焦　虎　范金財

隨著生活水平的提高，媒體對美的大肆宣傳，人們變得越來越在意外貌。有報道74.3% 的學生關心自己的外貌[1]；普通人群眾中10%的男性和15.6%的女性對外表非常不滿意[2]。在美國從1997年到2004年美容手術增長了119%[3]。與此同時醫(yī)療糾紛也在迅速增長，有時由于求美者存在心理障礙一臺成功的美容手術并不能使其滿意，常常引起醫(yī)療糾紛，甚之暴力流血事件[4]。作者對軀體變形障礙，這一整形外科最常見也最容易對美容手術效果不滿意的心理障礙，做一綜述。以便臨床醫(yī)生有充分認識，減少不必要的糾紛及做進一步研究。

1什么是軀體變形障礙

軀體變形障礙(Body dysmorphic disorder,BDD)又稱體像障礙、自覺軀體畸形癥、畸形恐怖，是以對體像極度不滿意為中心特點的軀體障礙[5-6]，表現為過分關注和擔心外貌上的“缺陷”。這些“缺陷”既可以是全身的整體情況如體形、身高，也可以是身體的某一部分如皮膚、鼻子、頭發(fā)等[2,7-9]。這種所謂的“缺陷”實際上是想象的或非常輕微的，患者卻表現為過分強烈的關注和痛苦；并明顯地削弱患者在生活、工作、學習等方面的能力[3,7]。必須強調這種關注和擔心不是由其它心理障礙引起的[10]。

BDD是一種慢性持續(xù)性心理障礙；有一個漸進的發(fā)病過程，剛開始僅表現為對外表關注，逐漸發(fā)展為對微小或并不存在的畸形過于擔憂，直至發(fā)展為BDD。那些過分關注微小缺陷，卻沒有達到BDD診斷標準的稱為亞臨床BDD[11]。BDD也可突然發(fā)病，突發(fā)型的主要由一些重大事件誘發(fā)如遷居、失戀等[10]。大多數患者青春期發(fā)病，也有兒時發(fā)病的報道[12]。如不及時合理的治療，病情會逐漸加重[8]。

2軀體變形障礙患者的社會人口學特點

BDD在普通人群中的患病率為0.7%～2%[13]。Rief[2]在德國范圍內針對普通人群隨機抽取2 552個受試對象，根據DSM-IV診斷分類標準（目前診斷BDD較為可靠的標準）調查發(fā)現BDD的患病率為1.7%。在整形外科或皮膚病中的患病率高達2.9%～20%[3,5-7,9,13-15]。在那些僅存微小或沒有外貌上缺陷仍要行美容手術的患者中，BDD患病率高達40%～41.7%[9,16]。患病率無性別差異，男女之間不僅患病率沒有差別，在臨床特點、發(fā)病年齡、自殺觀念、自殺行為等多個方面也無顯著差異（但在正常人群中女性的自殺率是男性的兩倍）[8,17]。

BDD在年齡構成上也有一些特點。比如大多數青春期發(fā)病，發(fā)病平均年齡16.4～23.45歲，亞臨床型發(fā)病平均年齡為12.9歲[8,11,13,18]。也有研究發(fā)現在美容整形患者當中BDD患者的平均年齡較非BDD患者低。

3軀體變形障礙患者的行為特點

在普通人群中也有很多人對外表不滿意，其中女性不滿意部位最多的是乳房，其次是皮膚、頭發(fā)、臉型、眼睛、鼻子、腰或腹部；男性不滿意的部位主要是頭發(fā)其次是耳朵、鼻子[2,6]。BDD患者抱怨的部位和正常人不滿意的部位明顯不同，在BDD患者中他們最多關注的是皮膚（80％的患者），其次是頭發(fā)（57.5％的患者）、鼻子（39.0％的患者），再次是小腹、牙齒、體重、乳房、臀部、眼睛、大腿、眼瞼、臉的總體外觀、小的身材、大腿、下巴、嘴唇等[11]。

男女患者在關注的部位上總體相同但有細微差別，如女性患者會擔心過多的體毛，男性患者會過分關注外生殖器。對同一部位男女患者的關注點也不同，比如男性關注頭發(fā)的多少，而女性關注頭發(fā)的曲直、顏色、分布是否對稱。

與非BDD美容患者相比，BDD患者不滿意的部位明顯多，每人平均有2.5～４個不滿意部位。BDD患者所關注和擔心的部位和數量是可以改變的[7]。針對這些“缺點”，64％的患者會選擇心理治療以外的方法，常見的是求助于整形外科或皮膚科，由于BDD患者有隱蔽性特點（他們不愿意把自己的缺點暴露給別人）或者付不起手術費，部分患者會“自己手術”來解決那些“畸形”，比如用剪子等利器來處理皮膚問題，用釘書釘固定面部“松弛”的皮膚達到除皺的目的[10,19]。

BDD患者有一些異常的行為和習慣，熟悉這些行為習慣對于在臨床中的篩選工作非常有用。幾乎所有的患者都有強迫行為，最常見的是對所認為的外貌上的不足反復照鏡子，很多患者每天甚至要在鏡子前面花掉3～4個小時[7]。反復照鏡子并不會使患者對自己容貌有客觀的認識，從而起到緩解病情的作用；相反這會使患者對容貌的評價更差、病情更重；BDD患者也經常通過刀叉、CD等物體的表面來觀察自己[20]。BDD患者經常用各種方法偽裝外貌的“不足”，如用手、頭發(fā)、化妝品、帽子或其它的飾品來掩蓋“缺陷”，穿或不穿某些特定款式的衣服。這些偽裝行為在女性患者中表現得尤為突出。正常人也常常用偽裝的方法來掩蓋外貌上的不足，但是BDD患者的偽裝表現的過于耗時、精細、復雜。BDD患者會由于“畸形”表現出回避的行為比如常常不去學?；蚬ぷ?，回避過亮的光線；可是與正常人相比BDD患者內心里更想把自己最好的一面展現給別人[20]。另外一種較常見的強迫行為是反復的征詢他人對自己某一部位的看法，來確認是否確實存在畸形，但別人的看法并不能真正影響患者。有些患者也經常拿自己的“缺點部位”與別人比較。那些認為皮膚存在缺點的患者，很多的存在強迫皮膚抓撓[21-22]。有研究發(fā)現30%的BDD患者會表出易攻擊性和暴力傾向[17]。同時BDD患者有更多的藥物濫用和藥物依賴。

4軀體變形障礙患者差的工作、生活、學習等方面的能力

BDD患者由于過分關注和擔心并不存在或是微小的缺點，使他們在工作、生活、學習等方面受到嚴重影響。Phillips[23]對176個BDD患者調查發(fā)現他們的SF-36心理健康相關生活質量評分和軀體健康相關生活質量評分比普通公眾、近期有過心肌梗死的患者、抑郁病人都低，BDD患者的生活滿意程度評分和社會適應性評分也都較普通人差；并且發(fā)現病情越嚴重生活質量和社會心理學功能越差。50％患者認為“畸形”明顯影響了他們社會生活比如很少出門，21.9％認為影響了他們的工作和學習，81.3%患者避免一些社會活動，90.6%患者感到痛苦[15]。在Fontenelle[7]研究中90%的患者單身或離異，這比正常人群高的多。多個研究表明BDD患者的收入也較正常人群低并且有高的失業(yè)率[2,7,23]。對美容患者做回歸分析發(fā)現對“畸形”的關注是美容患者具有高的社會焦慮,差的心情,差的工作社會能力的原因[3]。也許這也是BDD患者在工作、生活、婚姻、學習等各個方面有如此差的表現的原因。

5軀體變形障礙患者常伴隨的其他心理障礙

BDD患者除了過分挑剔身體某一部位，導致各方面能力下降外，另外一個重要特點是他們更容易合并其他心理障礙。在BDD患者中多達95%的患者合并各種各樣的心理障礙比如心境障礙、焦慮障礙、人格障礙[2,9,13]，其中較常見的有抑郁障礙（占74.5％的患者），社會恐懼癥（38.5%）、強迫性障礙(33%)、回避性人格障礙(27%)、驚恐障礙(22.3%)[11]。另外女性患者還容易合并有神經性厭食等一些進食障礙[8]。BDD患者有高的認知壓力，尤其那些存在妄想癥狀的，這些認知壓力和患者的社會工作學習等功能的削弱程度高度相關[24]。

BDD患者也較多的表現出焦慮、憤怒、敵意等不良的心情[25]；病情的嚴重程度與妄想和分裂障礙發(fā)病率、認知壓力水平、差的健康狀況呈正相關[13,24]。

在BDD患者當中自殺想法和自殺企圖更常見[2,7,11]。Phillips[26]對200個患者隨訪4年，在志愿者剛納入時79.5%的患者自述有過自殺想法，27.6%有過自殺企圖，年平均自殺想法是57.8% ，比美國普通人群高10～25倍。年平均自殺企圖率是2.6%，比普通人群高3～12倍；四年當中2人自殺，平均每年自殺死亡率0.3%，根據年齡、性別、地域分布標化后年自殺死亡率是普通人群的45倍。

6美容手術對軀體變形障礙患者的作用

由于對身體某一部位強烈不滿意，并且很少注意到自己心理的異常，所以BDD患者更傾向于尋求美容手術。同樣是對微小缺點感到不滿的人群，BDD患者有高的手術率，50％會選擇美容手術來改變外觀上的不足[27]。并且BDD患者的手術次數也較非BDD美容患者多，有些會反復手術。由于他們實事上并不存在外觀上的畸形，所以手術并不能解決問題甚至有時會加重病情或者出現新的不滿意部位。絕大多數學者認為BDD是美容手術的絕對禁忌證[19,28]。Phillips and Diaz[8]報道在他們研究的BDD患者中83％的美容手術會使患者的癥狀加重或沒有改變。Veale[19]報道25個接受美容手術的BDD患者有76％對手術效果不滿意。Aouizerate[16]對24個僅存在微小的外貌缺點仍想行美容手術的受試者隨訪5年，發(fā)現24個受試者中10個達到BDD的診斷標準，7個BDD患者最終行了美容手術，5年后這7人中仍然有6個BDD患者，5個又對其它部位不滿意。BDD患者更應該求助心理的認知行為治療或藥物治療而不是美容手術[23,29]。

7如何從美容患者中篩選出軀體變形障礙患者

對如何從美容患者中篩選出BDD患者很多學者給了建議和原則[4,10,21,28,30]。高度警惕那些僅有微小缺點或并不存在缺點的患者；對這類患者應詳細詢問是否頻繁的照鏡子、 換衣服、秤體重、測身高。詢問患者每天花多少時間考慮這些“畸形”，對“畸形”的關注是否使患者感到痛苦和抑郁，是否影響了患者的生活工作；那些每天至少花一個小時考慮外觀“畸形”并引起明顯地痛苦、焦慮的患者患有BDD的可能性較大。了解患者是否經常用化妝品、手、衣服來掩蓋所認為的“畸形”，并且評定這種偽裝是否太過精細復雜。仔細詢問患者以前是否做過美容手術，注意那些已經做過多次美容手術的患者，因為BDD患者往往反反復復的做美容手術。另外還要了解患者對過去手術的滿意程度，對原本成功的手術不滿意或者起訴過醫(yī)生甚至對醫(yī)生有過暴力行為的患者是不應該為其手術的。詢問患者是否有過自殺想法或自殺行為。還要了解患者的精神疾病史，雖然并不是所有的精神障礙都是美容手術的禁忌癥，但是通過詢問患者的精神疾病史可以發(fā)現癥狀不明顯但是過去曾診斷過BDD的患者。

由于國內的研究較少，作者參考的絕大多數文獻來自歐美國家的研究。加之人的心理非常容易受到社會環(huán)境、文化傳統(tǒng)、政治體系的影響。另外不同研究的樣本選擇差別較大、所采用的心理量表也不盡相同。所以參考文獻的研究結果可能并不完全適合國人。這也迫切需要我們對此問題在國內進行大樣本的研究。

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[收稿日期]2008-09-12[修回日期]2008-12-01

編輯/張惠娟