王倫軍　劉存文

[摘要] 腦水腫廣泛存在于神經(jīng)外科患者, 是造成患者植物生存狀態(tài)或嚴(yán)重殘疾，甚至死亡的重要原因，因此采取積極有效的方法，緩解患者腦水腫、控制顱內(nèi)壓, 是降低死亡和病殘率、改善預(yù)后的關(guān)鍵。

[關(guān)鍵詞] 創(chuàng)傷；腦水腫；治療；措施

[中圖分類號(hào)] R641 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1674-4721（2009）01（a）-068-02

在創(chuàng)傷性腦損傷(traumatie brain injury．TBI)患者，腦水腫是不可避免的病理生理過(guò)程，腦水腫與腦組織缺血、缺氧形成惡性循環(huán)而加重腦細(xì)胞損傷，嚴(yán)重者導(dǎo)致腦疝而死亡，因此，采取有效的臨床治療措施減輕腦水腫、控制顱內(nèi)壓、保持充足的腦灌注壓(cerebral perfusion pressure，CPP)已經(jīng)成為治療神經(jīng)外科顱內(nèi)壓(intraeranial pressure，ICP)增高的焦點(diǎn)，目前國(guó)內(nèi)常采用的方法各有利弊,但應(yīng)在積極治療創(chuàng)傷的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者具體情況，采用綜合措施，使腦水腫得到良好控制。

1減少腦能量代謝

注射巴比妥酸鹽，通過(guò)動(dòng)脈持續(xù)收縮來(lái)降低腦能量代謝，同時(shí)降低腦血容量 (cerebral blood volume.CBV)，降低毛細(xì)血管流體靜力壓，從而降低顱內(nèi)高壓，但是這種機(jī)制只在患者對(duì)CO2 反應(yīng)性正常時(shí)起作用，而且，Grande等發(fā)現(xiàn)，大劑量的硫噴妥鹽會(huì)造成腦血管由收縮變?yōu)槭鎻?，這種血管舒張是血管平滑肌細(xì)胞麻痹引起的，造成腦脊液和毛細(xì)血管流體靜力壓增加，同時(shí)持續(xù)大劑量巴比妥酸鹽治療會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重肺部、心血管并發(fā)癥,所以掌握好劑量十分關(guān)鍵。

2改善損傷腦組織微循環(huán)

顱內(nèi)壓高低取決于持續(xù)的膠體滲透壓和毛細(xì)血管的流體靜力壓，基于腦容積調(diào)節(jié)原則，如果血腦屏障(BBB)被破壞，毛細(xì)血管間液體交換就取決于毛細(xì)血管壁內(nèi)外的流體靜力壓和膠體滲透壓,通過(guò)限制流體靜力壓升高來(lái)改善損傷腦組織微循環(huán)是治療創(chuàng)傷性腦水腫的一個(gè)行之有效的方法，降低毛細(xì)血管流體靜力壓，其目的是增加顱內(nèi)水分的重吸收，主要有以下幾方面：①由于顱內(nèi)70％CBV(cerebral blood flow)存在于靜脈，通過(guò)藥物作用可以將CBV降低到最低水平。雙氫麥角堿(dihydroergotamine，DHE)被認(rèn)為能顯著降低STBI患者的顱內(nèi)壓，不管CBF不變還是升高，均能發(fā)揮作用，而且DHE能降低CO2反應(yīng)性受損的患者的顱內(nèi)壓。Nordstrom等[1]采取降血壓和DHE治療來(lái)降低患者毛細(xì)血管間流體靜力壓，同時(shí)輸注白蛋白保持血漿膠體滲透壓，效果明顯優(yōu)于對(duì)照組，但DHE使用期限一般不能超過(guò)5 d，以避免外周循環(huán)受損，特別是有肢端骨折和腎功能不全的患者,早期間斷使用小劑量DHE超過(guò)5 d，多數(shù)可以控制顱內(nèi)壓在25 mmHg以下。②采用βl受體拮抗劑和α2受體激動(dòng)劑降低血壓和毛細(xì)血管間流體靜力壓，以促進(jìn)組織間液重吸收，使挫傷腦組織達(dá)到最佳微循環(huán)狀態(tài)，本治療方案可保證腦間質(zhì)水腫引起顱內(nèi)容積在允許范圍內(nèi)改變，減少CBF和改善腦挫傷周圍的微循環(huán)，能顯著降低病死率[2]。③前列環(huán)素，治療效果較好，但劑量一定要小[一般用量0.5～0.8 ng/（kg·min），靜脈注射]，一般不會(huì)引起血管舒張或系統(tǒng)血壓改變，可以使血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)對(duì)機(jī)體有利，改善挫傷腦組織周圍微循環(huán)狀況，采用小劑量前列環(huán)素目前沒(méi)有發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)，同時(shí)還發(fā)現(xiàn)，前列環(huán)素有降低毛細(xì)血管通透性的作用，有利于控制腦水腫[3]。

3維持膠體滲透壓和控制液體平衡

3.1應(yīng)用滲透性脫水劑

滲透性脫水劑治療，開(kāi)始輸注高滲液體后，組織間壓相對(duì)降低，誘導(dǎo)液體濾過(guò)增加，顱內(nèi)腦容積下降，達(dá)到緩解顱內(nèi)壓目的，但組織間液減少的同時(shí)，毛細(xì)血管內(nèi)流體靜力壓升高，會(huì)促進(jìn)腦組織水腫，且遠(yuǎn)期療效不可靠，中斷輸注高滲性液體后腦水腫的反彈效應(yīng)也值得商榷，也就是說(shuō)，滲透治療實(shí)際上只有輕微的降顱內(nèi)壓作用，甚至?xí)T導(dǎo)腦組織水腫。臨床常用20％甘露醇屬于大分子高滲性溶液，它的滲壓效應(yīng)只有在血腦屏障正常時(shí)起作用，僅能使正常腦組織脫水，而對(duì)血腦屏障遭受破壞的腦水腫區(qū)不能起作用，甚至因甘露醇分子逸出血管外而進(jìn)入腦水腫區(qū)，引起反向性滲透梯度移位，使腦水腫進(jìn)一步惡化，因此目前多數(shù)學(xué)者建議腦外傷患者使用甘露醇3～4 d后改用甘油果糖，因甘油果糖進(jìn)入細(xì)胞間液后可以被腦細(xì)胞攝取利用，既可以脫水、利尿，又可以避免甘露醇局部聚集的缺點(diǎn)[4，5]。

3.2 保持血容量正常

為確保合適的CPP，顱腦創(chuàng)傷患者，特別是當(dāng)采用降血壓治療時(shí)，應(yīng)該保持血容量正常，即使是輕微血容量不足的患者，補(bǔ)充晶體應(yīng)該慎重，應(yīng)該輸注紅細(xì)胞和白蛋白，保持血色素和白蛋白在正常范圍，正常白蛋白可以保持膠體滲透壓以對(duì)抗毛細(xì)血管流體靜力壓的濾過(guò)作用，這時(shí)，由于低血容量造成CPP不足絕對(duì)不能跟血容量正常采取主動(dòng)降壓引起的動(dòng)脈壓降低相混淆[6]。

3.3補(bǔ)水和補(bǔ)鹽問(wèn)題

限制液體和鈉鹽入量是以往治療創(chuàng)傷性腦水腫長(zhǎng)期遵循的原則，但是最近多數(shù)研究認(rèn)為：液體和鈉鹽攝入量并不是顱內(nèi)壓增高的獨(dú)立決定因素，液體和鈉鹽入量與創(chuàng)傷后腦水腫和顱內(nèi)壓無(wú)關(guān)，但應(yīng)限制游離水的攝入，后者可導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，按照正常生理需要量補(bǔ)充液體和鈉鹽，不會(huì)對(duì)急性創(chuàng)傷性腦水腫的療效和預(yù)后產(chǎn)生不利影響，反而可縮短住院時(shí)間，故治療創(chuàng)傷性腦水腫沒(méi)有必要限制液體和鈉鹽入量。

4減少CBF

出于對(duì)高流體靜力壓濾過(guò)率引起組織間水腫和缺氧危險(xiǎn)的考慮，一定程度降低動(dòng)脈壓，能保證充足的CBF；控制性過(guò)度換氣被用來(lái)降低顱內(nèi)高壓，主要是因?yàn)樗梢栽斐珊粑詨A中毒，誘導(dǎo)毛細(xì)血管前動(dòng)脈收縮，毛細(xì)血管流體靜力壓、組織間壓降低，組織滲出增多，腦水腫減輕，在有限的時(shí)間內(nèi)(4～6 h)對(duì)降低顱內(nèi)壓是非常有效的，但同時(shí)存在循環(huán)障礙區(qū)域腦缺血加重危險(xiǎn)。

5保持相對(duì)完整BBB(blood brain bartier)

Lis[7]等對(duì)貓鞘內(nèi)注射內(nèi)毒素使BBB開(kāi)放并抑制腦自身調(diào)節(jié)，引起毛細(xì)血管間濾過(guò)率和血容量增加(前者更能加重腦水腫)，動(dòng)脈血壓的升高會(huì)使顱內(nèi)壓增高，提示完整BBB對(duì)保持正常的腦容量調(diào)節(jié)的重要性。

現(xiàn)臨床主要應(yīng)用以下藥物：①七葉皂苷鈉具有抗?jié)B出、消水腫的作用，能夠維持細(xì)胞膜穩(wěn)定性，恢復(fù)正常毛細(xì)血管通透性，改善微循環(huán)，其抑制炎癥滲出的作用為氫化可的松的7～8倍，并具有對(duì)抗磷酸組胺和緩激肽等炎性介質(zhì)的作用，亦具有很強(qiáng)的穩(wěn)定血管內(nèi)皮細(xì)胞和清除氧自由基的作用，這些藥理作用使其具有抗炎消腫、抗?jié)B出、恢復(fù)毛細(xì)血管正常通透性、增加靜脈張力改善微循環(huán)等特點(diǎn)，使其能改善腦水腫。②激素的應(yīng)用，主要通過(guò)減輕腦創(chuàng)傷后血腦屏障的破壞,抑制細(xì)胞膜的脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，清除自由基，穩(wěn)定細(xì)胞膜的離子通道，維持細(xì)胞膜對(duì)Na＋ 、Ca2＋ 的主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，重建細(xì)胞內(nèi)外Na＋ 、Ca2＋ 的正常分布，抑制白細(xì)胞介素、IL-1、腫瘤壞死因子、TNF-a等促炎性因子的表達(dá)，減少內(nèi)皮素、單胺類物質(zhì)及前列腺素類物質(zhì)的生成，增加腦損傷區(qū)的血流量，改善局部微循環(huán)，抑制腦脊液的分泌、利尿作用等改善腦細(xì)胞代謝功能，減少毛細(xì)血管通透性，促使血腦屏障正?；?，從而加速腦水腫的消除。有研究發(fā)現(xiàn)，藥理劑量的糖皮質(zhì)激素是通過(guò)低親和力糖皮質(zhì)激素受體的介導(dǎo)作用發(fā)揮治療作用，所以使用激素時(shí)必須保證其達(dá)到有效的血藥濃度，目前多主張腦創(chuàng)傷早期短期大劑量使用，但激素大量應(yīng)用常誘發(fā)應(yīng)激性潰瘍，并不宜應(yīng)用于高血壓和糖尿病患者。④鈣離子拮抗劑的使用，不少人認(rèn)為鈣離子阻斷劑是治療創(chuàng)傷性腦水腫的一種很好的藥物，但目前研究認(rèn)為效果可疑。

6腦室引流

通過(guò)釋放腦脊液達(dá)到降低顱內(nèi)壓的作用，但腦脊液外引流后，腦容積減少，存在腦室塌陷和中線移位的危險(xiǎn)，且低顱壓也會(huì)降低腦組織間壓，引起毛細(xì)血管滲透性增加，很快發(fā)生代償性腦水腫，如果出于這種考慮，腦室外引流應(yīng)該避免，或在BBB對(duì)溶質(zhì)滲透性高的腦水腫最明顯階段應(yīng)該非常慎重；另一面，腦室引流在腦水腫后期(外傷后6～8 d)對(duì)緩解顱內(nèi)壓非常有利，此時(shí)腦容積自身調(diào)節(jié)及BBB功能已經(jīng)恢復(fù)。

7開(kāi)顱手術(shù)

開(kāi)顱手術(shù)降低腦組織間壓，尤其是術(shù)區(qū)腦組織，顱內(nèi)壓下降，CPP升高，濾過(guò)增加可導(dǎo)致腦水腫加重。

8提高CPP

多創(chuàng)傷中心研究表明，正?；蚋逤PP可以減少低氧血癥對(duì)大腦的損害，使用升壓藥物可以適當(dāng)提高動(dòng)脈壓(腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺或間羥胺)，但這些患者均存在自身調(diào)節(jié)受抑，升高動(dòng)脈壓，使毛細(xì)血管間濾過(guò)靜水壓越高，顱內(nèi)壓增加越高，另外，血管收縮藥物通過(guò)收縮血管而引起腦組織供氧不足。

9抬高頭部

抬高頭部可以促使靜脈回流，從而降低顱內(nèi)壓，根據(jù)腦血流動(dòng)力學(xué)試驗(yàn)結(jié)果，頭部抬高還降低CPP，是一個(gè)可供選擇的符合藥代動(dòng)力學(xué)的降低高顱內(nèi)壓的治療方法，還可以降低交感神經(jīng)興奮性并減少兒茶酚胺分泌。

10鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛以降低應(yīng)激反應(yīng)，STBI患者意識(shí)障礙程度深，高度交感神經(jīng)興奮產(chǎn)生顯著應(yīng)激反應(yīng)，出現(xiàn)血漿兒茶酚胺濃度高，有效的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛治療，可以降低不良應(yīng)激反應(yīng)，對(duì)STBI患者預(yù)后有顯著改善,使用可樂(lè)寧、鎮(zhèn)靜劑、抗應(yīng)激藥物(小劑量硫噴妥鹽)和止痛藥物將會(huì)減少兒茶酚胺釋放，增加CBF和其他組織血液供應(yīng),但存在腦組織受損區(qū)域組織缺氧加重的危險(xiǎn)(比如內(nèi)臟循環(huán))，因此使用應(yīng)該慎重。

11高壓氧治療

高壓氧能夠增強(qiáng)有氧代謝，降低血漿內(nèi)皮素水平，減少氧自由基的產(chǎn)生，抑制脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，減輕腦水腫；高壓氧還可增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬和消化壞死組織細(xì)胞的能力，加速病灶清除和血腫吸收,加速組織修復(fù)，促進(jìn)膠原纖維產(chǎn)生，加速側(cè)支循環(huán)形成，可減少腦損傷的后遺癥，降低致死率。

12亞低溫治療

亞低溫(32～35℃)能夠顯著減輕顱腦外傷后腦水腫的發(fā)生，其作用機(jī)制可能與降低氧耗量，減少腦組織乳酸堆積，維護(hù)血腦屏障，抑制乙酰膽堿、兒茶酚胺以及興奮性氨基酸等內(nèi)源性毒性物質(zhì)對(duì)腦細(xì)胞的損害作用，促進(jìn)基因的表達(dá),抑制神經(jīng)元凋亡，減少鈣離子內(nèi)流，阻斷鈣對(duì)神經(jīng)元的毒性作用，減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白破壞，促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)，減輕彌漫性軸索損傷等因素有關(guān)。

STB患者通常死于難以控制的高顱壓，在臨床實(shí)踐中須不斷歸納分析,學(xué)習(xí)新理論,加強(qiáng)臨床研究創(chuàng)傷性腦損傷的病理生理過(guò)程和腦生化改變，不斷積累臨床經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)療效更確切的藥物和更完善的治療方法，從而力求在醫(yī)療臨床實(shí)踐中獲得良好的預(yù)后。

[參與文獻(xiàn)]

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1（收稿日期：2008-11-24）