劉小豐　周　茜　陳　飛　馬晶晶　張　敏　殷　虹　達應祥　謝　暉　陸　澄

[摘要]目的：環(huán)乳暈切口切除乳腺纖維腺瘤(fibroadenoma ectomy by circum-areola incision, FECAI)因為有突出的美學優(yōu)勢，已經(jīng)在國內(nèi)多家醫(yī)療單位應用。但是，發(fā)表的文獻并沒有詳細闡明FECAI的適應證、禁忌證、注意事項和并發(fā)癥的預防等問題。因而，本文針對這些問題進行較為詳盡的研究和闡述。方法:研究組（35例，40側(cè)乳房）進行了FECAI；同時期同一醫(yī)療組所做的腫塊表面切口纖維腺瘤切除術(shù)設(shè)為對照組（28例，32側(cè)乳房）。回顧分析方法比較兩組在手術(shù)時間、出血量等方面的差別，并且闡述適應證等問題。結(jié)果:手術(shù)時間：研究組(49±8)min；對照組(38±5)min（P＞0.05）。出血量：研究組(20±5)ml；對照組(31±6)ml（P<0.05）。適應證：乳暈直徑3.5～5.0cm；腫塊外緣距離最近乳暈邊緣小于5.0cm；腫塊直徑3.0cm以下；體檢、B超、鉬靶、細針穿刺或空心針穿刺等所有術(shù)前檢查均支持纖維腺瘤的診斷。禁忌證：腫塊直徑大于5.0cm；腫塊外緣距離最近乳暈邊緣距離≥6.0cm；有惡性可能。結(jié)論：此種切口設(shè)計的突出優(yōu)點是瘢痕隱蔽，美容優(yōu)勢明顯。為減少并發(fā)癥的出現(xiàn)，必須掌握好適應證和禁忌證。

[關(guān)鍵詞]乳暈；切口；纖維腺瘤

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）02-0147-03

A clinical study on the resection of breast fibroadenoma by circum-areolaincision

LIU Xiao-feng，ZHOU Qian, CHEN Fei, MA Jing-jing, ZHANG Min,YIN Hong, DA Ying-xiang, XIE Hui, LU Cheng

(Breast Centre Department,Nanjing Maternal and Child Health Hospital Affiliated to Nanjing Medical University,

Nanjing 210004,Jiangsu,China)

Abstract:ObjectiveFibroadenoma ectomy by circum-areola incision(FECAI)have been applied in many domestic clinical centers for its notable advantage with excellent cosmetic results. Unfortunately, indications, contraindications, surgical procedures and cautious notes as well as complications prevention about FECAI have not been described in published literature in details. Therefore, this article gave a discussion in these aspects. MethodsThe authors present indications, contraindications, surgical procedures and cautious notes as well as complicatios prevention in details about FECAI by retrospectively analysised 35 patients with 40 breasts fibroadenoma (experimental group) who underwentFECAI and 28 patients with 32 breasts fibroadenoma (control group)who underwent fibroadenoma ectomy with the incision on the surface of mass by the same surgeon teams in the same period. Difference of bleeding volume, operation time between two groups was compared.ResultsOperation time of experimental group was (49±8) minutes（P＞0.05）；the control group was (38±5) minutes（P<0.05）. Bleeding volume of experimental group was (20±5)ml；the control group was (31±6)ml.The indications of FECAI include: the diameter of areola is about 3.5～5.0cm；distance of outer margin of the mass to the areola margin ≤5.0cm；the diameter of the mass ≤3.0cm；fibroadenoma diagnosis should be consistently supported by physical examination, B type ultrasound, mammography, fine needle aspiration or core needle biopy. The contraindications of FECAI include: the diameter of the mass ＞ 5.0cm；distance between outer margin of the mass to the areola margin ＞6.0cm；m alignant lesions suspicion.ConclusionsAn prominent advantage of FECAI is excellent cosmetic resultswith occult cicatricle. But,in order to avoid unnecessarily post-operation complications, the surgeons must have a good command on the indications and contradications of FECAI.

Key words: areola, incision, breast fibroadenoma areola

環(huán)乳暈切口切除乳腺纖維瘤（fibroadenoma ectomy by circum-areola incision，F(xiàn)ECAI）的顯著優(yōu)點是切口瘢痕隱蔽。但是，由于乳腺腫塊常常距離乳暈邊緣有一定距離，需要通過皮下隧道切除病灶，因而操作部位深在，暴露和切除困難。另一方面的缺點是多出了皮下隧道的創(chuàng)傷，因而出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥的機會多。作者注意到國內(nèi)多個中心分別報道了100例以上環(huán)乳暈切口切除乳腺良性病灶的病例，最多的病例報道數(shù)達到858例[1]。美中不足的是這些報道對于手術(shù)的適應證、禁忌證、注意事項和并發(fā)癥的預防沒有系統(tǒng)的闡述。本文針對這些方面展開討論。

1資料和方法

應用臨床病例資料的回顧性分析方法。研究組（35例，40側(cè)乳房）進行了FECAI；同時期同一醫(yī)療組所做的腫塊表面切口纖維腺瘤切除術(shù)設(shè)為（28例，32側(cè)乳房）對照組。比較兩組在手術(shù)時間、出血量等方面的差別，并且總結(jié)出該手術(shù)方式的適應證、禁忌證、注意事項和并發(fā)癥的預防等方面的經(jīng)驗。

1.1 一般資料

1.1.1 研究組：均為女性，年齡13～34歲（平均23．3歲）。腫塊最大徑0.8～2.8cm（平均1.8cm）。纖維腺瘤的診斷均得到術(shù)后石蠟切片組織病理學證實。乳暈直徑平均值為(4.2±0.8)cm。腫塊遠側(cè)邊緣距離乳暈的平均距離是(3.0±0.5)cm，最大距離5.0cm。

1.1.2 對照組：均為女性，年齡21～42歲（平均36.3歲）。腫塊最大徑0.8～3.5cm（平均2.1cm）。纖維腺瘤均得到術(shù)后石蠟切片組織病理學證實。乳暈直徑平均為(3.8±0.7)cm。腫塊遠側(cè)邊緣距離乳暈的平均距離是(4.0±0.8)cm，最大距離8.9cm。

1.2 手術(shù)方法及注意事項：局麻或靜脈麻醉成功后，在偏乳暈外側(cè)約0.5～1.0mm，取弧形環(huán)繞乳暈切口。依次切開皮膚、皮下組織至腺體表層?？v行放射狀在腺體的表層向腫塊方向游離，直至腫塊表面的腺體，顯露腫塊后，將腫塊和其表面的薄層腺體一起完整切除。徹底止血?？p合采用可吸收維橋4號線，先間斷縫合表層腺體，接著將皮下脂肪和皮膚的真皮層同時間斷縫合；最后皮內(nèi)連續(xù)縫合。不置引流。

1.3 術(shù)后處理：術(shù)后可以采用彈性加壓包扎(厚層紗布，外用繃帶纏繞胸背部)。松緊程度以伸進兩個手指為宜。皮下隧道位于胸前的，可以采用沙袋壓迫6h的方式，同樣可以起到壓迫止血的目的。

1.4 典型病例治療情況見圖1～6。

2結(jié)果

2.1 研究組（35例，40側(cè)乳房）的切口均Ⅰ期愈合。1例出現(xiàn)皮瓣區(qū)紅紫斑，追問病史，平時四指及軀干撞傷后即常常出現(xiàn)青腫斑。1 例術(shù)后當夜出現(xiàn)疼痛，影響睡眠，次日好轉(zhuǎn)。5例出現(xiàn)皮下隧道區(qū)硬塊，基本在術(shù)后1月～6月軟化。未出現(xiàn)感染、血腫及切口裂開的病例。術(shù)后6月觀察，該組病人的切口隱蔽，外觀效果好，患者均表示滿意。該組病人達到了有關(guān)報道一致的美容效果[2-3]。

2.2 對照組（28例，32側(cè)乳房）的切口也均為Ⅰ期愈合。沒有皮瓣相關(guān)并發(fā)癥。其中，3例出現(xiàn)術(shù)口區(qū)硬塊，術(shù)后6月內(nèi)軟化。該組患者也未出現(xiàn)感染、血腫及切口裂開的病例。術(shù)后6月觀察，該組病人的切口瘢痕不寬，但較明顯。

2.3 手術(shù)時間研究組（49±8）min；對照組（38±5）min（P＞0.05，組間差異的t檢驗）。出血量研究組（20±5）ml；對照組約（31±6）ml（P＜0.05，組間差異的t檢驗）。從統(tǒng)計分析和數(shù)據(jù)分析可以得出，在出血量方面，盡管兩組間存在統(tǒng)計學的差異，但這種差異在實際工作中影響不大。

3討論

3.1 FECAI的適應證方面：患者的乳暈直徑最好在3.5～5.0cm，這和我國婦女乳暈平均直徑相似[4]。較小的乳暈只能作出較小的切口，不能適合較大的和較深的腫塊切除。雖然通過牽開皮瓣、推擠腺體以及用艾麗斯鉗或中彎鉗牽開及提拉腺體的切開面均可以更好地暴露腫塊。但是，筆者的經(jīng)驗是超過5.0cm的腫塊常常顯露困難，特別是腫塊位置深時。這和某些研究者認為可以達到8cm的距離的觀點不一致[5]。腫塊直徑應該3.0cm以下，更大的腫塊難以在切除后通過縫合腺體切開面來閉合,積液積血后易感染。綜上所述，筆者不認為此切口適用于所有乳房良性腫瘤的切除[6]?；颊叩哪挲g最好<25～35歲，因為40歲以上患者發(fā)生乳癌以及纖維腺瘤合并乳癌的機會增加[7]。如為乳癌，采用隧道式切除容易有腫瘤種植，不利于保乳操作。術(shù)前體檢和B超都必須支持纖維腺瘤診斷；如果有細針穿刺或空心針穿刺病理，也應該支持纖維腺瘤的診斷。

3.2 禁忌證方面：包括腫塊直徑大于5.0cm；腫塊外緣距離最近乳暈邊緣大于6.0cm；有惡性可能等。原因已經(jīng)在上段論述。相對禁忌證：腫塊位于或靠近后間隙且距離乳暈邊緣較遠；乳暈直徑小于3.0cm。原因也是暴露和切除困難。

3.3 手術(shù)注意事項

3.3.1 切口設(shè)計：筆者主張將切口設(shè)計在乳暈外側(cè)約0.5～1.0mm, 不取內(nèi)側(cè)，因為，切口愈合的瘢痕傾向于出現(xiàn)白色外觀。切口在乳暈邊緣的稍外側(cè)可以防止在黑色的乳暈區(qū)域出現(xiàn)一道白色瘢痕的不協(xié)調(diào)現(xiàn)象。為保證乳頭乳暈的血供，環(huán)乳暈切口的長度不宜超過1/2乳暈圓周。

3.3.2 徹底止血：在游離時逐一電凝止血。切除腫塊至蒂部時，在牽引下，可以很好地暴露深部，一一電凝后，再將腫塊切除。

3.4 并發(fā)癥處理

3.4.1 創(chuàng)腔及切口感染：可因積血、積液及無菌操作不規(guī)范所致。為預防感染,應嚴格無菌操作；為早期發(fā)現(xiàn)感染，術(shù)后應嚴密觀察體溫、疼痛及滲液情況。疼痛應在72h內(nèi)逐漸緩解,體溫在72h內(nèi)應在38.5°C以下；滲液滲血應在24～48h停止。術(shù)后次日常規(guī)揭開敷料，有較多滲出時及時更換敷料，以利于觀察滲出情況。有感染存在,適宜早期拆除部分切口縫線。

3.4.2 皮瓣及隧道并發(fā)癥：表現(xiàn)為皮瓣區(qū)紅斑甚至青紫斑，一般是術(shù)中牽拉和壓迫所致，可自行緩解。出現(xiàn)黑色斑不褪色，應考慮皮瓣壞死可能。為防止皮瓣壞死，應以較厚皮瓣進行游離，方法是在脂肪下層靠近腺體表面進行游離。

3.4.3 表皮燙傷和脫落：此并發(fā)癥常見，表現(xiàn)為乳暈區(qū)表皮脫落。不良后果包括疼痛、愈合緩慢。另外，乳暈區(qū)色素可能脫失，影響外觀。防止方法是將切口皮膚牽開，同時避免使用拉鉤時間過長和創(chuàng)腔內(nèi)液體太多導致傳熱。

3.4.4 乳頭乳暈區(qū)感覺障礙、乳頭勃起障礙：應該盡量避免外側(cè)象限的切口。此位置的切口更要把握好層次，忌過深，破壞腺體內(nèi)第四肋間神經(jīng)。非切斷性或嚴重燙傷，一般3～6個月后感覺逐漸恢復。

3.4.5 切口及皮下隧道變硬：瘢痕形成所致。半年后膠原纖維塑形即變軟。

3.4.6 FECAI的優(yōu)點和缺點：①FECAI的顯著優(yōu)點是切口瘢痕隱蔽, 較傳統(tǒng)的手術(shù)方式具有更好的美學效果；弧形的切口與圓弧形的乳房輪廓協(xié)調(diào)，對乳房外觀的視覺破壞和視覺沖擊遠小于放射狀切口；加之切口在乳暈外緣皮膚色差交界線上,受到乳暈皮膚色素和乳暈的小丘狀皮脂腺修飾,造成視覺模糊，故遺留的瘢痕不顯，合乎美學要求；②FECAI的缺點是操作難度稍大,同時多出了皮下隧道的創(chuàng)傷且腺體的切開創(chuàng)面常常更大，因而出現(xiàn)血腫等并發(fā)癥的機會多，還額外的多出了皮瓣并發(fā)癥。

3.5 結(jié)論：FECAI的美容優(yōu)勢明顯，但是，存在操作較復雜、創(chuàng)傷較大、皮瓣并發(fā)癥等方面的缺點。術(shù)者應該嚴格地把握適應證和禁忌證，應該完善術(shù)中的顯露操作和止血、縫合等操作。臨床醫(yī)生還應該注意術(shù)后并發(fā)癥的預防、及時發(fā)現(xiàn)和處理。該術(shù)式值得在適宜的病人群中由有經(jīng)驗的醫(yī)生開展。

[參考文獻]

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[收稿日期]2008-09-24[修回日期]2009-01-06

編輯/張惠娟