單慧勇　楊振偉

[摘要] 目的：總結(jié)小腦腫瘤誤診的常見原因，以減少本病的早期誤診誤治，提高小腦腫瘤的確診率。方法：回顧性分析筆者親診15例小腦腫瘤的誤診臨床資料。結(jié)果：誤診主要與早期臨床表現(xiàn)不典型，體檢不仔細(xì)以及臨床缺乏綜合分析病情有關(guān)。結(jié)論：早期小腦腫瘤容易誤診，臨床醫(yī)生應(yīng)該提高對本病的認(rèn)識。

[關(guān)鍵詞] 小腦腫瘤；誤診

[中圖分類號]R730.264[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）01（a）-112-02

小腦腫瘤是臨床上較常見的疾病，由于早期癥狀不典型，容易造成誤診，本文將2003～2007年在神經(jīng)內(nèi)科確診的小腦腫瘤15例分析報道如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組男性9例，女性6例；年齡2.5～68歲，平均年齡45.3歲，＞20歲的11例，＞45歲的9例；病程2 d～6個月；有高血壓病史3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

1.2.1 癥狀頭昏9例，嘔吐8例，頭痛5例，走路不穩(wěn)5例，其他有癲癇發(fā)作、視物模糊、復(fù)視四肢乏力、耳鳴、頸痛、枕后部痛各1例。

1.2.2 體征肌張力減低4例，肌張力增高2例，頸項強(qiáng)硬3例，眼球震顫3例，言語及書寫障礙2例，意向性震顫2例，共濟(jì)失調(diào)5例，巴氏征陽性1例。

1.3 輔助檢查

全部病例行頭顱CT（12例）或MRI（5例）檢查，CT檢查12例中，有2例報告正常，2例報告小腦梗死，后經(jīng)頭顱MRI證實為小腦腫瘤。腫瘤部位：小腦半球9例，小腦蚓部6例。第4腦室受壓5例，其中2例并發(fā)阻塞性腦積水。腦脊液檢查3例：細(xì)胞生化均正常，但蛋白均增高分別為1.00 g/L，1.26 g/L，1.90 g/L。

1.4 手術(shù)及病理

手術(shù)6例。病理報告：膠質(zhì)瘤3例，轉(zhuǎn)移癌2例，腦膜瘤1例。

1.5 誤診情況

①誤診為椎基底動脈供血不足（VBI）5例，年齡50～64歲，經(jīng)擴(kuò)管、改善微循環(huán)治療，僅1例頭昏稍減輕，但其體征仍持續(xù)存在，其他4例均無效。②誤診為小腦梗死2例，年齡均超過50歲，均有高血壓病史，按腦梗死治療無效。③誤診為小腦出血2例，年齡分別為45歲和54歲，均為急性發(fā)病，表現(xiàn)為頭痛伴眩暈嘔吐。④誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血1例，急性起病，表現(xiàn)頭昏嘔吐并癲癇發(fā)作，檢查頸抵抗，腦脊液呈血性，手術(shù)后病理是小腦膠質(zhì)瘤。⑤誤診為病毒性腦炎2例，急性至亞急性起病，2例均有嘔吐和頸抵抗，1例查腦脊液只有蛋白增高，但細(xì)胞數(shù)正常。⑥誤診為偏頭痛2例，1例27歲，1例68歲，均表現(xiàn)為頭痛，年輕者伴嘔吐，年長者伴血壓偏高，2例按偏頭痛治療均無效。⑦誤診為頸椎病1例，以頸痛起病，伴嘔吐，有眼球震顫，頸抵抗。

2 討論

2.1 臨床特點

本組的臨床特點有：①發(fā)病年齡以成年人居多，占84.6%，中年以上者占69.2%。②大部分患者表現(xiàn)為頭昏嘔吐，但頭痛及走路不穩(wěn)卻占不到一半的患者（38.5%）。③一些有特征性體征如有檢查時其陽性率較高，如共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)陽性率高達(dá)75.5%～88.0%，眼球震顫57.1%，視乳頭水腫80.0%。④錐體束征不明顯。

2.2 誤診原因

①早期癥狀不夠典型：小腦由于其解剖結(jié)構(gòu)特點，早期損傷后癥狀常常缺乏特異性，往往是“一般”的腫瘤癥狀和體征（顱高壓征）先于“特定”（局部）的表現(xiàn)[1]，本組有2例誤診為偏頭痛的患者，只是表現(xiàn)為頭痛（其中1例伴嘔吐），查無眼球震顫，共濟(jì)運(yùn)動也正常（其中1例經(jīng)觀察后來出現(xiàn)共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)）。②體檢不夠仔細(xì)全面，對小腦的特征性癥狀體征以及顱高壓的表現(xiàn)缺乏足夠的認(rèn)識和重視，對病情未能進(jìn)行動態(tài)觀察分析，本組資料顯示與小腦損害有關(guān)的一些特征性體征如眼球震顫、共濟(jì)運(yùn)動失調(diào)有檢查的其陽性率是很高的，此外能夠反映顱高壓的有力證據(jù)：視乳頭水腫陽性率也相當(dāng)高，但本組卻只有1/3～2/3的患者接受了這些檢查，本組還發(fā)現(xiàn)有2例開始體檢時其共濟(jì)運(yùn)動是正常的，經(jīng)過觀察從陰性到可疑最后轉(zhuǎn)為陽性。還有1例初診時視乳頭可疑水腫，以后發(fā)展至較明顯的水腫。③對鑒別診斷不夠重視，對部分體征認(rèn)識不足，如1例誤診為頸椎病的患者表現(xiàn)為頸痛伴嘔吐，查頸有抵抗呈強(qiáng)迫頭位，并且有眼球震顫，頸椎病引起強(qiáng)迫頭位比較少見，而嘔吐和眼球震顫用頸椎病是難于解釋的，此時就應(yīng)該考慮可能存在別的原因；另VBI患者發(fā)作過后其體征一般均消失[2]，而本組5例診斷為VBI的患者經(jīng)治療后其體征卻仍持續(xù)存在，不符合一般規(guī)律。④年齡問題：本組平均年齡較大，小兒只有2例僅占15.4%，一般認(rèn)為小腦腫瘤常見于兒童，實際上小腦腫瘤根據(jù)其病理特點可分為許多類型[3]：轉(zhuǎn)移瘤、星形細(xì)胞瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、血管網(wǎng)狀內(nèi)皮瘤、室管膜瘤、腦膜瘤等。前三者分別占小腦腫瘤的36%、28%、16%，后三者共占20%，星形細(xì)胞瘤、成神經(jīng)管細(xì)胞瘤、室管膜瘤常見于兒童，而轉(zhuǎn)移瘤、血管網(wǎng)狀內(nèi)皮瘤、腦膜瘤卻常見成人，可見小腦腫瘤可發(fā)生于各年齡組，成人小腦腫瘤也不少見。本組5例誤診為VBI、2例誤診為小腦梗死的患者年齡均較大，且2例合并有高血壓，所以不要片面地考慮中老年與腦血管病關(guān)系。⑤對腦腫瘤可引起蛛網(wǎng)膜下腔出血認(rèn)識不足，只注意了其常見原因如動靜脈畸形、動脈瘤等，忽略了腫瘤也可能是其原因之一，后者不但血運(yùn)豐富，而且其血管結(jié)構(gòu)多畸形壁薄，所以易破裂而引起顱內(nèi)出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血，臨床上常見報道[4]。

2.3 體會

由于小腦腫瘤是一種進(jìn)行性侵襲性的疾病，對于良性病變，如果早期切除病灶，預(yù)后良好，但如果當(dāng)病變影響到周圍結(jié)構(gòu)尤其是腦干受累后，將嚴(yán)重影響其預(yù)后，所以盡早確診非常重要，筆者認(rèn)為當(dāng)臨床出現(xiàn)不明原因的頭昏、嘔吐、頭痛、頸項痛、以及走路不穩(wěn)時，應(yīng)該仔細(xì)進(jìn)行體檢，并動態(tài)觀察其體征變化，必要時行CT或MRI檢查，因CT對后顱病變分辨率低，有時會造成一定的假陰性，故有條件時應(yīng)該檢查MRI。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王新德,唐鎮(zhèn)生.神經(jīng)病學(xué)[Ｍ].第10卷.北京:人民軍醫(yī)出版社,2004.282-289.

[2]陶志敏,楊潔.診斷椎基底動脈供血不足的臨床探討[Ｊ].腦與神經(jīng)疾病雜志,2004,1:67．

[3]Roger P, Simon, Michael J Aminoff, et al. Clinical Neurology fourth edition[Ｍ].The McGraw-Hill,2001.128-129.

[4]劉保華.誤為蛛網(wǎng)膜下腔出血的小腦腫瘤1例[Ｊ].實用兒科臨床雜志,1995,3:185.

(收稿日期：2008-09-09)