均為光感～手動/20 cm），術(shù)后5例矯正視力0.5以上，15例矯正視力0.3～0.5，1例矯正視力0.1，只有3例未行手術(shù)，只有3例因為晶狀體墜入玻璃體腔無并發(fā)癥未行手術(shù)，保持原有視力，且術(shù)中及術(shù)后無一例并發(fā)癥。

3討論

晶狀體全脫位主要是眼鈍挫傷，且先天性晶狀體位置異常者更易發(fā)生，對于晶狀體脫入前房及瞳孔嵌頓會引起一系列并發(fā)癥，只有盡早手術(shù)及選擇適合的手術(shù)方式，才能挽救有用視功能，晶狀體全脫位手術(shù)相當(dāng)危險性，常會導(dǎo)致視力嚴(yán)重?fù)p害，甚至失明[2]，晶狀體脫位眼是一只“危險眼”，在這種危險眼上做手術(shù)，若準(zhǔn)備不充分，手術(shù)方式選擇不當(dāng)或手術(shù)過程中稍有失誤，可能導(dǎo)致原有視力喪失[3]。因為晶狀體脫位與常規(guī)正常眼手術(shù)不同，眼球結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，閉合性眼外傷晶狀體脫位常同時合并一種或多種不同程度的其他眼內(nèi)組織損傷，如房角后退、睫狀體脫離、玻璃體積血，以及視網(wǎng)膜脫離等。筆者認(rèn)為一定要由經(jīng)驗豐富、高職稱醫(yī)生慎重手術(shù)，同樣術(shù)前要全面了解病情及晶體脫位位置及視網(wǎng)膜情況。同時考慮晶狀核的硬度、患眼視力和對側(cè)眼視力、患者年齡、有無并發(fā)癥及復(fù)合傷程度。而無其他眼部損傷和并發(fā)癥的晶狀體半脫位或全脫位入玻璃體腔，首選的治療辦法是眼鏡或接觸鏡矯正有晶體區(qū)或無晶體區(qū)的屈光不正，恢復(fù)適當(dāng)?shù)囊暳Α?/p>

對于晶體全脫位入前房、瞳孔嵌頓，若不處理，可引起視功能損害、繼發(fā)性青光眼，因為晶狀體、虹膜和玻璃體三者之間相對位置發(fā)生改變，引起瞳孔沮滯，房角粘連，玻璃體可溢入前房，直接阻塞小梁網(wǎng)，脫位的晶體狀也可刺激睫狀突，使房水分泌增加引起眼壓升高，勢必造成視神經(jīng)受損，造成不可逆性視功能損害[5]。同樣晶體直接傷角膜內(nèi)皮造成功能損害。一般情況下，晶狀體脫入前房、術(shù)前縮瞳，防止晶狀體往后墜入玻璃體腔內(nèi)，然后角膜緣切口摘除，Jones[4]認(rèn)為：晶狀體脫入前房時先用藥物散瞳，以促使晶狀體向后復(fù)位，脫入玻璃體腔內(nèi)的晶狀體，除非與視網(wǎng)膜發(fā)生粘連，否則不予取出。彭壽雄等[6]對7例晶狀體脫入前房患者行散瞳復(fù)位，無一例成功。本組病例10例脫入前房，5例嵌入瞳孔。經(jīng)急診行手術(shù)，術(shù)前控制眼壓非常重要，且術(shù)前局部浸潤麻醉，壓迫眼球以降眼壓，若眼壓難以控制，則顳側(cè)角膜緣前房穿刺降眼壓，再行晶狀體摘除術(shù)、前段玻璃體切割，人工晶體懸吊術(shù)，以防眼壓驟降引起脈絡(luò)膜暴發(fā)性眼出血，導(dǎo)致視功能嚴(yán)重障礙。

對于晶狀體墜入玻璃體腔者引起晶狀體過敏性葡萄膜炎、晶狀體隨體位改變沖擊視網(wǎng)膜、干擾視網(wǎng)膜功能或視網(wǎng)膜脫離者要盡早行三通道行閉式玻璃體切割，并且根據(jù)晶狀體的位置和硬度而定，位于前部玻璃體中的軟性晶狀體，可與前部玻璃體一同切除。有硬核的晶狀體行超聲粉碎術(shù)，若晶狀體靠近視網(wǎng)膜、切除玻璃體后，注入重水，將脫位晶狀體浮起至瞳孔區(qū)，然后經(jīng)角膜緣切口取出。

本組21例中，全部急診手術(shù)治療，視力均有不同程度的提高，若對有繼發(fā)性青光眼者，延遲手術(shù)，造成不可逆性視神經(jīng)損傷，即使術(shù)后眼壓正常，但視力不可以提高。本組3例晶狀體脫入玻璃體者無并發(fā)癥，戴鏡矯正視力滿意，筆者只保守治療，未行玻璃體切割術(shù)，且隨訪2年來，視功能仍保持良好?？傊铙w脫位入前房嵌頓瞳孔應(yīng)盡早急診手術(shù)，而墜入玻璃體腔，若眼無并發(fā)癥可隨訪戴鏡矯正視力。

[參考文獻(xiàn)]

[1]葛堅.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.229-230.

[2]Peyman G, Raichand M,Goldberg, et al. Management of subluxated and sislocated lenses with the ritrophage[J].Br J Ophthalmol,1979,63(6):771.

[3]李紹珍.眼科科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998.438.

[4]Jones WL. Posttraumatic glaucoma[J].J AM Opt Ass,1987,58(7):703.

[5]卿國平,段宣初.聯(lián)合手術(shù)治療晶狀體脫位繼發(fā)性青光眼療效分析[J].中國實用眼科雜志,2004,22(5):368.

[6]彭壽雄,周文炳.外傷性晶體脫位與青光眼臨床分析[J].中華眼科雜志,1993,9(3):333-334.

（收稿日期：2008-08-26）