趙文水　辛玉國(guó)　邢國(guó)利

[關(guān)鍵詞] Pilon骨折；脛骨骨折；可吸收螺釘；外固定支架

[中圖分類號(hào)] R683.42 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C[文章編號(hào)]1673-7211（2009）01（b）-165-01

Pilon骨折是骨折線波及踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面并伴有關(guān)節(jié)塌陷的脛骨遠(yuǎn)側(cè)1/3段骨折。該骨折是目前骨科醫(yī)生所面臨的最難處理的骨折[1]，容易出現(xiàn)較嚴(yán)重的并發(fā)癥，造成肢體傷殘。近年來(lái)我院采用跨關(guān)節(jié)雙邊外固定架配合可吸收螺釘內(nèi)固定治療9例Pilon骨折患者，經(jīng)3～12個(gè)月的觀察，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組9例中，男性7例，女性2例。年齡21～76歲，平均39.8歲。其中，左側(cè)小腿6例，右側(cè)小腿2例，雙側(cè)1例，4例合并腓骨骨折，均為閉合骨折。致傷原因：車禍傷7例，高處墜落傷1例，砸傷及跌傷1例。傷后至就診時(shí)間最短1 h，最長(zhǎng)2 d。均在2 d內(nèi)實(shí)施跟骨牽引術(shù)。

1.2 治療方法

1.2.1 跟骨牽引首先患者取仰臥位，在小腿以Braun架進(jìn)行跟骨牽引術(shù)。常規(guī)消毒，踝關(guān)節(jié)在術(shù)中保持中立位置，在內(nèi)踝尖端至足跟后下緣連線的中點(diǎn)和自外踝2.0～2.5 cm再向后2.0～2.5 cm處局麻，手搖鉆穿針，由內(nèi)向外進(jìn)針。牽引7 d左右，肢體腫脹消除后實(shí)施手術(shù)。

1.2.2 手術(shù)治療患者均采用硬脊膜外腔麻醉，大腿中上段扎氣囊型止血帶，采用后外側(cè)和前內(nèi)側(cè)切口，內(nèi)外切口之間保證8 cm的皮橋，以免皮膚壞死，對(duì)伴有腓骨下端骨折者，先重建外踝的長(zhǎng)度，用克氏針做髓內(nèi)固定，再恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位后用可吸收螺釘固定較大骨片，對(duì)于骨折處缺損過(guò)多者，采用自體髂骨塊植骨以填補(bǔ)缺損和支持關(guān)節(jié)面，并用可吸收螺釘固定。其后用低速鉆在骨折斷端上方以5 cm間距分別鉆入2枚固定針，一般在骨折塊上鉆入1～2枚固定針進(jìn)行固定，將固定針向肢體近端撐開(kāi)，將跟骨牽引針向肢體遠(yuǎn)端撐開(kāi)，在肢體脛側(cè)和腓側(cè)分別安裝連接桿固定。

1.2.3 術(shù)后處理術(shù)后患肢置于Braun架或較高的枕頭上2周左右，以利于肢體消除腫脹。術(shù)后隔日針孔換藥，術(shù)后第2天即可開(kāi)始踝關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)和趾間關(guān)節(jié)的屈伸運(yùn)動(dòng)，可隨時(shí)間逐步加大活動(dòng)范圍，以利于踝關(guān)節(jié)的早期磨合，約6周后觀察X線片，見(jiàn)骨折線消失，骨折大部分愈合后，再去除跟骨的固定針，便于踝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍更大。12周時(shí)觀察X線片，見(jiàn)骨折基本愈合，去除外固定器，可進(jìn)行負(fù)重鍛煉。

1.2.4 效果評(píng)價(jià)采用Mazur等制訂的踝關(guān)節(jié)癥狀與功能評(píng)分系統(tǒng)。優(yōu)：＞92分，踝關(guān)節(jié)無(wú)腫脹，正常步態(tài)，活動(dòng)自如；良：87～92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，正常步態(tài)，活動(dòng)度可達(dá)正常的3/4；可：65～86分，活動(dòng)時(shí)疼痛，活動(dòng)度僅為正常的1/2，正常步態(tài)；差：＜65分，行走或靜息痛，活動(dòng)時(shí)僅為正常的1/2，跛行，踝關(guān)節(jié)腫脹。

2 結(jié)果

經(jīng)治療后，本組9例患者效果評(píng)價(jià)：優(yōu)5例，良4例。治療效果滿意。

3 討論

Pilon骨折是一種高能量損傷，是 1911年由Destot首先命名的。目前，Pilon骨折為最難治療的骨折之一，臨床上爭(zhēng)議頗多，爭(zhēng)論的焦點(diǎn)在于骨折的復(fù)位質(zhì)量、固定方式的選擇、軟組織損傷的處理以及并發(fā)癥的防治[2]。朱通伯等[3]認(rèn)為此類骨折手術(shù)需要達(dá)到4個(gè)目的：①維持腓骨的長(zhǎng)度和穩(wěn)定性；②恢復(fù)脛骨關(guān)節(jié)面；③恢復(fù)骨缺損；④脛骨內(nèi)側(cè)支持物。筆者實(shí)施跟骨牽引術(shù)初步復(fù)位，如復(fù)位不太理想時(shí)可以配合手法進(jìn)行更好的復(fù)位。余漢峰等[4]認(rèn)為行跟骨牽引配合手法復(fù)位，使得骨折斷端間不規(guī)則移位所形成的骨占據(jù)的空間量大大減少，減輕骨折端對(duì)周圍軟組織的持續(xù)性壓迫，局部微循環(huán)得到有效保存，減少軟組織及皮膚壞死的可能性，減少?gòu)埩π运莸男纬?，鑒于跟骨牽引使得骨折達(dá)到初步復(fù)位，從而縮短手術(shù)時(shí)間及降低手術(shù)操作難度。在Pilon骨折治療過(guò)程中，為保護(hù)踝關(guān)節(jié)的功能[5]，外固定架固定時(shí)應(yīng)最大限度地避免長(zhǎng)期固定踝關(guān)節(jié)。筆者應(yīng)用跨關(guān)節(jié)雙邊外固定支架聯(lián)合可吸收螺釘治療Pilon骨折，剝離內(nèi)側(cè)軟組織較少，避免了局部皮膚術(shù)后壞死，有效地預(yù)防了骨折再移位的發(fā)生，使中小型骨片固定，維持碎骨片的相對(duì)位置，并能早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，避免了二次手術(shù)取內(nèi)固定物，所以，采用跨關(guān)節(jié)雙邊外固定支架配合可吸收螺釘內(nèi)固定治療Pilon骨折是一個(gè)很好的辦法，是較為合理的治療方法。同時(shí)，固定之前，跟骨牽引復(fù)位和手法復(fù)位及手術(shù)復(fù)位的技巧，使關(guān)節(jié)面獲得良好的復(fù)位。酌情植骨，該固定的選擇符合生物力學(xué)的固定方式，可減少軟組織進(jìn)一步損傷，控制并發(fā)癥的發(fā)生，使踝關(guān)節(jié)功能獲得良好恢復(fù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]馮傳漢,張鐵良.臨床骨科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004.1220-1221.

[2]馬增新.Pilon骨折的治療進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)信息,2006,19(2):363.

[3]朱通伯,戴尅戎.骨科手術(shù)學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000.359.

[4]余漢峰,錢塘.Pilon骨折術(shù)前跟骨牽引與手術(shù)治療[J].蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),2004,29(6):507.

[5]Petrisor BA, Poolman R, Koval K, et al. Management of displacedankle fractures [J]. J Orthop Trauma,2006,20:515-518.

（收稿日期：2008-10-06）