黃俊霞

[摘要] 市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦院方向出現(xiàn)偏差，為了生存與發(fā)展，盲目追求經(jīng)濟(jì)效益；人才的匱乏及不能很好地利用有限的資源；醫(yī)患關(guān)系緊張，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的根源。因此，政府加大對(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入是解決問題的關(guān)鍵，應(yīng)實(shí)行內(nèi)源性衛(wèi)生資源重組，加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部管理，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目及醫(yī)護(hù)人員的資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)人力資源管理，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，以促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的快速發(fā)展。

[關(guān)鍵詞] 基層；醫(yī)療機(jī)構(gòu)；衛(wèi)生改革；對(duì)策

[中圖分類號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（b）-121-02

農(nóng)村衛(wèi)生工作是我國(guó)衛(wèi)生工作的重點(diǎn)，它的工作目標(biāo)是：建立基本設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，建立具有較高專業(yè)素質(zhì)的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，建立精干高效的農(nóng)村衛(wèi)生管理體制，建立以大病統(tǒng)籌為主的新型合作醫(yī)療制度和醫(yī)療救助制度，使農(nóng)民享有初級(jí)衛(wèi)生保健，從整體上提高農(nóng)民的健康水平和生活質(zhì)量。然而，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革，把醫(yī)院推向市場(chǎng)，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制未充分考慮醫(yī)療市場(chǎng)發(fā)展的需要，醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)與生存靠醫(yī)療收入難以維持，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的建設(shè)與發(fā)展就無(wú)法保障。

1 問題及成因

1.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦院方向出現(xiàn)偏差

醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制有：政府財(cái)政補(bǔ)助、藥品差價(jià)、醫(yī)療按收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)。然而，政府的財(cái)政補(bǔ)助并未按照國(guó)家規(guī)定的條款執(zhí)行，各級(jí)財(cái)政嚴(yán)重不足，并且逐年下降；現(xiàn)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是建立在含有財(cái)政補(bǔ)助的基礎(chǔ)上頒布的，沒有根據(jù)醫(yī)療服務(wù)的平均成本來(lái)確定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)；現(xiàn)各醫(yī)院的藥品售價(jià)均執(zhí)行的政府進(jìn)價(jià)順加15%，藥品差價(jià)明顯降低，以藥養(yǎng)醫(yī)的局面得到遏制，但由于政策原因造成的醫(yī)療服務(wù)虧損越來(lái)越大。為了生存與發(fā)展，醫(yī)院不得不考慮經(jīng)濟(jì)效益，為了提高經(jīng)濟(jì)效益，盲目購(gòu)進(jìn)大型醫(yī)療設(shè)備，開展新項(xiàng)目、新技術(shù)，區(qū)域內(nèi)設(shè)備重復(fù)，資源浪費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)生超執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)，為爭(zhēng)患者，醫(yī)院之間、醫(yī)生之間相互詆毀，把病情夸大化或醫(yī)治方案擴(kuò)大化，剖宮產(chǎn)率居高不下就與此相關(guān)。

1.2人才匱乏

人才的匱乏及不能很好地利用有限的資源，是阻礙醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的根源。據(jù)觀察及專家分析，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏六個(gè)方面的人才。

1.2.1經(jīng)營(yíng)管理人才大多數(shù)醫(yī)院院長(zhǎng)是由醫(yī)院的技術(shù)骨干提拔，沒有通過管理專業(yè)的培訓(xùn)，醫(yī)院的管理基本停留在經(jīng)驗(yàn)管理上，醫(yī)院發(fā)展也只是就業(yè)務(wù)而發(fā)展業(yè)務(wù)，沒有把院內(nèi)外各個(gè)環(huán)節(jié)有機(jī)的結(jié)合起來(lái)，加上長(zhǎng)期從事技術(shù)性職業(yè)的原因，個(gè)性上比較原則呆板，只看見有形的物質(zhì)資源，而不能很好地開發(fā)利用非物質(zhì)資源，特別是促進(jìn)人際關(guān)系的處理。另外，副職及二級(jí)班子成員的管理意識(shí)和管理水平不足，執(zhí)行力差，利用職務(wù)作為提高自己生產(chǎn)力的工具，有在其位不謀其政的現(xiàn)象，導(dǎo)致醫(yī)院按部就班，發(fā)展緩慢。

1.2.2財(cái)務(wù)分析人才醫(yī)院的財(cái)務(wù)人員主要做的是賬務(wù)處理，在分析醫(yī)院財(cái)務(wù)運(yùn)作指標(biāo)上，不能向管理者提供對(duì)醫(yī)院發(fā)展有用的可行性參考意見。

1.2.3市場(chǎng)營(yíng)銷人才醫(yī)院的各級(jí)人員都不懂得掌握及控制銷售，醫(yī)院的市場(chǎng)仍然停留在上門就診的人群上，沒有專業(yè)的營(yíng)銷人員對(duì)整個(gè)衛(wèi)生資源進(jìn)行分析和開發(fā)，即在注重社會(huì)效益的基礎(chǔ)上獲得必要的經(jīng)濟(jì)效益。

1.2.4人力資源開發(fā)管理人才在社會(huì)主義制度下的人事制度雖然近年來(lái)在不斷地改革，但醫(yī)院基本上沒有人員進(jìn)出權(quán)，只有用人的權(quán)力。怎樣用好現(xiàn)有的人才，挖掘每位職工的潛力，形成良好的團(tuán)隊(duì)凝聚力，醫(yī)院文化建設(shè)及激勵(lì)機(jī)制有重要地位，前者未被管理者重視，后者又被種種因素制約。

1.2.5信息化管理人才隨著科學(xué)的發(fā)展，紙質(zhì)化將被網(wǎng)絡(luò)化取代，規(guī)范的逐步推行網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，可以提高工作效率及實(shí)現(xiàn)資源共享，醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺乏專業(yè)的網(wǎng)絡(luò)開發(fā)及系統(tǒng)維護(hù)人才，從某種角度講，降低了工作效率。

1.2.6專業(yè)技術(shù)及科技開展人才由于前幾年基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相對(duì)發(fā)展緩慢，加之醫(yī)學(xué)院的本科畢業(yè)生有限，故很難普及到基層醫(yī)院，在基層醫(yī)務(wù)人員中，大多數(shù)是中專畢業(yè)生。由于起點(diǎn)低，加上管理者沒有重視人才梯隊(duì)培養(yǎng)，醫(yī)院存在很多不合理的狀況，比如，年資高的醫(yī)護(hù)人員雖然有執(zhí)業(yè)資格，但沒有理論和技術(shù)水平，年資低的醫(yī)護(hù)人員有新知識(shí)、新技術(shù)，但無(wú)執(zhí)業(yè)資格，原因是因?yàn)橹袑Ｉ〉脠?zhí)業(yè)資格時(shí)間至少7年，或者因崗位的變更，相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格范圍需要?？婆R床進(jìn)修兩年，在短時(shí)間內(nèi)基層不管是人力、財(cái)力都是不現(xiàn)實(shí)的，故導(dǎo)致普遍存在醫(yī)師非執(zhí)業(yè)范圍執(zhí)業(yè)。人才培養(yǎng)建設(shè)中也存在一些問題，比如，醫(yī)院學(xué)習(xí)氛圍不濃，學(xué)習(xí)方法不對(duì)，特別是在病案討論上，展不開批評(píng)與自我批評(píng)，在上下級(jí)醫(yī)生帶習(xí)中，存在下級(jí)醫(yī)生不愿學(xué)或盲目學(xué)習(xí)（追求手術(shù)的量及難度），而上級(jí)醫(yī)生不盡心盡責(zé)，怕承擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)或別人超過自己。到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)也同樣存在類似問題?；鶎俞t(yī)院由于科研經(jīng)費(fèi)及設(shè)備條件不具備，科技開發(fā)更是空白。

1.3 醫(yī)患關(guān)系緊張

1.3.1 醫(yī)患關(guān)系緊張主要表現(xiàn)在看病貴、看病難的問題上社會(huì)關(guān)注看病貴、看病難這一問題，普遍認(rèn)為是醫(yī)務(wù)界造成的，不可否認(rèn)，部分原因是由于少數(shù)醫(yī)護(hù)人員受到利益的驅(qū)動(dòng)，但政府、媒體、老百姓也都應(yīng)承擔(dān)一定的責(zé)任。政府的責(zé)任，由于政府對(duì)衛(wèi)生費(fèi)用投入太少（占全世界衛(wèi)生總支出的2％），不能保障群眾享受基本醫(yī)療的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，更談不上設(shè)施齊全的農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)及較高專業(yè)素質(zhì)服務(wù)隊(duì)伍的建設(shè)。老百姓看病負(fù)擔(dān)重的唯一原因，在于沒有完善農(nóng)村居民的合作醫(yī)療及醫(yī)療救助制度，如果看病能報(bào)銷，老百姓還會(huì)有怨言嗎？

再者，藥品貴的問題，決不是醫(yī)院或醫(yī)生造成的，以藥養(yǎng)醫(yī)是國(guó)家把醫(yī)療推向市場(chǎng)化的另一個(gè)補(bǔ)償機(jī)制，而政府在投入越來(lái)越少的基礎(chǔ)上，取消這一補(bǔ)償機(jī)制，所要面臨的就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的倒閉，群眾看病難的問題又如何解決。

最后談?wù)劇搬t(yī)療糾紛”舉證倒置和新的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》。首先，在其他發(fā)達(dá)國(guó)家都沒有這樣的司法解釋。其次，在臨床工作中所有對(duì)患者的診療措施都有有益的一面和造成損害的一面，作為醫(yī)生只能在兩者之間做個(gè)利弊權(quán)衡，醫(yī)學(xué)的局限性和高風(fēng)險(xiǎn)性決定了難以保證診療方案100%準(zhǔn)確。第三，在尊重患者的知情權(quán)及選擇權(quán)上，往往需要浪費(fèi)很大的精力及很長(zhǎng)的時(shí)間，但也不能求得一個(gè)滿意的治療方案，即使尊重患者及家屬的選擇，出了問題仍舊會(huì)追究醫(yī)生的過錯(cuò)。第四，患者有權(quán)復(fù)印病歷的規(guī)定，其唯一作用就是引起醫(yī)療糾紛，因?yàn)榛颊卟欢鶗?huì)拿著病歷找有關(guān)專業(yè)人士咨詢，每個(gè)醫(yī)生對(duì)同一病例的處理及看法不同是難免的，能接受患者咨詢的往往是有某種關(guān)系或某種目的，或多或少會(huì)偏向患者。第五，在醫(yī)療糾紛的三個(gè)解決途徑中，協(xié)商解決被醫(yī)患雙方錯(cuò)誤應(yīng)用，如果醫(yī)方有完全責(zé)任的醫(yī)療事故，會(huì)主動(dòng)拿錢打發(fā)家屬出院，而患者有同樣的心理，明知道醫(yī)院沒有過失行為，采用醫(yī)療鑒定及法律訴訟可能得不到賠償，只能采用鬧醫(yī)院、毆打醫(yī)務(wù)人員等過激行為，醫(yī)院害怕影響業(yè)務(wù)及聲譽(yù)，政府官員害怕影響社會(huì)穩(wěn)定和諧，往往只能出錢息事寧人，醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的委屈無(wú)處訴說(shuō)，得不到人們的理解，在吵鬧事件中，真正的弱勢(shì)群體是醫(yī)務(wù)人員。媒體對(duì)醫(yī)療界的批評(píng)有80%是不客觀的，用很片面的觀點(diǎn)去闡述問題。而在醫(yī)療糾紛的報(bào)道中，對(duì)患者充滿同情，對(duì)患者在醫(yī)院干擾正常工作秩序甚至毆打醫(yī)務(wù)人員的現(xiàn)象卻輕描淡寫，不為醫(yī)務(wù)人員的忍辱負(fù)重而奔走呼吁也罷，但也不能對(duì)醫(yī)務(wù)人員妄加指責(zé)，有意樹立醫(yī)患敵對(duì)關(guān)系。

1.3.2 老百姓對(duì)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值認(rèn)識(shí)的偏差中國(guó)人的平均壽命從20世紀(jì)50年代的36歲延長(zhǎng)到目前的70歲，生命是無(wú)價(jià)的，面對(duì)人的生命而勞作的醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)也應(yīng)該是無(wú)價(jià)的，而中國(guó)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)是低收入高付出，有多數(shù)患者對(duì)醫(yī)生的勞動(dòng)是不尊重的，認(rèn)為咨詢可以不掛號(hào)，或者交了錢，醫(yī)生必須全心全意為我個(gè)人服務(wù)，卻從不考慮還有多少人正在等著醫(yī)生為他們服務(wù)，患者及家屬對(duì)醫(yī)務(wù)工作者不信任，當(dāng)醫(yī)生根據(jù)病情，要求繼續(xù)診療時(shí)，常常會(huì)被誤認(rèn)為是為了榨取他們的錢而要求住院，試想醫(yī)務(wù)人員如果連最基本的道德都不具備，醫(yī)院還能辦下去嗎？患者及家屬還常常指責(zé)醫(yī)生沒有同情心，是因?yàn)獒t(yī)生的同情心不能隨時(shí)表現(xiàn)出來(lái)，當(dāng)患者痛苦萬(wàn)分地來(lái)到醫(yī)院，醫(yī)生此時(shí)只能以平靜的心情保持頭腦清醒，在短時(shí)間內(nèi)作出正確的診斷和處理，使患者盡快從痛苦中解脫出來(lái)，這才是最有同情心的具體體現(xiàn)?；颊咴谥肛?zé)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)態(tài)度不好時(shí)，常掛在嘴邊的話是“醫(yī)者父母心”，但父母在心情不好時(shí)可以不理子女，在子女不聽話時(shí)可以打罵子女，而醫(yī)生對(duì)患者卻不能。在回答患者及家屬的咨詢時(shí)稍微表情淡漠或者語(yǔ)言生硬就會(huì)引起患者或家屬不滿意，導(dǎo)致其在醫(yī)療過程中產(chǎn)生抵觸情緒，這樣的醫(yī)療環(huán)境怎能不讓人感到困惑？

2 對(duì)策

2.1 政府加大對(duì)醫(yī)療經(jīng)費(fèi)的投入是解決問題的關(guān)鍵

政府必須保障公共衛(wèi)生體系網(wǎng)絡(luò)服務(wù)的建設(shè)經(jīng)費(fèi)、工作經(jīng)費(fèi)及人員經(jīng)費(fèi)，只有解決好三級(jí)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療的后顧之憂，才能真正實(shí)現(xiàn)定項(xiàng)服務(wù)及定額收費(fèi)，從根本上緩解看病難、看病貴的問題。繼續(xù)建立和實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療制度，規(guī)范完善社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度，藥品價(jià)格的虛高應(yīng)從源頭上切斷。

2.2 實(shí)行內(nèi)源性衛(wèi)生資源重組

由主管局統(tǒng)一規(guī)范，重新對(duì)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)院進(jìn)行功能定位，在對(duì)醫(yī)療市場(chǎng)調(diào)查研究的基礎(chǔ)上，根據(jù)各醫(yī)院的傳統(tǒng)優(yōu)勢(shì)、特色服務(wù)和單位的輻射能力，確定各醫(yī)院的規(guī)模、等級(jí)、特色及業(yè)務(wù)范圍?？h醫(yī)院以外科為主，并重發(fā)展醫(yī)技水平及各種輔助檢查項(xiàng)目；中醫(yī)院以內(nèi)科疾病牽頭，發(fā)展康復(fù)治療；保健院以婦產(chǎn)科、兒科為技術(shù)支撐，加強(qiáng)全縣的婦幼保健工作；城區(qū)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以社區(qū)醫(yī)療為重點(diǎn)，明確規(guī)定醫(yī)院的疾病收治范圍，實(shí)現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診，減少內(nèi)部惡性競(jìng)爭(zhēng)，避免醫(yī)院之間互相拆臺(tái)的惡性循環(huán)，提高對(duì)區(qū)域外衛(wèi)生資源的競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。加強(qiáng)行業(yè)內(nèi)部管理，嚴(yán)格醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)項(xiàng)目的準(zhǔn)入及醫(yī)護(hù)人員的資格準(zhǔn)入，加強(qiáng)人力資源管理，打破常規(guī)，公開招聘高水平的管理人才任院長(zhǎng)，由院長(zhǎng)考察聘用高素質(zhì)有戰(zhàn)斗力的院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)班子，有效杜絕利用職務(wù)來(lái)提高自己的生產(chǎn)力，在其位不謀其政的現(xiàn)象；對(duì)全縣的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)配管理，按照醫(yī)護(hù)人員取得執(zhí)業(yè)資格的執(zhí)業(yè)范圍，擇優(yōu)錄用，醫(yī)護(hù)人員做到能進(jìn)能出，制定長(zhǎng)遠(yuǎn)的人才培訓(xùn)制度，做到有計(jì)劃的、規(guī)范的、專業(yè)化人才梯隊(duì)建設(shè)，為年輕的可造之才提供發(fā)展平臺(tái)。加強(qiáng)組織文化建設(shè)，掌握吸引與留住人才的主動(dòng)權(quán)，培養(yǎng)及建設(shè)學(xué)習(xí)型組織。合理利用現(xiàn)有的設(shè)備資源，提高現(xiàn)有設(shè)備的利用率，有的放矢地購(gòu)買高檔設(shè)備，基層醫(yī)院不宜盲目地追求做大，而是應(yīng)該力求做強(qiáng)。

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（收稿日期：2008-12-12）