李惠新

[摘要] 由現(xiàn)實(shí)情況出發(fā)，從政策、觀念、管理和技術(shù)層面上討論建立藥歷存在的問(wèn)題與解決辦法。結(jié)果表明，建立藥歷，要實(shí)事求是，從基礎(chǔ)工作做起，并在相應(yīng)政策推動(dòng)和技術(shù)推導(dǎo)下，才能長(zhǎng)期有序地開(kāi)展。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥歷；途徑

[中圖分類號(hào)]R951 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（b）-146-02

The approach of establishment of medication record for the clinic apothecary

LI Hui-xin

(The Second People's Hospital of Lanzhou City, Lanzhou 730046,China）

[Abstract] The problems encountered in establishing medication record were analyzed from aspects of policy, concept, management and technology．Thus to analyze the problems encountered in the establishment of medication record and put forward the solutions. The research showedin order to establish medication record, we should assume a down-to-earth attitude to start from the fundamental work,only motivated by corresponding policy and technology can it be carried out orderly in a long term．

[Key words]Clinic apothecary; Medication record;Approach

中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)于2007年1月17日發(fā)布了《中國(guó)藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）》。目前，國(guó)內(nèi)已有為數(shù)不少的醫(yī)院在建立藥歷方面進(jìn)行了一些有益的探索。通過(guò)建立藥歷，為臨床藥師參與臨床藥療、直接面對(duì)患者進(jìn)行用藥服務(wù)提供了一個(gè)有效的操作平臺(tái)[1]。借此，臨床藥師能及時(shí)提供必要的藥物咨詢，指導(dǎo)個(gè)體化給藥，從而提高藥物療效，減少藥品不良反應(yīng)，降低藥物治療費(fèi)用，促進(jìn)臨床合理用藥，為患者提供優(yōu)質(zhì)的藥學(xué)服務(wù)。但是，隨著這項(xiàng)工作的開(kāi)展和推廣，也遇到了一些問(wèn)題，現(xiàn)討論如下：

1政策上的缺位

藥歷是臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過(guò)程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過(guò)綜合、分析、歸納而書寫形成的完整記錄；是對(duì)患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)；是開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。也就是說(shuō)，建立藥歷應(yīng)該由臨床藥師來(lái)完成。但是，目前我國(guó)建立臨床藥師制還處在倡導(dǎo)階段，對(duì)于臨床藥師的功能和作用，醫(yī)藥界對(duì)其尚缺乏認(rèn)識(shí)，醫(yī)院藥學(xué)從藥品供應(yīng)管理向藥學(xué)技術(shù)服務(wù)轉(zhuǎn)型還沒(méi)有真正得到醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)者的認(rèn)同，臨床藥學(xué)工作舉步維艱。在醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)師和護(hù)士執(zhí)業(yè)有了法律地位，而藥師執(zhí)業(yè)卻缺乏法律依據(jù)，“臨床藥師”更是無(wú)從說(shuō)起。因此，建立藥歷首先必須邁過(guò)臨床藥師的政策缺位這道坎[2]。另外，目前藥歷還不能作為法定醫(yī)療文書，也不能作為藥師技術(shù)服務(wù)收費(fèi)的依據(jù)，這就存在一個(gè)藥歷為何而建的問(wèn)題。只有將藥歷的法律效力明確后，繼而制訂一套客觀的、科學(xué)的、可操作的、能為醫(yī)師和患者接受的藥歷評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，才能規(guī)范地建立藥歷，促進(jìn)臨床合理用藥。

2觀念上的障礙

2.1 藥師自身的觀念障礙

醫(yī)院藥學(xué)正在實(shí)現(xiàn)由“藥品保障供應(yīng)”向“對(duì)患者用藥結(jié)果負(fù)責(zé)”的轉(zhuǎn)變，對(duì)這一重大轉(zhuǎn)變，藥師一下子還難以適應(yīng)，特別是目前藥物治療是由醫(yī)師決策，藥師不必承擔(dān)責(zé)任。實(shí)施臨床藥師制，要求授權(quán)藥師參與用藥決策，負(fù)責(zé)監(jiān)控給藥過(guò)程，觀測(cè)患者用藥反應(yīng)并實(shí)行必要調(diào)整，追蹤藥物使用的最后結(jié)果，進(jìn)行必要的評(píng)價(jià)。藥師在疾病治療過(guò)程中，由一個(gè)旁觀者一下子變成了參與者。藥師工作由面對(duì)物（藥物），轉(zhuǎn)變?yōu)槊鎸?duì)人（患者），藥師們還缺乏思想準(zhǔn)備。

2.2 來(lái)自臨床醫(yī)師的觀念障礙

實(shí)行臨床藥師制，建立藥歷是全新的醫(yī)療服務(wù)模式，需要醫(yī)務(wù)人員超越通過(guò)生物學(xué)指標(biāo)評(píng)價(jià)治療結(jié)果的觀念。例如，現(xiàn)在對(duì)癌癥患者進(jìn)行藥療時(shí)，是以患者生命延長(zhǎng)多少年為評(píng)價(jià)治療好壞的指標(biāo)，但是建立藥歷后，還要考察在抗癌藥物發(fā)生藥理作用的背后，患者因藥物嚴(yán)重的毒副作用遭受多少痛苦（生存質(zhì)量惡化）等也是治療效果評(píng)價(jià)指標(biāo)。這樣醫(yī)師在實(shí)施治療時(shí)可能會(huì)有人對(duì)不合理用藥說(shuō)“不”，這無(wú)形中對(duì)醫(yī)師的治療權(quán)威是一個(gè)挑戰(zhàn)。因此，大部分臨床醫(yī)師對(duì)建立藥歷，與臨床藥師共同實(shí)施藥物治療這種新的醫(yī)療服務(wù)模式還不理解，甚至持反對(duì)態(tài)度。

3 管理上的障礙

建立藥歷絕不是臨床藥師單槍匹馬能完成的，必須在藥師與患者、醫(yī)師、護(hù)士以及其他健康保健提供者建立良好的協(xié)作關(guān)系，整體配合下才能完成，其關(guān)鍵是藥師下臨床要取得醫(yī)護(hù)人員的理解和認(rèn)同。醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，他們才是治療結(jié)果的主要責(zé)任者，藥師經(jīng)常提出給藥醫(yī)囑或處方中的不合理用藥問(wèn)題，可能會(huì)引起醫(yī)師的反感和抵觸，這樣醫(yī)師可能是反對(duì)藥師直接干預(yù)患者治療的最大阻力。另外，護(hù)士也會(huì)對(duì)藥師出現(xiàn)在治療現(xiàn)場(chǎng)不適應(yīng)。尤其是藥師與臨床科室不是一個(gè)行政管理單元，當(dāng)藥師與醫(yī)師、護(hù)士在治療上發(fā)生意見(jiàn)分歧和爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，誰(shuí)來(lái)協(xié)調(diào)不同意見(jiàn)和決策解決問(wèn)題的方法。還有，藥師建立藥歷需要登記患者病歷，向醫(yī)護(hù)人員和患者提供用藥咨詢服務(wù)，收集用藥信息等活動(dòng)都需要在治療患者的現(xiàn)場(chǎng)，這就必須在病區(qū)都應(yīng)設(shè)有藥師的工作場(chǎng)所。這些問(wèn)題若不能有效解決，都會(huì)直接影響藥歷的建立工作。

4 技術(shù)上的障礙

藥歷大致可分為門診藥歷、住院藥歷、指導(dǎo)患者自療藥歷、治療藥物監(jiān)測(cè)（TDM）藥歷和電子藥歷等，藥師在建立這些藥歷時(shí)，須詳細(xì)記錄患者的藥物治療情況和用藥前后實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果，包括患者的基本信息、治療藥物、藥品不良反應(yīng)情況以及合理用藥評(píng)價(jià)。但藥師對(duì)臨床疾病診斷和治療知識(shí)匱乏，并缺乏編寫常規(guī)醫(yī)療文件的訓(xùn)練和經(jīng)驗(yàn)。另外，藥師很難花大量時(shí)間和精力在查房、查閱病歷和監(jiān)測(cè)藥品不良反應(yīng)等工作上。藥師也沒(méi)有足夠的時(shí)間，也不能保證在給藥后24 h內(nèi)看完所有患者的病歷和患者用藥后的反應(yīng)，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)用藥方面的問(wèn)題。

5 建立藥歷的途徑探討

綜上所述，建立藥歷在我國(guó)還處于宣傳倡導(dǎo)階段，存在一些亟待解決的問(wèn)題。建議從如下幾個(gè)方面入手，切實(shí)解決存在的問(wèn)題，使建立藥歷工作能正常有序地開(kāi)展,主要包括以下幾方面：①完善有關(guān)政策，進(jìn)一步明確臨床藥師和臨床藥學(xué)工作的法律地位，使建立藥歷與臨床藥學(xué)服務(wù)工作有機(jī)地結(jié)合起來(lái)。②將《中國(guó)藥歷書寫原則與推薦格式（2007版）》由行業(yè)規(guī)范上升為行政管理規(guī)范，變技術(shù)推廣為行政推動(dòng)。③衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要轉(zhuǎn)變“重醫(yī)輕藥”的觀念，重視醫(yī)院臨床藥學(xué)工作，盡快整章建制，加強(qiáng)對(duì)現(xiàn)有藥學(xué)人員的再培訓(xùn)，進(jìn)行必要的知識(shí)更新。④建立臨床藥學(xué)協(xié)作體制，成立臨床藥學(xué)指導(dǎo)委員會(huì)，整合開(kāi)發(fā)臨床藥學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)，搭建臨床藥學(xué)的教育交流平臺(tái)和渠道，做到資源共享、信息互通。⑤做好宣傳工作，增強(qiáng)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)藥學(xué)服務(wù)和建立藥歷工作的認(rèn)識(shí)，強(qiáng)化醫(yī)、護(hù)、藥專業(yè)技術(shù)人員之間的溝通配合，為開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)和建立藥歷工作創(chuàng)造良好的工作氛圍。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐霞,同文,紀(jì)松崗.建立規(guī)范化藥歷,提高藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量[J].中國(guó)藥師,2006,4(9):377.

[2]王樹(shù)平.建立規(guī)范藥歷要過(guò)三道坎[N].健康報(bào),2006-10-10.

（收稿日期：2008-10-06）