鄧　鈞　王　曉　張登峰

[摘要]目的：探討DCS治療股骨遠(yuǎn)端骨折的治療效果。方法：21例C型股骨遠(yuǎn)端骨折患者行DCS內(nèi)固定，其中，閉合性骨折15例，開(kāi)放佳骨折6例。結(jié)果：平均隨訪時(shí)間1年6個(gè)月(1年－2年4個(gè)月)，按Kotmert制定的股骨遠(yuǎn)端評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)6例，良11例，一般3例，差2例，優(yōu)良率為81％。結(jié)論：DCS+自體髂骨植骨是治療股骨遠(yuǎn)端骨折較理想的方法。

[關(guān)鍵詞]股骨遠(yuǎn)端骨折；DCS；內(nèi)固定

[中圖分類號(hào)]R683.42[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B[文章編號(hào)]1673－7210(2009)02(c)－129－02

股骨遠(yuǎn)端骨折是指股骨下段12 cm以內(nèi)的骨折，其中的C型骨折治療較為困難，我院2003年2月－2008年6月采用DCS+自體髂骨植骨治療股骨遠(yuǎn)端C型骨折21例，取得了較滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1一般資料

本組21例，男16例，女5例；年齡21－54歲，平均37歲；受傷原因：交通事故傷13例，高處墜落傷4例，重物砸傷2例，摔傷2例；均為新鮮骨折；骨折類型根據(jù)AO分型，C1型9例，C2型8例，C3型4例；其中，閉合性骨折15例，開(kāi)放性骨折6例，根據(jù)Gustilo分類：I型4例，Ⅱ型2例，Ⅲ型O例：其中合并其他部位損傷3例。受傷至手術(shù)時(shí)間為3－16d，平均5d。

1.2手術(shù)方法

對(duì)開(kāi)放性骨折均先行徹底清創(chuàng)，抗炎治療，1－2周后無(wú)明顯感染跡象，再行手術(shù)內(nèi)固定。所有的患者術(shù)前均行脛骨結(jié)節(jié)牽引或跟骨牽引，局部腫脹減輕，軟組織條件允許后再行手術(shù)。

硬膜外麻醉，平臥位，股骨根部上氣囊止血帶。取股骨下段前外側(cè)切口，顯露骨折端。先復(fù)位股骨髁間骨折。以2，-4枚克氏針臨時(shí)固定(必須注意不影響DCS螺釘和鋼板的植入位置)。對(duì)于關(guān)節(jié)面的骨折要盡可能達(dá)到解剖復(fù)位，而股骨髁上的骨折，尤其是粉碎性骨折，應(yīng)盡量少剝離軟組織，減少對(duì)骨塊的血供破壞，只要恢復(fù)下肢力線即可，不必強(qiáng)求解剖復(fù)位。髁螺釘導(dǎo)針入針點(diǎn)應(yīng)在關(guān)節(jié)面上2cm、外髁前后徑中前1/3處，導(dǎo)針?lè)较蚬跔钗黄叫杏隗x股關(guān)節(jié)面、水平位平行于膝關(guān)節(jié)軸線并垂直于股骨干縱軸，導(dǎo)針鉆入的深度以針尖剛觸及對(duì)側(cè)皮質(zhì)為佳，測(cè)深，擴(kuò)孔，攻絲，選用比所測(cè)長(zhǎng)度短5－10mm的螺釘擰入。放置滑動(dòng)鋼板，骨折遠(yuǎn)端除髁螺釘外，盡量再置入1－2枚皮質(zhì)骨或松質(zhì)骨螺釘，以增強(qiáng)抗旋轉(zhuǎn)能力。常規(guī)固定骨折近端。對(duì)較大的骨缺損取自體髂骨植骨。

1.3術(shù)后處理

閉合性骨折術(shù)后應(yīng)用抗生素3－5 d，開(kāi)放性骨折可適當(dāng)延長(zhǎng)。C1型骨折術(shù)后第1天即可在非負(fù)重條件下進(jìn)行主動(dòng)骨四頭肌肌力和膝關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，2周后可行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)鍛煉。部分負(fù)重。C2和C3型骨折，術(shù)后2－4周內(nèi)可將患肢置于髖－膝－踝(45°－45°－90°)專用功能墊上，同時(shí)進(jìn)行主動(dòng)肌肉鍛煉，2－4周后可行被動(dòng)膝關(guān)節(jié)鍛煉，6周后非負(fù)重主動(dòng)鍛煉，12周后逐漸負(fù)重。

2結(jié)果

本組21例隨訪時(shí)間1年－2年4個(gè)月，平均1年6個(gè)月。12個(gè)月(平均6個(gè)月)內(nèi)全部骨性愈合。術(shù)后無(wú)刀口感染、骨髓炎、骨不連及鋼板、螺釘斷裂、彎曲。根據(jù)Kotmert制定的膝關(guān)節(jié)功能標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲能達(dá)到120°，無(wú)疼痛畸形，下肢短縮膝<1 cm；良：膝關(guān)節(jié)可完全伸直，屈曲>90°，偶有疼痛，無(wú)畸形，下肢短縮<2 cm；一般：膝關(guān)節(jié)伸<10°，屈曲>60°，經(jīng)常性輕度疼痛，畸形<10°，下肢短縮<3 cm；達(dá)不到一般標(biāo)準(zhǔn)為差。優(yōu)6例，良11例，一般4例，差1例，優(yōu)良率為81％。

3討論

3.1 DCS固定的優(yōu)勢(shì)

股骨遠(yuǎn)端骨折系指股骨下端12cm以內(nèi)的骨折，約占整個(gè)股骨骨折的4％。高能量暴力導(dǎo)致的股骨遠(yuǎn)端C型骨折，傷情更復(fù)雜，并發(fā)癥更多、致殘率更高，是骨科治療的難點(diǎn)之一。對(duì)于C型骨折，常用的手術(shù)方法包括角度鋼板、DCS、逆行絞鎖髓內(nèi)釘、股骨髁支持鋼板等，筆者體會(huì)DCS較其他固定方法在治療C型骨折上更具優(yōu)勢(shì)。DCS的髁螺釘固定髁間骨折時(shí)，先鉆入導(dǎo)針，再擴(kuò)孔、攻絲擰入髁螺釘，避免了插入角度鋼板時(shí)因敲擊而產(chǎn)生髁間骨折塊的分離。C臂透視下鉆入導(dǎo)針，可以確保導(dǎo)針?lè)较蚬跔钗黄叫杏隗x股關(guān)節(jié)面、水平位平行于膝關(guān)節(jié)軸線并垂直于股骨干縱軸，安裝鋼板后可以恢復(fù)股骨正常的外翻角度，而且鋼板與骨干貼附緊密。由于角度鋼板為一體化結(jié)構(gòu)，無(wú)導(dǎo)針定位，插入操作不方便，對(duì)髁間骨折難以達(dá)到滿意的復(fù)位，且固定不夠牢固，髁間段的鋼板方向難以把握。如果髁間段鋼板方向不能達(dá)到要求。則骨干段鋼板不能與骨干緊密貼附，擰緊螺釘時(shí)會(huì)造成骨折移位，出現(xiàn)髁內(nèi)、外翻畸形。Jaakkola等Ⅲ的實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)DCS在軸向加壓和平均最大負(fù)荷方面都明顯高于角度鋼板，顯示出DCS具有較強(qiáng)的固定強(qiáng)度。經(jīng)皮逆行絞鎖髓內(nèi)釘固定技術(shù)更適合不涉及關(guān)節(jié)面的A型骨折，對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的C型骨折，閉合整復(fù)不能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。生物力學(xué)試驗(yàn)顯示鋼板在內(nèi)外翻應(yīng)力及抗旋轉(zhuǎn)的固定強(qiáng)度高于逆行絞鎖髓內(nèi)釘固定，而且髓內(nèi)釘?shù)慕丝僧a(chǎn)生應(yīng)力集中而導(dǎo)致股骨中段骨折。

3.2DCS固定中存在的問(wèn)題

DCS對(duì)C3型骨折及老年骨質(zhì)疏松患者固定效果并不理想。本組療效未達(dá)到優(yōu)良5例，其中4例為c3型骨折。外髁支撐鋼板雖可塑形，且與骨面貼附較好，但鋼板硬度較低，對(duì)于內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)缺損的患者，易發(fā)生膝內(nèi)翻及骨不連等并發(fā)癥。近年來(lái)，有學(xué)者報(bào)道LISS固定系統(tǒng)治療C3型骨折取得了令人滿意的療效。