李建業(yè)　陳寬仁　汪　溪

[關(guān)鍵詞] Mile's術(shù)；骶前出血

[中圖分類號(hào)]R730.56 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）01（b）-108-01

直腸癌根治術(shù)中，骶前出血是嚴(yán)重而危急的并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為2%～5%[1]，現(xiàn)介紹2例同是術(shù)中骶前出血，不同的治療結(jié)果體會(huì)。

1 一般資料

例1，男性，78歲。主因“黏液膿血便2月余”入院。既往有高血壓病史10年。查體：患者取截石位，肛門外觀正常。肛診：肛門不松弛，直腸4～8點(diǎn)距肛門3～4 cm處可觸及一個(gè)約4 cm×3 cm×2 cm的腫塊，表面凸凹不平，呈菜花狀中央部凹陷，質(zhì)硬，不活動(dòng)，約侵及直腸1/3周，退出指套可見暗紅色血性黏液。結(jié)腸鏡及病理回報(bào)為直腸腺癌。在全麻下行直腸癌Mile's術(shù)，術(shù)中見腫瘤與骶前有粘連，分離粘連時(shí)發(fā)生骶前出血，量約1 000 ml。試圖縫扎失敗后遂即果斷采用外科黏合劑結(jié)合婦科紗帶填塞止血，術(shù)后9～14 d緩慢拔除紗帶，使患者轉(zhuǎn)危為安。術(shù)后病理為：直腸潰瘍型中分化腺癌。術(shù)后切口液化堅(jiān)持換藥處理于術(shù)后29 d治愈轉(zhuǎn)腫瘤科化療。

例2，男性，54歲。體型矮胖，主因“大便習(xí)慣改變3個(gè)月”入院。結(jié)腸鏡檢病理診斷直腸低分化腺癌。行Mile's手術(shù)時(shí)，截石位檢查癌腫位于距肛門4 cm的6～9點(diǎn)處，約3 cm×2 cm×1 cm大小，盆筋膜壁層浸潤?；颊甙?，盆腔狹小，術(shù)野暴露困難，盲目鈍性分離直腸后間隙時(shí)發(fā)生大出血，去除肛門及直腸周圍間隙組織暴露視野后，反復(fù)縫扎，導(dǎo)致出血面進(jìn)一步擴(kuò)大，雖補(bǔ)充全血4 000 ml，但患者生命體征仍難以維持，終因發(fā)生DIC治療無效死亡。

2 討論

骶前出血是指骶前靜脈叢或骶椎體靜脈破裂引起的大出血。術(shù)中骶前出血是嚴(yán)重而危急的并發(fā)癥，處理不當(dāng)往往會(huì)導(dǎo)致出血性休克、DIC甚至死亡。

直腸癌術(shù)中骶前出血原因：①解剖層次不清，手術(shù)范圍超出骶前筋膜。腹腔內(nèi)游離直腸后壁時(shí)，未在骶前間隙內(nèi)進(jìn)行，造成骶前筋膜破裂，引起骶前靜脈叢破裂出血。②癌腫向直腸后壁浸潤，累及骶前筋膜及骶前靜脈叢，可引起骶前靜脈叢怒張，彈性減弱，管壁呈炎性浸潤易導(dǎo)致出血。若求徹底切除腫塊而強(qiáng)行分離，則可導(dǎo)致骶前靜脈叢及骶錐體靜脈損傷而引起大出血。③暴力操作，如暴力的鈍性分離易使少數(shù)厚而堅(jiān)韌的直腸－骶骨筋膜從骶椎上的附著處撕脫，引起出血。④患者本身因素，如骨盆小，暴露差，分離直腸后壁層次過深，損傷骶前靜脈；高血壓致凝血機(jī)制障礙增加出血機(jī)會(huì)；其他原因，如術(shù)中不適當(dāng)?shù)闹寡僮?，如盲目鉗夾、縫扎等。

術(shù)中骶前出血對(duì)策，要求術(shù)中發(fā)生骶前出血時(shí)，首先應(yīng)當(dāng)鎮(zhèn)靜，及時(shí)準(zhǔn)確的尋找出血部位。判斷是單純骶前靜脈叢出血，還是合并骶椎椎體靜脈出血；是點(diǎn)狀還是片狀出血，并作相應(yīng)處理。目前常用的治療對(duì)策有：①外科黏合劑加明膠海綿的應(yīng)用，適合于較小的點(diǎn)狀出血。②縫合止血法，只有點(diǎn)狀出血可試行，如為片狀出血?jiǎng)t不可盲目縫扎，本法一般不提倡。目前有人提出環(huán)形縫合能安全地控制骶前出血，適用于能明視出血點(diǎn)的無休克患者并且對(duì)操作人員的要求較高[2]。③骨臘封閉骶骨孔止血，應(yīng)用于骶椎椎體靜脈出血時(shí)。④圖釘、鈦釘止血法，應(yīng)用于難以控制的出血，尤其是骶椎椎體靜脈出血。⑤婦科紗帶填塞壓迫止血法，適用于各種類型的骶前出血，尤其是片狀的難以控制的出血，患者病情危重時(shí)。其他有骶中動(dòng)脈及髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎法、肌肉皮片電凝填塞法等等。

兩例患者不同結(jié)果經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，①術(shù)中操作是關(guān)鍵：術(shù)中游離直腸后壁時(shí)，尤其是骶前受到癌腫侵犯時(shí)，應(yīng)盡可能做到解剖關(guān)系明確、操作輕柔，最好在直視下進(jìn)行銳性分離。兩例患者出血，一方面癌腫侵犯骶前筋膜手術(shù)難度增加有關(guān)，另一方面與術(shù)中操作魯莽、盲目采取鈍性分離以及反復(fù)不合理縫扎致創(chuàng)面擴(kuò)大有關(guān)。②術(shù)中舉措正確果斷：例1患者年齡大，合并有高血壓。術(shù)中出血量多，試圖縫扎失敗后遂即果斷采用外科黏劑結(jié)合婦科紗帶填塞止血使患者轉(zhuǎn)危為安。例2患者體型矮胖、骨盆狹小，術(shù)野暴露困難情況下未采取果斷措施壓迫止血或者改變手術(shù)方式，而是一味地暴露視野，致使出血過多，發(fā)生DIC等死亡。

[參考文獻(xiàn)]

[1]徐惠綿,韓碩.直腸癌術(shù)中骶前靜脈叢大出血的防治對(duì)策[J].中國實(shí)用外科雜志,2005,25(9):528-530.

[2]韓廣森,任瑩坤,徐勇超,等.環(huán)形縫合控制骶前靜脈叢出血臨床觀察(附10例報(bào)告)[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2008,12(4):271－272.

(收稿日期：2008-09-24)