文培桂　文芳聰　謝紅衛(wèi)　鐘　勛　李桃云

[摘要] 目的：探討鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術的安全性和有效性。方法：回顧性分析34例鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術的臨床資料。結(jié)果：34例患者全部一次性切除腺樣體，無嚴重并發(fā)癥，總有效率達94.1%。結(jié)論：鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術是一種安全有效的手術方式。

[關鍵詞] 鼻內(nèi)鏡；腺樣體

[中圖分類號] R765.9[文獻標識碼]Ａ [文章編號]1673-7210（2009）01（b）-017－01

腺樣體和扁桃體肥大是兒童鼾癥的主要原因，對兒童生長發(fā)育有一定影響，并且腺樣體對咽鼓管的機械性阻塞和腺樣體上所帶的病原體以及腺樣體的免疫功能異常使鼻咽部黏膜易感染和水腫，都是兒童分泌性中耳炎的常見原因。在臨床上手術是主要的治療方法，我科2006年7月～2008年5月在鼻內(nèi)鏡的基礎上用鼻內(nèi)鏡和電動切吸器治療腺樣體肥大34例，效果較好，現(xiàn)對這組病例進行回顧性分析。

1資料與方法

1.1臨床資料

我科2006年7月～2008年5月共進行34例該手術，其中，男26例，女8例，年齡最大9歲，最小2歲，平均5歲。其中，典型腺樣體面容8例，僅有睡覺時打鼾26例，全部病例行CT檢查，符合腺樣體Ⅲ度的診斷。并常規(guī)行鼻內(nèi)鏡檢查，見腺樣體堵塞后鼻孔超過2/3以上，所有病例全部行聲導抗檢查，鼓室圖呈“B”型的12例，合并診斷分泌性中耳炎，并做好鼓膜切開置管的準備。

1.2手術設備

0°、30°、70°鼻內(nèi)窺鏡（浙江桐廬尖端醫(yī)光器械總廠），電動切吸器（浙江桐廬尖端醫(yī)光器械總廠），奧林巴斯手術顯像系統(tǒng)。

1.3手術方法

全身麻醉，氣管插管，置Davis開口器，根據(jù)病情先切除兩側(cè)肥大的扁桃體，徹底止血。雙側(cè)鼻腔用腎上腺素生理鹽水面片收縮鼻腔黏膜，根據(jù)鼻腔寬窄的情況選擇經(jīng)鼻或者經(jīng)口入路。經(jīng)鼻入路：用鼻內(nèi)鏡觀察鼻腔及腺樣體的情況，經(jīng)同側(cè)或?qū)?cè)鼻腔導入切吸器頭，吸住腺樣體以后再進行切吸，注意避免咽鼓管圓枕和軟腭的損傷，切除部分肥大的腺樣體，至鼻咽部較通暢為止，一般以腺樣體Ⅰ度為準，如果出現(xiàn)活動性出血，可以用雙極或單極電凝止血，本方法對于鼻腔較寬大者可采用。經(jīng)口入路：經(jīng)一側(cè)鼻腔置入導尿管到鼻咽部，經(jīng)口咽部拉出，向上提起軟腭，暴露鼻咽腔。經(jīng)鼻導入0°鼻內(nèi)窺鏡，或經(jīng)口導入30°或70°鼻內(nèi)窺鏡，再經(jīng)口導入彎頭切吸器頭，切除腺樣體。這種方法適合鼻腔狹窄、鼻中隔偏曲、鼻-鼻竇炎較重的患者，這種患者盡量避免在鼻腔頻繁操作，容易引起鼻腔黏膜水腫，造成鼻腔粘連，術后常規(guī)用抗生素7 d。經(jīng)鼻手術的患者7 d后用輔舒良噴鼻，預防鼻腔粘連。合并有分泌性中耳炎的患者，在鼓膜前下或后下方切開鼓膜，將鼓室黏液吸出，并置入“T”鼓膜通氣管。

2結(jié)果

本組34例病例全部一次切除腺樣體，其中，12例經(jīng)口入路，22經(jīng)鼻入路。術后無大出血等并發(fā)癥。隨訪3個月，其中有24例睡覺時打鼾，張口呼吸的癥狀完全消除，8例癥狀好轉(zhuǎn)（其中包括3例經(jīng)鼻入路出現(xiàn)鼻腔粘連），2例無效（由于肥胖的原因），總有效率達94.1%。12例和并有分泌性中耳炎的患者聽力明顯提高，并且根據(jù)病情在3個月以后取出鼓膜通氣管。癥狀好轉(zhuǎn)和無效病例行鼻咽側(cè)位片示：A/N＜0.6(其中，A是腺樣體的厚度，N是鼻咽腔的前后寬度)，屬于正常范圍。鼻內(nèi)鏡檢查：鼻咽腔較通暢，無鼻咽粘連，無咽鼓管圓枕損傷。

3討論

腺樣體肥大在小兒鼾癥中是比較常見的原因，而且對小兒上呼吸道炎癥的恢復產(chǎn)生一定的影響，如小兒鼻竇炎、小兒中耳炎、小兒咽炎扁桃體炎等，對于腺樣體肥大要采取積極的治療，至于治療的方式包括藥物、手術、低溫等離子射頻等較多的方式。有癥狀的Ⅱ度腺樣體我們采用藥物治療，鼻腔局部噴糖皮質(zhì)激素能有效地緩解癥狀。針對Ⅲ度的腺樣體，手術治療是比較有效的方法，傳統(tǒng)的腺樣體刮出術，術中操作比較盲目，軟腭和咽鼓管圓枕損傷的可能性較大，容易產(chǎn)生鼻咽粘連，而且容易殘留較多的腺體，術后癥狀改善不明顯，達不到改善通氣的目的。

經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術，能在顯示器上較清楚地看清術中的操作，避免了傳統(tǒng)術中的盲目性，再與電動切吸器的完美結(jié)合，不同角度和不同彎度的切吸器頭，能大大提高手術中的準確度，避免咽鼓管圓枕損傷和腺樣體的過多殘留。鼻內(nèi)鏡下手術入路的選擇是手術成功的關鍵，選擇好正確的手術器械是手術成功的前提。術中根據(jù)鼻腔的大小、鼻中隔偏曲程度，及鼻-鼻竇炎的程度選擇手術入路。一般情況下，年齡較小、鼻腔較狹窄、鼻－鼻竇炎較重、鼻腔黏膜水腫較嚴重，及鼻中隔偏曲的患者，選擇經(jīng)口入路，選擇30°或者70°的鼻內(nèi)鏡，彎頭切吸器頭，這樣能更好地避免鼻腔粘連的并發(fā)癥。其他患者可以選擇經(jīng)鼻入路，快速而準確地切除腺樣體。

從總體上看，鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術，是一種比較安全的、快速有效的手術方式，但是一種手術方式的成熟，需要大量的臨床資料和醫(yī)師們的不斷探索、總結(jié)，建立長期的隨訪，觀察更長遠療效。同時還需要麻醉、護理等相關人員的配合，減少并發(fā)癥，使之逐步成熟。

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（收稿日期：2008-09-10）