劉　偉　張海霞　劉瑞鳴　安　綱　歸　來

[摘要]目的：探索頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)中減少出血及創(chuàng)面修復的方法。方法：2003年4月～2008年4月，應用瘤周腫脹技術(shù)配合皮膚軟組織擴張術(shù)治療頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤8例。結(jié)果：8例患者均一次性完整切除瘤體，擴張皮瓣修復缺損創(chuàng)面。術(shù)中出血明顯減少，出血量約100～300ml。隨訪3個月～1年，均未見腫瘤復發(fā)，擴張皮瓣成活良好。結(jié)論：瘤周腫脹技術(shù)配合擴張器技術(shù)可以較好地完成頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤的完整切除及修復。

[關鍵詞]神經(jīng)纖維瘤；腫脹技術(shù)；皮膚軟組織擴張術(shù)

[中圖分類號]R622[文獻標識碼]A[文章編號]1008-6455（2009）01-0154-03

Application of tumescent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique in resection of gaint epicranium neurofibroma

LIU Wei, ZHANG Hai-xia, LIU Rui-ming, AN Gang, GUI Lai

(Department of Plastic Surgery, Qianfoshan Hospital of Shandong, Jinan 250014, Shandong, China)

Abstract:Objective To study the effective way to reduce the loss of blood and the method of repairing epicranium defect in resection of gaint epicranium neurofibroma.MethodsEight cases of gaint epicranium neurofibroma were resected using tumecent technique around neurofibroma and skin soft-tissue expansion technique from April 2003 to April 2008.ResultsThe epicranium neurofibromas of all the 8 cases were resected completely and the defections of epicranium were repaired with the expanded flaps. The loss of blood during operation reduced distinctly with amount from 100ml to 300ml. The follow-up period ranged from 3 monthes to 1 years. The expanded flaps survived well and no recurrence was found.ConclusionTumecent technique around neurofibroma with skin soft-tissue expansion technique can be used in resection of gaint epicranium neurofibroma.

Key words:neurofibroma; tumecent technique; skin soft-tissue expansion technique

頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除術(shù)中出血多，切除后常形成巨大的皮膚軟組織缺損，治療困難。臨床上需解決以下兩個難題：①術(shù)中止血問題：瘤體內(nèi)血管豐富，術(shù)中出血常難以控制；②術(shù)后創(chuàng)面修復問題：因瘤體較大，術(shù)后創(chuàng)面常難以直接閉合。2003年4月～2008年4月，我們應用瘤周腫脹技術(shù)配合皮膚軟組織擴張術(shù)治療頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤8例，術(shù)中出血大大減少,擴張皮瓣修復創(chuàng)面，手術(shù)效果滿意，報道如下。

1資料和方法

1.1 臨床資料：2003年4月～2008年4月，我們應用瘤周腫脹技術(shù)配合皮膚軟組織擴張術(shù)治療頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤8例，其中男1例，女7例，年齡18～33歲，平均21.6歲。瘤體15cm×12cm～25cm×20cm大小，瘤體表面頭皮呈不同程度的灰褐色，局部頭皮枯黃或花白。1例患者有神經(jīng)纖維瘤病全身皮膚表現(xiàn)。均未發(fā)現(xiàn)家族史。

1.2 手術(shù)方法：Ⅰ期擴張期植入術(shù)。采用局麻或局麻＋基礎麻醉?；液稚鲶w外0.5cm處設計切口，在頭皮帽狀腱膜下植入皮膚軟組織擴張器。術(shù)后第5天開始向擴張器內(nèi)注入生理鹽水，以后每周2次，每次注水量以患者感到輕度脹痛感為度，并仔細觀察局部擴張頭皮的血運。平均注水2～3個月。經(jīng)測量，組織擴張達手術(shù)設計要求（總擴張量以超過缺損區(qū)20%左右為度），行Ⅱ期手術(shù)。采用局麻或局麻＋基礎麻醉或全麻。先行瘤周腫脹麻醉（腫脹麻醉液配制方法：生理鹽水500ml+2%利多利卡因30ml+1‰的腎上腺素0.5ml），注射范圍：瘤體周邊，約1.0cm寬。注射層次：頭皮皮下組織層。注射量：注射腫脹液至頭皮變硬、色澤發(fā)白為止；一般用量約200～300ml。于瘤體外0.5cm設計切口，先將擴張器取出，然后于頭皮帽狀腱膜下銳性分離至瘤體下，繼而徹底切除病變。如侵及骨膜，一并切除。最后，應用擴張皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進法修復頭皮缺損創(chuàng)面。術(shù)中無需使用頭皮夾，明顯出血予以電凝止血。術(shù)畢放置負壓引流管,加壓包扎。術(shù)后常規(guī)抗感染治療。引流管一般放置2～3天。

2結(jié)果

2.1 8例患者均一次性完整切除瘤體。術(shù)中視野清晰，出血量100～300ml，術(shù)后未出現(xiàn)頭皮下血腫。隨訪3月～1年，腫瘤均未復發(fā)。擴張皮瓣成活良好。并發(fā)癥：皮瓣擴張過程中，局部疼痛不適1例，未發(fā)生擴張器外露等明顯并發(fā)癥。1例頭皮切口瘢痕較明顯，脫發(fā)區(qū)約1cm寬。

2.2 典型病例：某女，19歲，因頭頂枕部腫物7年入院?；颊?年前，無意中發(fā)現(xiàn)頭頂枕部皮膚腫脹，局部頭發(fā)變白。當時未予特殊處理。后患者頭皮腫脹范圍逐漸增大，有麻木感，無疼痛。在我院神經(jīng)外科行“頭皮下腫物活檢術(shù)”，術(shù)后病理示“神經(jīng)纖維瘤”。轉(zhuǎn)入整形外科。入院檢查：頭頂枕部可見20cm×20cm大小腫物，高出皮面，表面灰褐色色素沉著，局部頭發(fā)花白，腫物質(zhì)韌，無壓痛。診斷：頭頂枕部巨大神經(jīng)纖維瘤（圖1）。診療經(jīng)過：患者入院后完善相關檢查，在局麻下行“頭顳頂部皮膚軟組織擴張器植入術(shù)”。術(shù)后定期注水擴張（圖2）。3個月后，在局麻＋基礎麻醉下行“頭顳頂部擴張器取出，頭頂枕部巨大神經(jīng)纖維瘤切除局部皮瓣轉(zhuǎn)移修復術(shù)”。術(shù)中行瘤周腫脹麻醉，出血量約200ml。擴張皮瓣旋轉(zhuǎn)、推進法修復頭皮缺損創(chuàng)面。術(shù)畢放置負壓引流管，加壓包扎，術(shù)后常規(guī)使用抗生素3天，術(shù)后第2天拔除負壓引流管，術(shù)后第9天切口拆線，愈合良好（圖3）。術(shù)后6個月，電話隨訪，局部無復發(fā)，毛發(fā)生長良好。

3討論

頭面部是神經(jīng)纖維瘤的多發(fā)部位，由于瘤體巨大，營養(yǎng)血管豐富，瘤體內(nèi)常形成血管竇；加之腫瘤血管壁內(nèi)缺少平滑肌，收縮性差，術(shù)中止血困難。在手術(shù)過程中如何有效的控制出血成為臨床上需解決的難題。在腫瘤巨大且營養(yǎng)血管豐富的情況下,可采用以下措施減少出血[1]：①低血壓麻醉；②深部或外周結(jié)扎營養(yǎng)血管以減少腫瘤出血；③在頭枕部采用交叉縫扎止血方法；④邊切邊止血；⑤術(shù)前應用含腎上腺素或縮血管藥物注射；⑥使用氬氣刀電凝止血。柳大烈等[2]應用向瘤體內(nèi)注射腫脹麻醉液的方法，減少了術(shù)中出血，增加了手術(shù)的安全性。我們行頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除時，先行瘤周腫脹麻醉，大大減少手術(shù)切口的出血；瘤體外約0.5cm處設計切口，在不進瘤體的情況下完整切除瘤體。這樣，既可減少術(shù)中出血，又可防止復發(fā)。同時，不進行瘤體內(nèi)腫脹液注射，縮短了手術(shù)時間，減少了局麻藥物的用量，提高了手術(shù)的安全性。

頭皮皮膚、皮下組織、帽狀腱膜三層緊密相連，其中，皮下組織層含有豐富的血管網(wǎng)，血管斷裂后不易收縮，出血較多，臨床上頭皮切口常用頭皮夾止血。同時，連接頭皮與腱膜間的致密纖維束將皮下組織間隔成許多密閉小腔，可限制出血的擴散。因此，在行瘤周腫脹麻醉時，應注意將腫脹液注射到皮下組織層，而非帽狀腱膜下。因其纖維網(wǎng)格結(jié)構(gòu)，注射時應感到注射阻力很大。注射腫脹液至頭皮變硬、色澤發(fā)白，張力作用將血液被迫擠出，同時腎上腺素使小血管收縮。這樣，不必行瘤體邊緣交叉縫扎止血，不需使用頭皮夾，亦達到了減少出血的目的。本組患者均一次完整切除瘤體，術(shù)中出血量約100～300ml。

頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤手術(shù)切除后，常形成巨大的組織缺損，術(shù)后創(chuàng)面常難以直接閉合。陳文斌等[3]應用瘤體皮膚回植修復巨大神經(jīng)纖維瘤切除后創(chuàng)面，取得良好外觀。但是，因為毛發(fā)的存在，上述方法并不適合于頭皮創(chuàng)面的修復。隨著皮膚軟組織擴張器的廣泛應用，術(shù)后創(chuàng)面修復問題得到很好的解決。既可徹底切除瘤體，又保持了頭皮毛發(fā)及外形美觀。但皮膚軟組織擴張術(shù)也存在著療程較長、并發(fā)癥較多的缺點。魯開化等[4]強調(diào)：只有認真掌握這一技術(shù)的規(guī)律與細節(jié)，設計、操作得當，才能減少并發(fā)癥，達到理想的效果。

擴張器植入及擴張過程中應注意：①術(shù)前檢查要充分，注意患者頭皮局部情況及出凝血時間等全身狀況，排除手術(shù)禁忌；②置入擴張器前，要認真檢查擴張器是否漏水，注水壺處是否通暢等；③帽狀腱膜下層為疏松結(jié)締組織形成的潛在間隙，此層血管粗而少，容易剝離；術(shù)中明顯出血予以止血，術(shù)后適當加壓包扎，保持引流通暢，一般即可預防術(shù)后血腫的發(fā)生；④頭皮擴張發(fā)生感染幾率較低，多發(fā)生在注液擴張期間。因此，在注液擴張期間，應嚴格無菌操作；⑤擴張器外露是最為嚴重的并發(fā)癥，應積極預防：剝離層次要正確；剝離腔隙要足夠大；擴張器要展平，避免尖角形成；注液時張力不要過大；避免感染的發(fā)生等；⑥頭皮有大量的毛發(fā)，而毛發(fā)是不能耐受長期缺血、缺氧的，否則容易脫發(fā)；因此，擴張壓力不能過高，擴張不能過急過快；每次注水量以患者感到輕度脹痛感為度，并仔細觀察局部頭皮的血運；⑦擴張要充足，總擴張量以超過缺損區(qū)20%左右為度，以防修復創(chuàng)面時，切口縫合張力過大。本組患者，在皮瓣擴張過程中，局部疼痛不適1例，未發(fā)生擴張器外露等明顯并發(fā)癥。擴張皮瓣修復創(chuàng)面缺損，完全成活。隨訪3月～1年，毛發(fā)生長及外觀良好。1例頭皮切口瘢痕較明顯，脫發(fā)區(qū)約1cm寬，主要與瘤體較大及擴張不足，切口張力較大有關。

值得注意的是：瘤周腫脹麻醉在擴張技術(shù)配合下可以很好地完成頭皮巨大神經(jīng)纖維瘤的完整切除及修復。但是對于病變范圍廣泛或者巨大的體表神經(jīng)纖維瘤無法行根治性手術(shù)切除者不適宜本方法。

[參考文獻]

[1]陳育哲,馬勇光，畢洪森,等. 神經(jīng)纖維瘤的整形外科治療探討[J].中華醫(yī)學美學美容雜志,2007,13(7): 329-331.

[2]李萬同,柳大烈,劉曉燕,等. 腫脹技術(shù)在頭面部神經(jīng)纖維瘤切除術(shù)中的應用[J].中華整形外科雜志, 2003,19(6): 476-477.

[3]陳文斌,張喜成,成玉花,等. 巨大神經(jīng)纖維瘤的手術(shù)切除及瘤體皮膚回植[J].中國美容醫(yī)學, 2005, 14(4): 425-426.

[4]魯開化,郭樹忠,韓 巖,等. 皮膚軟組織擴張術(shù)臨床應用經(jīng)驗總結(jié)[J].中國美容醫(yī)學, 2007,16(11): 1476-1480.

[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2008-12-02

編輯/張惠娟