尹 口 王國平 駱侃佼

摘要：新農(nóng)合制度在本質(zhì)上屬于社會醫(yī)療保險制度，穩(wěn)定社會秩序、維護人格尊嚴、促進社會公平是其最基本的價值追求。新農(nóng)合立法的依據(jù)有國際法、國內(nèi)法和執(zhí)政黨政策，應充分考慮政治、經(jīng)濟、心理、其他制度等因素對新農(nóng)合的立法和實施的重大影響。

關鍵詞：新型農(nóng)村合作醫(yī)療；法理；價值；立法依據(jù)；社會影響因素

中圖分類號：F321，1

文獻標志碼：A

文章編號：1673-291X(2009)33-0034-05

法理分析是運用法理學的一般原理、范式分析特定的事實或理論命題。對新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)制度進行細致的法理分析，明確新農(nóng)合制度的法理基礎，有助于我們準確認識新農(nóng)合制度的法律本質(zhì)，為恰當設計新農(nóng)合法律制度提供堅實的理論基礎，為科學分析新農(nóng)合法律制度提供客觀的評價標準。

目前，新農(nóng)合立法已經(jīng)列入國務院2009年的立法計劃，各省的新農(nóng)合立法工作也正如火如荼的展開。但遺憾的是，目前對這一制度的法理基礎還沒有進行系統(tǒng)的研究，從而導致新農(nóng)合立法缺乏有力的理論支撐，這極有可能影響新農(nóng)合的立法進程。因此，對新農(nóng)合制度進行深入的法理分析就顯得迫在眉睫。

一、制度性質(zhì)

關于新農(nóng)合制度性質(zhì)的認識，經(jīng)過了一個不斷深入和升華的過程。隨著時間的推移、新農(nóng)合制度的逐步實施和在全國范圍內(nèi)的鋪開，對新農(nóng)合制度性質(zhì)的定位經(jīng)歷了從互助共濟制度到醫(yī)療保障制度的變遷。這一變遷既反映出新農(nóng)合制度在保障農(nóng)民身體健康、促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展、穩(wěn)定農(nóng)村社會秩序方面發(fā)揮的巨大作用已經(jīng)被社會高度認可，也與黨和政府轉(zhuǎn)變執(zhí)政觀念，深入踐行建設和諧社會、實現(xiàn)科學發(fā)展等政策目標直接相關。

在2003年1月10日衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》文件中，新農(nóng)合制度被定位于農(nóng)民醫(yī)療互助共濟制度。2003年3月7日，衛(wèi)生部新農(nóng)合專家組組長李長明在介紹新農(nóng)合制度設計時的背景與思想時，曾說：“我們覺得社會保障沒有一定的經(jīng)濟基礎，沒有工業(yè)化的轉(zhuǎn)軌，農(nóng)村人口不少到一定程度，談社會化的保障對我們這樣一個有8億多農(nóng)民的一個國家眼前不現(xiàn)實，不是不想搞，而是沒有這個能力，是實在沒辦法?！痹?005年3月28日江蘇省新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)驗交流會上，李長明重申了這一觀點，他說：“現(xiàn)在的合作醫(yī)療還不能說是社會保障，但是未來幾十年內(nèi)必然要走向社會保障?！痹?005年全國新農(nóng)合工作會議上，新農(nóng)合制度被認定為是“解決農(nóng)民基本醫(yī)療的一種農(nóng)村醫(yī)療保障制度”。在2007年全國新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作會議上，吳儀副總理的講話中也認為，“新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是從中國基本國情和農(nóng)村實際出發(fā)，為解決農(nóng)民看病就醫(yī)困難而建立的以大病統(tǒng)籌為主的醫(yī)療保障制度?！?/p>

醫(yī)療保障制度是社會保障制度的重要組成內(nèi)容之一。對李長明認為“現(xiàn)在的合作醫(yī)療還不能說是社會保障”的觀點，不能孤立片面的理解，必須建立在當時新農(nóng)合制度還只是處于試點階段的時代背景下進行準確的解讀。實際上，在新農(nóng)合制度已經(jīng)全國鋪開、絕大部分農(nóng)民已經(jīng)參加并從中受益的情況下。這一制度已經(jīng)具備社會保障的內(nèi)涵。

隨著《社會保險法》(草案)把新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度納入其中，新農(nóng)合制度的社會醫(yī)療保險性質(zhì)已基本確立。按照社會保障的理論，社會醫(yī)療保險是社會保障的組成部分，因此，新農(nóng)合制度應該屬于社會保障的范疇。必須強調(diào)的是，這一草案還沒有最終通過，因此，關于新農(nóng)合制度的性質(zhì)仍有探討的必要。

一般認為，社會醫(yī)療保險的本質(zhì)特征為權利義務的對等性、適用對象的普遍性、強制性及互助性。新農(nóng)合制度采用個人、集體、國家共同籌資模式，個人繳費是享受權利的前提，具有權利義務的對等性；要求所有農(nóng)村居民參與，適用對象具有普遍性。但是，當前的農(nóng)村合作醫(yī)療制度堅持自愿參加原則，不符合傳統(tǒng)強制性的特征；新農(nóng)合基金中大多數(shù)都是由國家出資。關于農(nóng)民個人自籌部分，目前主要有劃入個人賬戶實行家庭賬戶模式和劃入統(tǒng)籌基金實行門診統(tǒng)籌模式兩種，其中前者也不具有互助性特征。

我們認為，社會保險的特征中，權利義務的對等性和適用對象的普遍性是其本質(zhì)特征，而強制性和互助性是其非本質(zhì)特征。首先，社會醫(yī)療保險是自我保障與社會保障相結(jié)合的普適性的社會公益事業(yè)，強制性只是達到普適性的一種手段，是各國社會醫(yī)療保險的普遍做法，不應將自愿手段排除在社會醫(yī)療保險之外，通過制度設計自愿手段同樣可以達到普遍性的要求。強制或自愿歸根結(jié)底是各國根據(jù)自身的社會條件進行制度選擇的結(jié)果。其次，互助性以普遍性為前提條件，即普遍性要求廣大社會成員無論健康與否都要參加，為大數(shù)法則的運用和社會成員的互助創(chuàng)造了條件，但普遍性并不必然導致互助性，這還要取決于制度的具體設計。中國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的互助性也并不充分。這一制度把保險基金劃分為個人賬戶和統(tǒng)籌賬戶，職工繳費和單位繳費的30％納入個人賬戶，單位繳費的70％納入統(tǒng)籌賬戶，個人賬戶為個人積累和所有，不得擠占，個人賬戶與統(tǒng)籌賬戶按規(guī)定支付，不得相互擠占。受其影響，中國農(nóng)村合作醫(yī)療保險多采取這種設計，設立了家庭賬戶和統(tǒng)籌賬戶。但不可否認的是，這一制度在整體上具有互助性的特征。

因此，新農(nóng)合制度已經(jīng)具備社會醫(yī)療保險的基本特征，其性質(zhì)是社會醫(yī)療保險，是中國社會醫(yī)療保險的重要組成部分。

二、價值取向

法律的價值，就是在人與法的關系中表現(xiàn)出來的法律的積極意義和有用性…。對新農(nóng)合制度進行價值取向的探討主要是從應然性角度提示新農(nóng)合制度所欲達到的目的或社會效果和在出現(xiàn)多個有沖突的價值目標時所作出的價值選擇，從而為評判新農(nóng)合法律制度提供一個價值標準，最終為完善新農(nóng)合法律制度提供指導原則和理想模式。根據(jù)其社會醫(yī)療保險的本質(zhì)和制度實施情況，新農(nóng)合制度應當堅持穩(wěn)定社會秩序、保障農(nóng)民人格尊嚴、實現(xiàn)社會公正的價值取向。

1穩(wěn)定社會秩序

秩序的存在是人類一切活動的必要前提，它意味著在社會中存在著某種程度的關系的穩(wěn)定性、進程的連續(xù)性、行為的規(guī)則性以及財產(chǎn)和心理的安全性。法律作為一種具有強制性的規(guī)則體系，正是在建立和維護秩序的過程中成為秩序的象征。秩序作為法的最基本的價值，也是新農(nóng)合法律制度首要的價值追求?？梢哉f，建立新農(nóng)合制度的首要目標，就是基于對穩(wěn)定社會秩序的追求。

2000年來，三農(nóng)問題成為阻礙中國經(jīng)濟發(fā)展、影響社會秩序穩(wěn)定的重大隱患。體現(xiàn)在農(nóng)民醫(yī)療保障制度方面，就是原有的合作醫(yī)療制度已經(jīng)解體，絕大部分農(nóng)民基本上是自費醫(yī)療。由于醫(yī)療費用大幅度攀升，“看病難、看病貴”成為農(nóng)民面臨的最大問題，“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象在農(nóng)村層出不窮，農(nóng)民的生命健康權益得不到基本的保障。同時，疾病和貧窮之間形成惡性循環(huán)：因病支出的巨大的費用無法得到任何途徑補償；無錢看病導致的勞動力損失無法得到迅速有效的修復從而影響創(chuàng)造經(jīng)濟收入的能力。這進一步降低了農(nóng)民

的生活質(zhì)量。更為重要的是，醫(yī)療保障水平在城鄉(xiāng)之間存在巨大的差距，農(nóng)民的心理落差被進一步強化，對社會的不滿情緒有蔓延之勢。由于農(nóng)民健康需求得不到滿足，也給許多其他蓄意破壞社會秩序的敵對勢力提供了利用的條件。在“法輪功”事件中，“防病治病”成為短期內(nèi)博得了公眾心理認同的突破口，最終形成危害國家政權、造成社會動蕩的重大政治事件。實際上，農(nóng)民的健康問題已經(jīng)成為影響農(nóng)村穩(wěn)定，從而影響整個社會安定的重要因素。

新農(nóng)合制度對穩(wěn)定社會秩序具有兩方面的作用：一是保障了農(nóng)民基本健康權益，提高了農(nóng)民生活質(zhì)量。首先，這一制度對農(nóng)民的重大醫(yī)療費用支出給予一定補償，直接減少或避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象的發(fā)生，緩解了看病貴的問題。補償醫(yī)療費用帶來的另一個好處就是提高了農(nóng)民的衛(wèi)生服務利用率，初步解決了農(nóng)民看病難的問題。其次，農(nóng)民健康權益得到保障后，勞動力能夠得到迅速修復，能夠創(chuàng)造更多的經(jīng)濟效益。這兩方面相輔相成，有效地改善了農(nóng)民生存狀況，穩(wěn)定了農(nóng)村社會秩序。二是推動了城鄉(xiāng)平等發(fā)展，消除了農(nóng)民受歧視心理。新農(nóng)合制度實施后，農(nóng)民只要自愿參加，就可以得到一定程度的醫(yī)療費用補償。農(nóng)民充分感受到黨和政府的關心和重視，反社會的情緒得以逐步消解。從調(diào)查情況來看，大多數(shù)農(nóng)民對國家采取的包括新農(nóng)合在內(nèi)的一系列措施是滿意的，認為這一屆政府真正解決了農(nóng)民的心頭隱患，農(nóng)民感覺到自己的生活質(zhì)量在逐步提高。

2維護農(nóng)民的人格尊嚴

人格尊嚴是人區(qū)別于其他動物的根本特征，是人之所以為人的本質(zhì)屬性。人格尊嚴包括三方面內(nèi)容：享有權利、遠離貧困、滿足需求和自我實現(xiàn)。

從享有權利方面來看，新農(nóng)合制度作為社會醫(yī)療保險制度，具有實現(xiàn)農(nóng)民社會保障權、保障農(nóng)民生命健康權的內(nèi)涵。同時，在當代中國的語境下，新農(nóng)合制度還承載著消除城鄉(xiāng)差距、促進農(nóng)民社會保障平等權實現(xiàn)的功能。

從遠離貧困來看，新農(nóng)合制度的主要目標就是對大病費用予以補償，減輕農(nóng)民因生大病而自我負擔高額醫(yī)療費用所帶來的經(jīng)濟壓力，不至于因病致貧和因病返貧，同時，也消除農(nóng)民因經(jīng)濟因素而無法就醫(yī)的后顧之憂，更好地保護農(nóng)民勞動力，創(chuàng)造更多的財富，從而遠離貧困。

就滿足需求和自我實現(xiàn)來說，按照馬斯洛的需求層次理論，新農(nóng)合制度承擔了滿足農(nóng)民生存需求、安全需求和尊重需求等多項功能。首先，新農(nóng)合制度能夠滿足農(nóng)民的就醫(yī)的需求，不至于因無錢就醫(yī)而只能任由疾病折磨甚至坐以待斃。其次，新農(nóng)合制度部分解決了農(nóng)民在就醫(yī)支出方面的后顧之憂，提升了他們生活的安全感。最后，新農(nóng)合制度使受到疾病困擾的農(nóng)民能夠維持基本的生活水平，保持基本的人格尊嚴，獲得他人的尊重。

3實現(xiàn)社會公正

按照當今正義理論集大成者羅爾斯的觀點，社會公正原則就是“在不同的社會安排中，就需要選擇一系列的原則，以便發(fā)揚這種美德，并且保證財產(chǎn)的適當分配?！绷_爾斯宣稱“正義是社會制度的首要價值”，從這點出發(fā)推論出正義原則的一般表述：所有社會價值——自由與機會、收入與財富以及自尊的基礎——都應平等地分配，除非任何價值的不平等分配對每一個人都是有利的。這個一般的正義觀又可分解為兩個層次，即：第一，每一個人都有平等的權利去擁有可以與別人的類似自由權并存的最廣泛的基本自由權；第二，對社會和經(jīng)濟不平等的安排應能使這種不平等不但可以合理地指望符合每一個人的利益，而且與向所有人開放的地位和職務聯(lián)系在一起。

根據(jù)平等自由絕對優(yōu)先原則，享有醫(yī)療保障是農(nóng)民的基本權利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時沒有滿足。按照“最少受惠者的最大利益”原則，農(nóng)民作為長期處于社會底層的弱勢群體，為他們專門建立新農(nóng)合制度與其說是一種特殊的照顧，不如說是社會正義原則的體現(xiàn)。因此，無論從保障農(nóng)民的生命健康基本權益還是實現(xiàn)農(nóng)民的社會保障權，建立新農(nóng)合制度都是社會正義的要求。

同時，新農(nóng)合制度是補償正義的體現(xiàn)。補償正義亦稱歷史性正義，由經(jīng)濟學家阿瑪?shù)賮啞ど钤缑鞔_提出。這種正義是鑒于個人和群體在歷史上為了共同體的利益作出的特殊犧牲或貢獻而予以補償?shù)恼x。在計劃體制下，農(nóng)民為工業(yè)化的積累做出了巨大的犧牲。在市場經(jīng)濟轉(zhuǎn)型期，農(nóng)民又為城市化再次付出了沉重的代價。和城市居民相比，農(nóng)民長期處于不平等地位，受到不平等對待，基本被排除在社會醫(yī)療保障之外。在中國的經(jīng)濟社會發(fā)展已經(jīng)達到一定水平的階段，城市反哺農(nóng)村，國家出資為農(nóng)民建立醫(yī)療保障制度，正是糾正社會不正義狀況，重建社會正義的具體舉措。

三、立法依據(jù)

從法律體系的角度來看，任何法律制度都包含在更高的法律規(guī)范之中。分析新農(nóng)合制度的立法依據(jù)，可以為我們在更高的層面上認識這一制度的本質(zhì)和內(nèi)涵，為建立和完善新農(nóng)合制度提供合法性依據(jù)。

(一)國際法

合作醫(yī)療制度具有濃厚的中國特色，在國際法上并沒有關于這一制度的直接規(guī)定，但作為一種社會醫(yī)療保障制度，我們可以把國際法上關于社會保障權和社會醫(yī)療保障制度的相關規(guī)定作為新農(nóng)合的法律依據(jù)。

1國際人權公約的有關規(guī)定。《世界人權宣言》第22條規(guī)定：每個人作為社會的一員，有權享受社會保障，并有權享受他的個人尊嚴和人格的自由發(fā)展所必需的經(jīng)濟社會和文化方面各種權利的實現(xiàn)。它通過賦予公民社會保障權從而間接地規(guī)定了醫(yī)療保障權。第25條則明確規(guī)定了公民的健康權利和在疾病情況下獲得社會保障的權利：人人有權享受為維持他本人和家屬的健康和福利所必需的生活水準，包括食物、衣著、住房、醫(yī)療和必要的社會服務；在遭受到失業(yè)、疾病、殘疾、守寡、衰老或在其他不能控制的情況下喪失謀生能力時，有權享受社會保障。在《經(jīng)濟、社會和文化國際公約》中，公民的社會保障權得到了進一步確認，其第9條規(guī)定，本公約締約各國承認人人有權享受社會保障，包括社會保險；其第12條規(guī)定了締約國保護公民健康權的義務：(1)本公約締約各國承認人人有權享有能達到的最高的體質(zhì)和心理健康的標準；(2)本公約締約各國為充分實現(xiàn)這一權利而采取的步驟應包括為達到下列目標所需的步驟：減低死胎率和嬰兒死亡率，使兒童得到健康的發(fā)育；改善環(huán)境衛(wèi)生和工業(yè)衛(wèi)生的各個方面；預防、治療和控制傳染病、地方病、職業(yè)病以及其他的疾??；創(chuàng)造保證人人在患病時能得到醫(yī)療照顧的條件。

作為聯(lián)合國成員，中國當然承認《世界人權宣言》的內(nèi)容。同時，中國政府已經(jīng)先后批準和簽署了聯(lián)合國兩個人權公約——《經(jīng)濟、社會及文化權利國際公約》和《公民權利和政治權利國際公約》。根據(jù)中國政府提交的供有關條約機構(gòu)使用的核心文件以及中國代表在條約監(jiān)督機構(gòu)發(fā)表的意見，國際人權條約一經(jīng)全國人大常委會決定批準，便具有中國國內(nèi)法上的效力，中國的司法和行政機關以及所有相關的公共團體都必須在各自的職權范圍內(nèi)適用其規(guī)定，因此，這些國際法公約對中國是有拘束力的。

2社會保障類公約的有關規(guī)定。在國際勞工組織的倡導

和組織下，關于社會醫(yī)療保障的國際公約不斷出臺，包括綜合性公約和各類專項公約。其中社會保障綜合性公約主要有三個，即《社會保障最低標準公約》、《社會保障同等待遇公約》、《維護社會保障權利公約》?！渡鐣Ｕ献畹蜆藴使s》是社會保障類國際公約中的基本文件，它確立了應當把社會保障作為一種普遍性制度加以實行的原則。公約規(guī)定的社會保障包括九個項目：醫(yī)療照顧、疾病津貼、失業(yè)津貼、老齡津貼、工傷津貼、家庭津貼、生育津貼、殘廢津貼、遺囑津貼。

除了這三個綜合性公約以外，在社會醫(yī)療保險方面還有一些專項公約。如1927年第10屆國際勞工大會上通過的《工商業(yè)工人及家庭傭工疾病保險公約》(第24號)和《農(nóng)業(yè)工人疾病保險公約》(第25號)，規(guī)定實行強制性疾病保險，在勞動者患病時，應給其免費提供治療和供給藥品及用具，，對中斷收入者給予現(xiàn)金補助；同時，國際勞工組織還牽頭組織有關國家相繼簽署了《醫(yī)療保險公約》(1927年)。后來叉分別于1967年和1969年制定了《疾病、老年、遺屬補助公約》(第128號公約)和《醫(yī)療護理與疾病津貼公約》(第130號)。

中國作為國際勞工組織成員，還沒有批準加入上述社會保障公約。盡管如此，這并不妨礙我們在立法時參照相關的原則和要求。

(二)國內(nèi)法

1憲法。合作醫(yī)療曾被寫進1978年《中華人民共和國憲法》，雖然現(xiàn)行《中華人民共和國憲法》中并沒有關于合作醫(yī)療制度的條款，但對公民的醫(yī)療保障權卻有多達三個條款的直接或間接規(guī)定。第14條第4款規(guī)定，國家建立健全同經(jīng)濟發(fā)展水平相適應的社會保障制度。第33條第3款規(guī)定，國家尊重和保障人權。第45條規(guī)定，中華人民共和國公民在年老、疾病或者喪失勞動能力的情況下，有從國家和社會獲得物質(zhì)幫助的權利。這些規(guī)定明確了國家履行社會醫(yī)療保障、建立和健全中國的社會醫(yī)療保障制度、保障公民的社會醫(yī)療保障權的責任和義務。新農(nóng)合立法，正是實現(xiàn)農(nóng)民的社會醫(yī)療保障權的重要舉措。因此，這些條款也為新農(nóng)合的立法提供了憲法依據(jù)。

2農(nóng)業(yè)法。新修訂的《中華人民共和國農(nóng)業(yè)法》為新農(nóng)合制度的建立提供了直接依據(jù)?！掇r(nóng)業(yè)法》第84條規(guī)定，國家鼓勵支持農(nóng)民鞏固和發(fā)展農(nóng)村合作醫(yī)療和其他醫(yī)療保障形式，提高農(nóng)民健康水平。盡管這還只是一個指導性規(guī)范，但農(nóng)村合作醫(yī)療制度的建立和發(fā)展從此有法可依。

3社會保險法(草案)。在《社會保險法》草案中，新農(nóng)合制度被納入社會保險范疇，從而確立了新農(nóng)合制度的社會醫(yī)療保險制度性質(zhì)。從具體條文來看，有兩個條款直接授予了省級人民政府的立法權。第21條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療實行家庭繳費和政府補助相結(jié)合。繳費和補助標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。第24條規(guī)定，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的待遇標準由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定。省、自治區(qū)、直轄市人民政府根據(jù)實際情況，可以將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)一標準，合并實施。雖然這一草案還沒有獲得最后通過，但這一法律已經(jīng)被列入了十一屆全國人大常委會立法規(guī)劃一類項目，在近期內(nèi)獲得通過應在情理之中。

(三)國家政策

在中國的立法實踐中，國家政策也是立法的重要依據(jù)。建立完善農(nóng)村新型合作醫(yī)療法律制度，有充分的政策依據(jù)。一是2002年10月29日中共中央國務院《關于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》。該決定第五部分提出要逐步建立新農(nóng)合制度，并對新農(nóng)合的目標、原則、資金籌集、實施規(guī)劃作出了明確要求。正是在此基礎上，衛(wèi)生部、財政部、農(nóng)業(yè)部于2003年1月出臺了《關于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，從此拉開新農(nóng)合在全國鋪開的序幕。二是黨的十七大報告。報告提出要加快推進以改善民生為重點的社會建設，建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會保障體系，保障人民基本生活。全面推進城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度建設。

四、社會影響因素

按照社會法學的觀點，任何制度的運行都離不開特定的社會環(huán)境。反映到立法中，就是要求所立之法必須在政治、經(jīng)濟、文化等方面符合國情。在新農(nóng)合立法中，也必須充分考慮到影響這一制度實施的社會因素。

1政治因素

新農(nóng)合制度的確立，與一系列政治性因素直接有關。一是科學發(fā)展觀成為黨的執(zhí)政理念。在這一理念的指導下，政府的行政職能也逐漸從加強社會管理轉(zhuǎn)向提供公共服務，而新農(nóng)合制度就是政府提供的公共衛(wèi)生服務。二是近年來發(fā)生的“法輪功”、非典、禽流感等社會事件充分暴露了中國醫(yī)療衛(wèi)生體制落后、群眾健康沒有得到基本保障的重大問題，顯示出這些問題會導致經(jīng)濟發(fā)展受阻、社會秩序混亂、國家信譽受損、甚至危及政權穩(wěn)定的嚴重后果。三是三農(nóng)問題成為國家政治經(jīng)濟生活的焦點。2000年來，三農(nóng)問題逐漸引起社會關注，黨和政府把解決農(nóng)民、農(nóng)村、農(nóng)業(yè)問題作為穩(wěn)定政權、建設和諧社會的重大舉措，并列為中國新一輪社會經(jīng)濟發(fā)展的重心。三農(nóng)問題的核心，就是農(nóng)民問題。而農(nóng)民的健康保障問題，則是解決其他問題的基礎。實際上，新農(nóng)合制度正是解決三農(nóng)問題和醫(yī)療衛(wèi)生問題的結(jié)合點。

作為一項政治任務，新農(nóng)合得到了黨和政府的高度重視，也成為各級政府部門工作的重心，被納入政府工作的重要議事日程、地方經(jīng)濟社會發(fā)展和新農(nóng)村建設的總體規(guī)劃和干部考核內(nèi)容，從而形成了政治和領導重視、資金和政策支持的格局，得到了全社會的關注，并成為政府的政治責任。

因此，通過立法鞏固現(xiàn)有新農(nóng)合成果，加大新農(nóng)合發(fā)展步伐，具有保障政治穩(wěn)定的功效，符合執(zhí)政黨的治國理念和工作目標，契合當前中國社會發(fā)展的進程，能夠得到執(zhí)政黨和政府的大力支持。

2經(jīng)濟因素

近年來，中國經(jīng)濟高速發(fā)展，國家財力大大增強。據(jù)統(tǒng)計，2008年中國的財政收入已突破6萬億元。從2003年試點以來，各級政府對新農(nóng)合的支持力度逐年加強，人均補助從最初的20元上升到2008年的80元。在新農(nóng)合的資金來源中，國家投入占了80％左右，農(nóng)民個人出資僅占不足20％。在國務院2009年初通過的《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》和《2009—2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實施方案》中，更是明確了“2010年對新農(nóng)合的補助標準提高到每人每年120元”的計劃。同時，隨著經(jīng)濟的發(fā)展，農(nóng)民的收入也逐步增加，2008年人均純收入達到4761元。如果參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的個人繳費率2％來計算，農(nóng)民的平均繳費能力在90元左右，這遠遠高于當前20元的水平。由此可見。新農(nóng)合制度中的經(jīng)濟支持問題——無論是政府資金投入還是農(nóng)民個人籌集，都不存在支付能力的困難。

但是，目前也還存在兩大問題。一是政府對新農(nóng)合的投入仍然較低。統(tǒng)計表明，中國衛(wèi)生投入占國家財政支出的比例近幾年一直維持在4.7％左右。這一比例和發(fā)達國家甚至和部分發(fā)展中國家相比，都相差甚遠。新農(nóng)合資金作為衛(wèi)生總

投入的一部分，自然也就只能是“水跌船低”。二是中國的經(jīng)濟發(fā)展很不均衡，各級政府的資金投入能力相差很大。新農(nóng)合的資金投入中，對中西部地區(qū)，是中央和地方各級政府分別投入50％，地方各級政府(省市縣)再大體按照4：3：3的比例投入；在東部地區(qū)，則主要由地方財政投入。同時，為了防止套取上級資金，逐級采取了下級先到位、上級再配套的方式。那么中西部地區(qū)眾多的貧困市縣、東部地區(qū)的那些經(jīng)濟不發(fā)達市縣是否也有能力進行長期投人呢?筆者在浙江省衢州市某縣調(diào)查時就了解到：縣級財政要保持目前的財政投入都比較困難，如果提高籌資水平的話，財政投入恐怕有些難以承受。

同時，隨著全球金融危機的影響日益明顯，政府和個人是否還有足夠的支付能力和支付意愿，值得進一步觀察。

龐大的財政收入和較低的衛(wèi)生投入也從另一方面說明，政府對新農(nóng)合的投入還有巨大的提升空間。總體來說，政府的投入基本上能夠滿足當前合作醫(yī)療事業(yè)的發(fā)展，新農(nóng)合立法所處的經(jīng)濟環(huán)境應該還是比較樂觀的。但是對局部地區(qū)的困難，我們也不能視而不見。

3心理因素

新農(nóng)合法律制度能否得到實施，農(nóng)民的心理認同起著至關重要的作用。特別是在“自愿參加”的政策下，農(nóng)民對新農(nóng)合制度的認同感是決定性因素。

新農(nóng)合制度的目標，就是以大病統(tǒng)籌來分擔高額費用風險。這一制度立足于長期以來農(nóng)民自費醫(yī)療的現(xiàn)實，切合了農(nóng)民對醫(yī)療保障的渴望，理應得到農(nóng)民的歡迎。在新農(nóng)合的推進過程中，政府部門采取了行政指導的方式，主要通過宣傳說服手段來引導農(nóng)民參加，充分尊重了農(nóng)民的參合意愿。同時在住院統(tǒng)籌加家庭門診賬戶的制度設計下，生病農(nóng)民能夠報銷部分費用，切身感受到了制度帶來的利益，農(nóng)民對新農(nóng)合的認同感逐步增強。新農(nóng)合試點工作評估組調(diào)查表明，有90％的參合農(nóng)民家庭表示下一年度仍愿意參加新農(nóng)合，在未參合的農(nóng)民中有5l％的人表示下一年度要參加新農(nóng)合…。目前高達90％左右的參合率也從另一方面反映出農(nóng)民對新農(nóng)合的高度認同感。

但是，也有一些消極因素影響農(nóng)民的態(tài)度。一是傳統(tǒng)的封建小農(nóng)意識。農(nóng)民往往從現(xiàn)實的角度進行選擇，不但考慮自己交錢后當年是否得到了回報，而且還有人抱著“今年住院報銷子，明年未必還會生大病”的僥幸心理，不再參加第二年的新農(nóng)合；二是由于新農(nóng)合的保障率低，達不到農(nóng)民的期望值。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，農(nóng)民對新農(nóng)合補償率的期望值是60％左右，而目前的補償率普遍較低，平均不足40％，二者相距甚遠。衛(wèi)生經(jīng)濟專家指出，要真正解決農(nóng)民因病致貧因病返貧的問題，補償率應該在50％以上。但我們要看到的是，從2010年起政府對新農(nóng)合投入的力度比以前增加了50％(政府投入從80元增加到120元，相應的農(nóng)民的出資也會相應的從20元增加到30元左右)，如果不考慮補償率提高后農(nóng)民會增加衛(wèi)生服務利用，從而導致醫(yī)療費用總體增加的影響，補償率也能夠呈相應比例的提高，在總體上就基本能夠接近50％，這無疑對穩(wěn)固農(nóng)民信心、增強農(nóng)民心理認同注入了一針“強心劑”。

研究還表明。能否維系參加者對新農(nóng)合的信心，很大程度上取決于是否有健全、透明、公正的治理。如何健全新農(nóng)合制度，加大信息公開的力度，吸引農(nóng)民參加新農(nóng)合制度的制定、實施和監(jiān)督，也是在立法中必須考慮的問題。

4其他制度因素

(1)醫(yī)藥衛(wèi)生體制。新農(nóng)合制度的基本運行環(huán)境就是醫(yī)藥衛(wèi)生體制?；踞t(yī)療保健的可及性和可得性問題，是新農(nóng)合制度能否成功的關鍵因素。目前，中國已經(jīng)建成了覆蓋城鄉(xiāng)村的三級醫(yī)療服務網(wǎng)絡，基本醫(yī)療保健的可及性大體得到了解決。但是在基層，特別是鄉(xiāng)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的醫(yī)療水平還十分有限，難以滿足農(nóng)民不同層次的健康需求。而基本醫(yī)療保健的可得性問題，由于藥價虛高、大處方、濫檢查等醫(yī)方“道德危機”行為還普遍存在，看病貴的問題在一定范圍內(nèi)還影響著農(nóng)民的就醫(yī)行為。對新農(nóng)合來說，虛高的醫(yī)療服務價格增加了醫(yī)療總費用，直接沖擊到保障基金的安全，對其可持續(xù)發(fā)展造成重大威脅。即將實施的醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，雖然瞄準了這些問題，但是否能夠真正解決，能夠在多長時間和多大范圍內(nèi)解決，尚需拭目以待。(2)其他醫(yī)療保險制度。隨著城鎮(zhèn)職工社會保險制度和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的進一步推行，農(nóng)民工被納入了打工所在地的職工醫(yī)療保險或者城鎮(zhèn)居民保險。一方面，從目前各地的實施辦法上來看，一般不允許加入了其他社會保險的人員加入新農(nóng)合；另一方面，農(nóng)民工出門在外，萬一生病來去報銷也不方便，就算允許加入新農(nóng)合，他們也不愿意，何況已經(jīng)有一份保險呢?這便導致事實上的“逆向選擇”：2.3億左右身體健康患病風險小的農(nóng)民工退出了新農(nóng)合，而剩下的基本上都是老弱病殘等患病高風險人群。如果考慮到農(nóng)民工的地域性，部分農(nóng)民工輸出大縣就面臨著更加嚴峻的考驗。因此，如何應對農(nóng)民工退出后的基金風險，值得進一步研究。

同時，中國目前正處于社會變革時期，城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)堅冰難破、新舊社會矛盾相互交織，這些也為新農(nóng)合制度的順利實施帶來了一定的困難。

[責任編輯王建國]