尹建平

[摘要]目的：觀察小劑量去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉擴(kuò)容對腰硬聯(lián)合麻醉病人血壓及心率的影響。

方法：120例腰硬聯(lián)合麻醉病人隨機(jī)分為三組：去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉（A組）。羥乙基淀粉（B組）和單純?nèi)樗崃指袷弦海–組）。每組40例。全部病人均先給予乳酸林格氏液10ml/kg，補(bǔ)充生理需要量。A組給予羥乙基淀粉（HES）以25ml/min的速度，15ml/kg的用量輸人。于腰穿前2-3秒給予50mg 去氧腎上腺素入壺。B組給予羥乙基淀粉，輸入速度及用量A組，C組單純給予乳酸林格氏液以25ml/min,15ml/kg輸入。監(jiān)測病人入室（T0）預(yù)處理后（T1），腰麻注藥后5min(T2)8min(T3)15min(T4),BP及HR變化。結(jié)果：A組病人在T2T3和T4時點與T0相比BP及HR無明顯變化（P>0.05）.B組病人BP及HR在T2T3和T4時點下降明顯，與T0同時點A組相比有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。C組病人T2T3及T4時點與T0相比及與同時點A組相比BP和HR變化明顯，有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05或P<0.01).結(jié)論：在腰硬聯(lián)合麻醉下，對無嚴(yán)重心肺疾患病人給予去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉預(yù)處理，可以明顯減少腰硬聯(lián)合麻醉后BP下降的發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞]：去氧腎上腺素；羥乙基淀粉；腰硬聯(lián)合麻醉；低血壓。

腰硬聯(lián)合麻醉具有麻醉起效迅速，鎮(zhèn)痛效果確切，肌肉松弛良好，阻斷外周反射，對肝腎功能影響小等優(yōu)點，是現(xiàn)代臨床廣泛采用的一種麻醉方法。在腰硬聯(lián)合麻醉后，常因阻滯區(qū)域血管擴(kuò)張而造成外周阻力下降和回心血量減少，導(dǎo)致血液動力學(xué)紊亂，如低血壓、心率加快、心排出量降低等。第三代羥乙基淀粉類血漿代用品（HES 130/0.4）通過優(yōu)化其分子量，降低取代級和改變?nèi)〈绞绞蛊鋽U(kuò)容效果更好，組織蓄積少，腎清除快，安全性更好而被廣泛應(yīng)用于臨床。去氧腎上腺素為α-受體激動劑，外周血管受縮，血壓升高，反射性減慢心率，有利于心肌的氧供平衡[1]。

我院自2006年來采用腰硬聯(lián)合麻醉前注射小劑量去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉擴(kuò)容用于預(yù)防腰硬聯(lián)合麻醉后低血壓，取得了良好的效果。

資料與 方法

一般資料 擇期腰硬聯(lián)合麻醉行下腹部及下肢手術(shù)病人120例，ASAⅠ-Ⅱ級，年齡19-65歲，體重40-80kg，無心血管系統(tǒng)疾病。手術(shù)種類包括闌尾切除、疝修補(bǔ)術(shù)、子宮次全切除術(shù)、卵巢瘤切除術(shù)、大隱靜脈高位結(jié)扎及剝脫術(shù)等。病人隨機(jī)分為

三組：去氧腎上腺素聯(lián)合羥乙基淀粉組（A組）、羥乙基淀粉組（B組）、乳酸林格氏液組（C組）。

麻醉方法 術(shù)前均給予安定10mg、東莨菪堿0.3mg。入室后開通上肢靜脈輸液，行不同擴(kuò)容方式預(yù)處理，處理完成后行腰硬聯(lián)合穿刺，穿刺點為L23或L34，腰穿成功后，注入重比重布比卡因10mg(0.5%布比卡因2ml+10%葡萄糖0.5ml)注入速度2.5ml/25-35s。腰麻完成后于硬膜外腔向上置管3-4cm，固定導(dǎo)管。平臥后測試麻醉平面，根據(jù)情況向硬膜外腔注入混合液（0.5%羅哌卡因+1%利多卡因）5-10ml,調(diào)控阻滯平面在T4以下。

擴(kuò)容方法 全部病人均先給予乳酸林格氏液10ml/kg30min內(nèi)靜脈輸入用于補(bǔ)充生理需要量。A組 給予羥乙基淀粉（HES）以25ml/min的速度輸入，15ml/kg，于腰穿前2-3min給予去氧腎上腺素50ug，入壺。B組 單純給予羥乙基淀粉15ml/kg以25ml/min速度輸入。C組 以25ml/min,15ml/kg輸入復(fù)方乳酸林格氏液。術(shù)中三組病人均輸入復(fù)方乳酸鈉林格氏液10ml/kg/h維持。局麻藥誤入血管、麻醉效果欠佳、上界阻滯平面高于T4或低于T8等異常情況均未包含在本研究內(nèi)。觀察期間病人以1.5L/mim流量吸氧，均不使用輔助麻醉藥。

監(jiān)測指標(biāo) 常規(guī)監(jiān)測BP、HR、SPO2、ECG。記錄病人入室（T0）、預(yù)處理后（T1）、腰麻注藥后5min（T2）、8min（T3）、15min（T4）時點BP、HR變化及低血壓（SBP≤90mmHg）和心動過緩（HR≤50bpm）發(fā)生率。低血壓者給予去氧腎上腺素50-100ug,iv;心動過緩者給予阿托品0.25-0.5mg,iv處理。

統(tǒng)計分析 計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）來表示，用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用多因素方差分析，計數(shù)資料采用卡方檢驗。

結(jié)果

一般資料 三組病人年齡、體重、CSEA操作時間、麻醉阻滯范圍、局麻藥用量等指標(biāo)比較無顯著性差異（p>0.05）（表1）。

三組病人入室時SBP、DBP、HR等比較無顯著性差異（p>0.05）。

三組病人間在T0時SBP、DBP、HR相比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。A組病人T1,T2與T0相比SBP和DBP有輕度升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義。A組病人T1、T2、與T0相比SBP和DBP有輕度升高，但無統(tǒng)計學(xué)意義，在T3、T4時點無明顯變化。HR變化T2、T3與T0、T1相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）。B組病人SBP、DBP于T2、T3、T4時點下降明顯與T0及A組相同時點比較有統(tǒng)計學(xué)差異（p＜0.05或p＜0.01)，HR變化T3時點略增快，但無統(tǒng)計學(xué)意義，在T4時點下降與T0相比存在統(tǒng)計學(xué)差異(p＜0.05)。C組病人SBP、DBP于T2時點開始明顯下降，T3時點下降更明顯，與T 0時點及A組同時點比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05或p＜0.01）。HR在T1時點增快，與T0比較有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05)，在T2、T3時點減慢，與T0及A組同時點比較有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05或p＜0.01）。

B組較A組的心率減慢發(fā)生率高，但無統(tǒng)計學(xué)意義（p＞0.05）；C組的心動過緩和血壓下降發(fā)生率明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05或p＜0.01）.

討 論

椎管內(nèi)麻醉后由于抑制、交感神經(jīng)，周圍血管擴(kuò)張導(dǎo)致容量血管容積增大，全身血容量相對不足，回心血量減少導(dǎo)致心排血量下降。[2]而腰硬聯(lián)合麻醉阻滯完善，肌肉松弛效果佳、起效訊速。但阻滯范圍廣，交感神經(jīng)阻滯后副交感神經(jīng)相對興奮，麻醉過程中更易出現(xiàn)血壓明顯下降，心率減慢。

盛洪廣等認(rèn)為采用急性高血容量血液稀釋技術(shù)能維持椎管內(nèi)麻醉期間循環(huán)穩(wěn)定，有效預(yù)防低血壓，膠體液優(yōu)于晶體液[3]目前臨床應(yīng)用晶體擴(kuò)容較多，認(rèn)為它價格低廉，無過敏反應(yīng)，但效果不十分另人滿意[4]這是由于輸晶體液后約75%的液體擴(kuò)散到組織間隙，這樣只能有限擴(kuò)充學(xué)容量且有加重組織水腫的危險。羥乙基淀粉是高分子物質(zhì)，進(jìn)入血管以后在一定時間內(nèi)基本都保留在血管中，甚至30分鐘后血管中仍有93%。B組病人SBP、DBP于T2T3及T4時點仍下降明顯，表明僅用羥乙基淀粉擴(kuò)容并不能完全預(yù)防腰硬聯(lián)合阻滯低血壓的發(fā)生。這是因為動脈壓除受心室前負(fù)荷及每搏輸出量的影響外，還受外周阻力的影響，快速補(bǔ)充膠體液，雖然提高了心室充盈壓，但對外周阻力沒有影響。在有效擴(kuò)容前，基礎(chǔ)上使用小劑量血管收縮藥是有效預(yù)防血壓下降的措施，去氧腎上腺素為腎上腺受體激動藥，以激動α-受體為主，使外周血管收縮，外周阻力增加，血壓上升，本研究A組在使用羥乙基淀粉的同時給予去氧腎上腺素50ug,效果明顯優(yōu)于B，C二組。在麻醉起作用后，病人的血壓、心率變化很小，與麻醉前相比無統(tǒng)計學(xué)意義，而低血壓的發(fā)生率明顯小于BC二組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

綜上所述，本研究認(rèn)為，在行腰硬聯(lián)合麻醉前給予羥乙基淀粉及小劑量的去氧腎上腺素能有效的預(yù)防麻醉引起的血壓下降，但對心肺腎功能不全及老年患者應(yīng)慎用。

參考文獻(xiàn)；

[1]莊心良等現(xiàn)代麻醉學(xué)字[M]第3版，人民衛(wèi)生出版社2003，598。

[2]劉俊杰，趙俊主編，現(xiàn)代麻醉學(xué)，北京人民衛(wèi)生出版社，1997，638。

[3]盛洪廣，羅振中等，急性高容量血液稀釋對硬膜外阻滯復(fù)合全麻手術(shù)病人血液動力學(xué)的影響，臨床麻醉雜志，2005，21，430-432。

[4]Jackson R,Reid JA,Thorburn J.Volume preloading is not essential to prevent spinal-induced hypotension at caesarean section.Br Janaesth.1995;75:262-265