姜鵬飛　王培民

[摘要] 急性軟組織損傷是骨傷科臨床常見病、多發(fā)病，是指肌肉、韌帶、筋膜、關(guān)節(jié)軟骨、關(guān)節(jié)囊、滑膜囊等部位的損傷。這類損傷在高能量運(yùn)動日益增多的今天呈現(xiàn)著上升的趨勢。中醫(yī)在治療軟組織損傷的領(lǐng)域一直占有其獨(dú)特、顯著的位置，然而由于研究方法及劑型的落后，使其發(fā)展及推廣受到了限制。

[關(guān)鍵詞] 急性軟組織損傷；中醫(yī)外治法；綜述

[中圖分類號] R274.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7211（2009）01（a）-086-02

急性軟組織損傷是指皮膚、皮下組織、筋膜、肌肉、肌腱韌帶、骨膜、關(guān)節(jié)囊等軟組織合并周圍神經(jīng)、血管的損傷，是各種致傷因素作用于機(jī)體而引起軟組織的一系列病理變化的疾病，其病理變化以局部急性炎癥與修復(fù)為主要特征。中醫(yī)稱之為“筋傷”，多為外來暴力所致。臨床主要表現(xiàn)為局部腫脹、疼痛、功能障礙、青紫瘀斑等。軟組織損傷是一種常見的世界性疾病，其發(fā)病率僅次于感冒。很多醫(yī)學(xué)工作者對此病進(jìn)行了大量的研究。中醫(yī)學(xué)在治療軟組織損傷中有其獨(dú)特的療效, 故被廣大醫(yī)生和患者廣為采用。本文就以下幾個方面對本病進(jìn)行綜述。

1 祖國醫(yī)學(xué)對本病的認(rèn)識

急性軟組織損傷在中醫(yī)骨傷科辨證中屬于“傷筋”的范疇，《素問·五臟生成》其記載：“諸筋者，皆屬于節(jié)?！碧啤ね醣ⅲ骸敖顨庵畧?jiān)結(jié)者，皆絡(luò)于骨節(jié)之間”。由此可見，古人認(rèn)為的筋，即是骨節(jié)部位附著的有形之物。清代醫(yī)家高士賺說：“大筋連于骨內(nèi)，小筋絡(luò)于骨外?！敝赋鼋畹淖饔檬沁B接骨骼與關(guān)節(jié)，并支持肢體的各種運(yùn)動?！鹅`樞·本臟篇》記載：“經(jīng)脈者，所以行氣血而營陰陽，濡筋骨，利關(guān)節(jié)也。”《圣濟(jì)總錄·傷折惡血不散》：“若因傷折，內(nèi)動經(jīng)絡(luò)，血行之道不得宣通，癖結(jié)不散，則為腫為痛?！薄夺t(yī)宗金鑒》云：“損傷之癥，腫痛者，乃疲血凝結(jié)作痛也?！泵鞔σ选墩w類要》中說：“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論》指出：“氣傷痛”、“形傷腫”。故先痛而后腫者，氣傷形也。先腫而后痛者，是形傷氣也。人體受到外力搏擊，血脈經(jīng)絡(luò)挫傷，血?dú)膺\(yùn)行不暢，經(jīng)絡(luò)筋脈氣機(jī)格阻，不通則痛，所以張子和有“諸痛瞥生于氣”之論。氣受傷，局部阻滯，營衛(wèi)不行，氣機(jī)閉塞，瘀血形成?！端貑枴ゐ粽撈吩唬骸白诮钪魇嵌P(guān)節(jié)也”。祖國醫(yī)學(xué)根據(jù)急性軟組織損傷的病因病機(jī)，治療方面總結(jié)出“活血化瘀”的治療大法，形成了動靜結(jié)合、內(nèi)外兼治，分期用藥綜合治療體系。尤其以外治法在這方面有獨(dú)特的療效。外用藥物早在《神農(nóng)本草經(jīng)》、《五十二病方》等著作中就有記載，1931年出土的《居延漢簡》還記錄了漢代軍醫(yī)以膏藥為主治療各種損傷的方藥，《太平圣惠方》、《圣濟(jì)總錄》已比較系統(tǒng)全面地介紹了敷貼的方藥。外用藥方面形成了以敷貼藥、搽擦藥、熏洗濕敷藥及熱慰藥為主的外用藥體系。

2 本病祖國醫(yī)學(xué)的辨證論治

辨證論治是祖國醫(yī)學(xué)一個重要的特色。中醫(yī)治療各種疾病是都采取辨證論治[1]的方法，對本病也不例外，所以治療無論是施行手法，還是內(nèi)外用藥，首先要辨證明確。

對于本病祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為：邪傷以風(fēng)、寒、濕三邪為多見?？梢婏L(fēng)邪侵襲經(jīng)絡(luò)、肌膚，經(jīng)氣阻滯、肌膚麻痹，則可出現(xiàn)肌膚麻木等癥，為風(fēng)邪中絡(luò)證。風(fēng)與寒濕合邪，侵襲筋骨關(guān)節(jié)，阻弊經(jīng)絡(luò)，則可見肢體關(guān)節(jié)游走疼痛，從而形成風(fēng)勝行痹癥?？梢姖裼粲隗w表，阻滯經(jīng)絡(luò)以致肢體困重、酸痛。并可見風(fēng)寒濕三邪合并為病，進(jìn)而阻滯氣機(jī)形成氣滯，氣滯而血行不暢，以致血脈瘀滯，由于“氣為血之帥，血為氣之母”，所以氣與血兩者相互影響。

作為辨證論治體系的結(jié)論——方，這一祖國醫(yī)學(xué)的重要特色，其組成必定會是一個治療各種癥候的復(fù)合體。以三七散[2]為例：三七散以三七、當(dāng)歸為主藥，三七具有良好的止血和活血化瘀之雙向調(diào)節(jié)功能，其止血而不留瘀，化瘀而不傷血，能改善血液濃、黏、聚、凝狀態(tài)，確有明顯鎮(zhèn)痛、抗炎的作用。當(dāng)歸可抗菌、抗炎、鎮(zhèn)痛，降低血小板聚集及抗血栓形成，對免疫功能處于抑制狀態(tài)的機(jī)體具有調(diào)節(jié)作用。川芎、川牛膝、兒茶、沒藥、乳香可益氣化瘀、消腫止痛，降低毛細(xì)血管的通透性和脆性，改善外周微循環(huán)，抑制血小板聚集和抗血栓的形成，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎的作用，對骨折愈合有明顯的促進(jìn)作用。象牙、象皮可清熱鎮(zhèn)驚、解毒、活血止血、斂瘡。木瓜、續(xù)斷可舒筋活絡(luò)，補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，續(xù)折傷調(diào)經(jīng)脈。其中木瓜煎劑對小鼠蛋清性關(guān)節(jié)炎有消腫作用。土鱉蟲的主要功效是破血逐瘀，續(xù)骨接骨。龍骨具有收斂止血、生肌斂瘡，鎮(zhèn)靜、催眠的作用。自然銅具有抗菌，促進(jìn)骨折愈合，散瘀止痛，接骨療傷的功效。所以治療方面以“止痛”為基本治療原則，同時視其征候，再配合活血化瘀、消腫散結(jié)、行氣活血、祛風(fēng)勝濕、清熱解毒、溫經(jīng)散寒、舒經(jīng)通絡(luò)等藥物來治療本病。

近些年來，中醫(yī)藥在治療急性軟組織損病方面，對外用藥擦劑、膏藥、藥膏等進(jìn)行一系列的實(shí)驗(yàn)研究，并在臨床上取得了良好的效果。

①川花膏：孟憲軍[3]采用川花膏治療急性軟組織損傷，通過動物實(shí)驗(yàn)研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：川花膏能夠抑制創(chuàng)傷局部無菌性炎癥反應(yīng)，降低血液黏度改善微循環(huán)，促進(jìn)炎癥的吸收與炎癥介質(zhì)的稀釋和運(yùn)轉(zhuǎn)。臨床表現(xiàn)治療組與對照組相比有顯著性差異(P＜0.05)。②舒筋活血散：李洪斌[4]采用本方治療急性軟組織損傷216例進(jìn)行臨床實(shí)驗(yàn)觀察發(fā)現(xiàn)，該藥直接敷于患處，藥力集中，直達(dá)病所，使炎消、瘀散、血活、筋續(xù)、痛止，促進(jìn)創(chuàng)傷愈合，功能恢復(fù)，總有效率為98%，說明舒筋活血散臨床治療軟組織損傷療效可靠。③消痛寧：郝世淵[5]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)消痛寧具有止癢和微弱的局麻作用，刺激感覺神經(jīng)末梢引起敏感，抑制痛覺神經(jīng)起鎮(zhèn)痛作用。通過臨床研究發(fā)現(xiàn)消痛寧治療急性軟組織損傷478例，總有效率為100%，說明軟痛膏臨床治療軟組織損傷療效可靠。④復(fù)方西紅花膏：羅毅文[6]通過實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)復(fù)方西紅花膏是通過促進(jìn)成纖維細(xì)胞凋亡來達(dá)到組織修復(fù)目的，具有活血化瘀、消腫止痛之功效。

除以上幾種藥方外還有損傷康復(fù)膏[7]、腫痛酊[8]等多種有效藥方，都在臨床上取得了非常好的療效。

現(xiàn)代醫(yī)家發(fā)現(xiàn)外用制劑透皮吸收[9,10]對治療效果有明顯的提高。外用藥物的透皮吸收機(jī)理在中醫(yī)早有論述，清代名醫(yī)徐洄溪曾有過一段論述：“今所用之膏藥，古謂之敷貼，其用大端有二：一以治表、一以治里。治表者如呼膿去腐止痛生肌，并摭風(fēng)肉之類，其膏宜輕薄而日換，此理人所易知；治里者、或驅(qū)風(fēng)寒或和氣血或消痰痞或壯筋骨，其方甚多，藥亦隨病加減，其膏宜厚而久貼，此理人所難知，何也？”他又解釋說：“膏藥貼之閉塞其氣使藥性從毛孔而入腠理，通經(jīng)貫絡(luò)或提而出之，或攻而散之，較之服藥尤有力，此至妙之法也”。這一段論述已相當(dāng)明確地闡明了皮膚吸收的機(jī)理。

3 目前祖國醫(yī)學(xué)對本病治療存在的問題

盡管目前中藥外治法對軟組織損傷治療已經(jīng)取得了很大進(jìn)步，但是在發(fā)展中也存在一些問題，在一定程度上影響著中藥外治法研究的進(jìn)一步發(fā)展，不能不引起注意。①重臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，輕外治理論研究：理論醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和先導(dǎo)，只有理論醫(yī)學(xué)的突破，才可促進(jìn)臨床醫(yī)學(xué)的飛快發(fā)展。但是綜觀近20余年有關(guān)中藥外治的研究資料，卻是以民間驗(yàn)方收集、古代文獻(xiàn)整理及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)為主，鮮見深入地進(jìn)行中藥外治理論的研究，從長遠(yuǎn)的角度來看，將會影響其發(fā)展。②低水平重復(fù)研究多，高科技重大突破少：近些年中藥外治法的研究，不少仍停留在中醫(yī)古方或民間驗(yàn)方的臨床觀察驗(yàn)證上，粗糙的制劑，簡單的觀察，低水平的重復(fù)，而沒有引進(jìn)先進(jìn)的高新科學(xué)技術(shù)來對古人的經(jīng)驗(yàn)和療效確切的驗(yàn)方進(jìn)行研究，以使配方更加合理、制劑更加精致、使用更加方便，更加符合現(xiàn)代人的需求。

循證醫(yī)學(xué)是近年來臨床醫(yī)學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展起來的新學(xué)科，已成為當(dāng)前國際上醫(yī)學(xué)研究中的熱點(diǎn)之一，它在骨傷科領(lǐng)域的應(yīng)用，必將對骨傷科的臨床實(shí)踐及臨床課題研究產(chǎn)生劃時代的影響。循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的主要目的是解決臨床問題[11]。循證醫(yī)學(xué)的核心(隨機(jī)、對照和盲法) 是尋找共性的東西，無論是隨機(jī)對照試驗(yàn)(RCT)、多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)，還是綜合多個同一研究目的的、高質(zhì)量的單一隨機(jī)對照試驗(yàn)的 Meta 分析，無不體現(xiàn)了這一核心。而中醫(yī)藥學(xué)的核心——辨證論治，卻是尋求個性的東西。中醫(yī)診斷疾病經(jīng)驗(yàn)性和主觀性較大，不同的中醫(yī)師診斷同一個患者，肯定有出入。不見患者怎么辨證論治？見了患者怎么實(shí)現(xiàn)盲法？如何有效地消除單盲法的偏倚？其一，影響患者隨機(jī)分組的必要因素太多，這些因素包括證候不同，證候相同但是癥狀不同，證候相同，癥狀相同但是用藥不同，證候相同、癥狀相同、用藥相同但是所用中藥的產(chǎn)地不同、采收季節(jié)不同、炮制過程因人而異等，如此眾多的異質(zhì)性因素都必須考慮進(jìn)去，所需患者的數(shù)量必然巨大。中醫(yī)的醫(yī)案絕大多數(shù)是一個醫(yī)案只記錄一個患者的治療過程而不是一組患者的治療過程，原因很簡單，就多因素疾病而言，相同疾病、相同癥狀、相同用藥的患者，重現(xiàn)性較小，怎樣隨機(jī)分組？其二，大多數(shù)中藥材和中藥飲片的質(zhì)量可控性、有效成分均一性至今沒有很好解決，這是影響中醫(yī)藥臨床療效的嚴(yán)重問題?，F(xiàn)在中藥材和中藥飲片質(zhì)量的總體狀況是，貴重的中藥假的多，便宜的中藥缺的多，劣藥橫行。目前“方對藥不靈”已不再是個別現(xiàn)象，而是常見現(xiàn)象。這些問題循證醫(yī)學(xué)目前尚無法解決。簡而言之，循證醫(yī)學(xué)的核心要求是相同疾病、相同用藥的患者采用隨機(jī)對照和盲法進(jìn)行臨床試驗(yàn)，而這個要求對中醫(yī)藥學(xué)來說在大多數(shù)情況下做不到。生搬硬套這個要求也不能獲得真實(shí)的結(jié)果。再者，循證醫(yī)學(xué)從本質(zhì)上說是一種評價結(jié)果的方法，而不是一種探索創(chuàng)新的方法，中醫(yī)藥學(xué)現(xiàn)代化研究不僅需要前者，更需要后者。循證醫(yī)學(xué)目前的理論和方法還不能客觀評價中醫(yī)藥學(xué)的臨床研究，即使能行，發(fā)現(xiàn)問題后還是要在中醫(yī)藥學(xué)本身找原因，這才是解決問題的關(guān)鍵所在。那些認(rèn)為只要在中醫(yī)藥學(xué)臨床研究中大量使用循證醫(yī)學(xué)目前的理論和方法就能大幅度提高中醫(yī)藥學(xué)臨床研究質(zhì)量、中醫(yī)藥治療疾病的有效率和重復(fù)性的想法是不切實(shí)際的。

綜上所述，急性軟組織損傷的中醫(yī)外治已取得了很大的進(jìn)步，但是由于中醫(yī)治療的特殊性，使得其與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究缺乏溝通、缺乏說服力。所以應(yīng)該在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)與中醫(yī)治療急性軟組織損傷中尋找一個結(jié)合點(diǎn)，使得中醫(yī)的治療效果得到循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論的證實(shí)，同時可對透皮技術(shù)進(jìn)行深一步的研究。近年來隨著透皮吸收理論及透皮促進(jìn)劑的推廣，外用藥在不斷尋找運(yùn)用簡便、廉驗(yàn)、效果好的新劑型。這個可以成為是中醫(yī)外治急性軟組織損傷一個新的切入點(diǎn)。

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(收稿日期：2008-08-26)