郝　靜

從屬于服務(wù)貿(mào)易中的醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易，當(dāng)然應(yīng)該遵守世界貿(mào)易組織（World Trade Organization ,以下簡(jiǎn)稱“WTO”）的一攬子協(xié)議，尤其是《服務(wù)貿(mào)易總協(xié)定》（General Agreement on Trade in Service，以下簡(jiǎn)稱“GATS”）。GATS框架考慮到了服務(wù)貿(mào)易在當(dāng)今世界發(fā)展中的現(xiàn)實(shí)階段需要，其框架安排本身是務(wù)實(shí)和可供不斷完善的。針對(duì)我國(guó)而言，按照現(xiàn)今服務(wù)貿(mào)易發(fā)展趨勢(shì)，醫(yī)療服務(wù)部門的開放已經(jīng)不可避免。因此，如何在GATS提供的多邊框架下合理安排我國(guó)醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易的法律規(guī)制成為當(dāng)務(wù)之急。

一、WTO與國(guó)際醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易

1995年世界貿(mào)易組織于日內(nèi)瓦成立，是規(guī)范國(guó)際經(jīng)貿(mào)關(guān)系的國(guó)際組織。其主要目的在于：確實(shí)履行“成立世界貿(mào)易組織協(xié)議”，實(shí)現(xiàn)經(jīng)濟(jì)全球化和貿(mào)易自由化；內(nèi)容包含強(qiáng)制性的多邊貿(mào)易協(xié)議與有選擇性的諸邊貿(mào)易協(xié)議。

所謂多邊貿(mào)易協(xié)議包括：關(guān)稅與貿(mào)易總協(xié)議（GATT），服務(wù)貿(mào)易總協(xié)議（GATS），與貿(mào)易有關(guān)之知識(shí)產(chǎn)權(quán)協(xié)議（TRIPs）。其中，與醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易密切相關(guān)的是服務(wù)貿(mào)易總協(xié)議（GATS）。

作為關(guān)貿(mào)總協(xié)定烏拉圭回合多邊貿(mào)易談判的成果之一，GATS已于1995年1月1日正式生效，成為統(tǒng)轄當(dāng)今國(guó)際貿(mào)易中服務(wù)貿(mào)易領(lǐng)域的一項(xiàng)多邊貿(mào)易協(xié)定。GATS共分四大原則：最惠國(guó)待遇原則，指一成員方給予任何其他國(guó)家（不論成員方或非成員方）的服務(wù)或服務(wù)提供者的待遇，須立即和無條件地給予其他成員方類似的服務(wù)或服務(wù)提供者；市場(chǎng)準(zhǔn)入原則，指締約方通過實(shí)施各種法律和規(guī)章，對(duì)其他締約方參與本國(guó)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的宏觀掌握和控制要適度；國(guó)民待遇原則，指在貿(mào)易條約或協(xié)定中，締約方之間相互保證給予另一方的自然人、法人、產(chǎn)品、投資和稅收等在本國(guó)境內(nèi)享有與本國(guó)的自然人、法人、產(chǎn)品、投資和稅收等方面的同樣待遇；透明度原則，指締約方正式實(shí)施的有關(guān)進(jìn)出口貿(mào)易的政策、法律、法規(guī)、法令、條例以及與貿(mào)易有關(guān)的國(guó)際條約都必須予以正式公布，非經(jīng)正式公布，不得實(shí)施。

根據(jù)世界貿(mào)易組織統(tǒng)計(jì)和信息系統(tǒng)局1995年7月公布的標(biāo)準(zhǔn)，國(guó)際服務(wù)貿(mào)易包括以下12大類:商業(yè)服務(wù)；通信服務(wù)；建筑及工程服務(wù)；教育服務(wù)；分銷服務(wù)（連鎖店）；環(huán)境服務(wù)；金融服務(wù)；健康及社會(huì)服務(wù)；旅游服務(wù)；娛樂、文化和體育服務(wù)；運(yùn)輸服務(wù)；其他服務(wù)。上述大類服務(wù)又具體包括160多個(gè)項(xiàng)目。醫(yī)療服務(wù)分別劃入商業(yè)服務(wù)、健康與社會(huì)服務(wù)兩大類中，包括三個(gè)子類：醫(yī)療與牙科服務(wù)；助產(chǎn)士、護(hù)士、理療醫(yī)生、護(hù)理人員提供的服務(wù)和醫(yī)院服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易是服務(wù)貿(mào)易的重要組成部分，凡是屬于服務(wù)貿(mào)易的規(guī)定就適用于醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易。

根據(jù)GATS的規(guī)定，醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易主要有以下方式:

1. 跨境交付（cross-border supply）：指服務(wù)的提供者在某一成員國(guó)的領(lǐng)土內(nèi)向另一成員領(lǐng)土內(nèi)的消費(fèi)者提供醫(yī)療服務(wù)咨詢。跨境交付使患者有機(jī)會(huì)向他國(guó)醫(yī)療專業(yè)人士購(gòu)買醫(yī)療方面的服務(wù)，同時(shí)也使醫(yī)療專業(yè)人士之間實(shí)現(xiàn)國(guó)際間的咨詢服務(wù)，例如通過互聯(lián)網(wǎng)進(jìn)行的護(hù)理咨詢和護(hù)理教育等。

2. 境外消費(fèi)（consumption abroad）：指服務(wù)的提供者在某一成員領(lǐng)土內(nèi)向來自另一成員的消費(fèi)者提供服務(wù)，其特點(diǎn)是消費(fèi)者到境外去享受由境外護(hù)理服務(wù)提供者提供的服務(wù)。如日本老年人到西班牙接受養(yǎng)老保健護(hù)理服務(wù)。

3.商業(yè)存在（commercial presence）：指某一成員的服務(wù)提供者在另一成員領(lǐng)土內(nèi)設(shè)立商業(yè)機(jī)構(gòu)或?qū)I(yè)機(jī)構(gòu)，為后者領(lǐng)土內(nèi)的消費(fèi)者提供服務(wù)。如印度到歐美國(guó)家開設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為歐美國(guó)家老人提供醫(yī)療服務(wù)。

4.自然人流動(dòng)（presence of natural persons）：指一成員國(guó)的服務(wù)提供者以自然人身份進(jìn)入另一成員的領(lǐng)土內(nèi)提供服務(wù)。如菲律賓護(hù)士到美國(guó)，為美國(guó)人提供護(hù)理服務(wù)。

目前，就服務(wù)貿(mào)易整體而言，跨境交付以及境外消費(fèi)的開放程度較高；商業(yè)存在以及自然人流動(dòng)服務(wù)方式的開放程度較低；且比較而言，發(fā)達(dá)國(guó)家會(huì)員普遍承諾程度較高。但全球而言，基于專業(yè)服務(wù)具有知識(shí)密集的特色，因此透過通訊網(wǎng)絡(luò)提供咨詢及顧問服務(wù)（跨境交付）是未來趨勢(shì)，但在醫(yī)療產(chǎn)業(yè)方面，由于涉及對(duì)人身的直接服務(wù)，所以利用該方式提供服務(wù)者仍較難大幅增長(zhǎng)。即使在發(fā)達(dá)國(guó)家，醫(yī)療產(chǎn)業(yè)也面臨著異常保守的態(tài)度，以上都顯示出醫(yī)療專業(yè)服務(wù)上承諾程度尚有很大提高的空間。另外，也應(yīng)注意到，醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易的四種方式僅僅是原則上彼此獨(dú)立，實(shí)務(wù)上，若服務(wù)貿(mào)易采用一種以上方式時(shí)，只有在各有關(guān)服務(wù)方式皆獲承諾的情況下，此一貿(mào)易的開放承諾才受到保障。

二、我國(guó)醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易承諾及現(xiàn)狀

（一）承諾

目前我國(guó)政府在健康及社會(huì)服務(wù)業(yè)的承諾情形如下：

我國(guó)簽署的加入WTO的有關(guān)文件表明,我國(guó)允許開放醫(yī)療、牙醫(yī)服務(wù)兩個(gè)部門。在《附件9：服務(wù)貿(mào)易具體承諾減讓表第2條最惠國(guó)待遇豁免清單》中關(guān)于“醫(yī)療和牙醫(yī)服務(wù)（CPC9312）”的具體內(nèi)容：

1．市場(chǎng)準(zhǔn)入限制?？缇辰桓叮瑳]有限制；境外消費(fèi)，沒有限制；商業(yè)存在，允許外國(guó)服務(wù)提供者與中國(guó)合資一起設(shè)立合資醫(yī)院或者診所,沒有數(shù)量限制，以符合中國(guó)的需要，允許外資擁有多數(shù)股權(quán)；自然人流動(dòng)，除水平承諾中內(nèi)容和下列內(nèi)容外，不作承諾，應(yīng)允許持有其本國(guó)辦法的專業(yè)證書的外國(guó)醫(yī)生，在獲得衛(wèi)生部的許可后，在中國(guó)提供短期醫(yī)療服務(wù),服務(wù)期限為6個(gè)月，并可延長(zhǎng)至1年。

2．國(guó)民待遇限制?？缇辰桓?，沒有限制；境外消費(fèi)，沒有限制；商業(yè)存在，合資醫(yī)院和診所的大多數(shù)醫(yī)生和醫(yī)務(wù)人員應(yīng)具有中國(guó)國(guó)籍；自然人流動(dòng)，除水平承諾中內(nèi)容外，不作承諾。有關(guān)國(guó)民待遇的水平承諾，主要是在視聽服務(wù)、空運(yùn)服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)方面，對(duì)于目前給予國(guó)內(nèi)服務(wù)提供者的補(bǔ)貼，不作承諾，即政府對(duì)中外合資醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予補(bǔ)貼。

事實(shí)上，相較于其它領(lǐng)域，各國(guó)的醫(yī)療執(zhí)業(yè)體系是個(gè)較為封閉的領(lǐng)域，以發(fā)達(dá)國(guó)家為例，加入WTO的發(fā)達(dá)國(guó)家會(huì)員對(duì)專業(yè)服務(wù)自由化雖有較高意愿，但在人命關(guān)天的醫(yī)療方面，仍未敢掉以輕心，因此，在諸多有關(guān)專業(yè)服務(wù)的國(guó)際或區(qū)域協(xié)議中，鮮見醫(yī)療服務(wù)開放。

（二）現(xiàn)狀

跨境交付方面，2002年，在被調(diào)查的190家國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，只有7家與境外機(jī)構(gòu)建立了遠(yuǎn)程會(huì)診網(wǎng)絡(luò)，會(huì)診3384人次；與境外機(jī)構(gòu)建立遠(yuǎn)程教育網(wǎng)絡(luò)的也有7家，培訓(xùn)千余人次。

在境外消費(fèi)方面，境外人員來中國(guó)消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)的日趨增多，據(jù)有關(guān)資料統(tǒng)計(jì)，每年北京、上海及廣州等大城市為數(shù)萬(wàn)名常駐外國(guó)人口提供醫(yī)療服務(wù)。而且隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)對(duì)外開放的程度加大，臨時(shí)在我國(guó)逗留的外國(guó)人對(duì)于醫(yī)療服務(wù)的需求比常駐人口還要巨大。中醫(yī)也已在世界范圍內(nèi)得到了認(rèn)可，每年專程來華就醫(yī)的患者不在少數(shù)，達(dá)到了在華就醫(yī)人數(shù)的25%-30% 。目前，我國(guó)每年接納中醫(yī)留學(xué)生3000余人。反觀之，中國(guó)公民一般缺乏到國(guó)外就醫(yī)的支付能力，國(guó)民到境外就醫(yī)的人很少，也沒有相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料；出境就讀醫(yī)學(xué)院校的學(xué)生也缺少統(tǒng)計(jì)資料。

商業(yè)存在方面，在我國(guó)設(shè)立外資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的具體操作法律是2000年5月15日衛(wèi)生部頒布的《中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》，目前只允許成立合資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不允許成立外資獨(dú)資醫(yī)療機(jī)構(gòu)。截至2006年9 月，我國(guó)累計(jì)共批準(zhǔn)中外合資、中外合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)98家，實(shí)際投資約7億美元。其中，新加坡在中國(guó)投資的醫(yī)療機(jī)構(gòu)13家，實(shí)際投資約 0.9 億美元。

自然人流動(dòng)方面，國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與國(guó)外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)交流比較活躍。據(jù)北京、上海兩市衛(wèi)生局2001年統(tǒng)計(jì)資料顯示，外國(guó)醫(yī)師來華學(xué)術(shù)交流共計(jì)722人次，短期行醫(yī)181人次。此外，目前我國(guó)已派出中醫(yī)臨床醫(yī)師2000余人，他們?cè)诰惩馓峁┑拈T診服務(wù)每年達(dá)700萬(wàn)人次。

三、 醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易國(guó)內(nèi)立法現(xiàn)狀及完善

其一，就跨境交付來說。1999年，衛(wèi)生部頒發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診管理的通知》，規(guī)定“遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診是應(yīng)用計(jì)算機(jī)及網(wǎng)絡(luò)、通訊技術(shù)進(jìn)行異地醫(yī)療咨詢活動(dòng)，屬于醫(yī)療行為，必須在取得《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)進(jìn)行。各級(jí)衛(wèi)生行政部門依據(jù)管理權(quán)限，審定入網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在能夠取得清楚影像資料的條件下，方可開展遠(yuǎn)程會(huì)診工作。”同時(shí)規(guī)定：“具有副高職稱以上的醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人員可利用遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診系統(tǒng)提供咨詢服務(wù)?！边@一規(guī)定與《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》（以下簡(jiǎn)稱《醫(yī)師法》）的規(guī)定不符，由于《醫(yī)師法》是上位法，該規(guī)定應(yīng)予改革，不應(yīng)以職稱限定醫(yī)師的執(zhí)業(yè)方式；另外，該“通知”屬于國(guó)務(wù)院部委創(chuàng)制的規(guī)章以下的規(guī)范性文件，效力等級(jí)過低，不利于參加遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)各方權(quán)利、義務(wù)的保障，也應(yīng)明確對(duì)涉外遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)的管轄；該“通知”對(duì)遠(yuǎn)程醫(yī)療的應(yīng)用僅限于“會(huì)診”，而目前跨境交付己發(fā)展到網(wǎng)上檢查、網(wǎng)絡(luò)診斷、網(wǎng)上配藥等諸多方面，應(yīng)該擴(kuò)大適用范圍，明確網(wǎng)上會(huì)診的含義, 并明確各會(huì)診方的權(quán)利和義務(wù)；為了有力地保護(hù)我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)者，明確我國(guó)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療訴訟的司法管轄權(quán)也是必要的。

其二，就商業(yè)存在來說。1989年，為適應(yīng)改革開放需要，衛(wèi)生部和原外經(jīng)貿(mào)部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于開辦外賓華僑醫(yī)院、診所和外籍醫(yī)生來華執(zhí)業(yè)行醫(yī)的幾條規(guī)定》（醫(yī)字（89）第3號(hào)，已于2000年廢止），允許外商在華試辦中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)。之后，中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)以每年十幾所的速度不斷增加。1997年,為規(guī)范中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的審批工作，外經(jīng)貿(mào)部與衛(wèi)生部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于設(shè)立外商投資醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充規(guī)定》（（1997）外經(jīng)貿(mào)資發(fā)第292號(hào)，己于2000年廢止），就此類機(jī)構(gòu)的服務(wù)對(duì)象、股權(quán)比例、董事長(zhǎng)委任、經(jīng)營(yíng)期限等作了原則性規(guī)定。2000年5月，衛(wèi)生部和外經(jīng)貿(mào)部制定并發(fā)布《中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)暫行管理辦法》，對(duì)合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的申辦條件、審批程序和執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)等做出規(guī)定。

《中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行辦法》存在關(guān)于投資額、不許辦分支機(jī)構(gòu)等限制。該《辦法》規(guī)定，建立中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投資額必須在2000萬(wàn)元人民幣以上，該規(guī)定值得商榷，因?yàn)閷?duì)于一個(gè)診所來說，投資額2000萬(wàn)元成本過高，對(duì)于醫(yī)院來說，2000萬(wàn)元又不足以應(yīng)付所需。建議應(yīng)該區(qū)分診所和醫(yī)院分別設(shè)定不同的投資額度要求，可以結(jié)合我國(guó)的國(guó)情和吸引外資的需要，適當(dāng)降低開設(shè)診所的投資額要求，提高醫(yī)院的投資額?！掇k法》還限制中外合資合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉辦分支機(jī)構(gòu)，如果要舉辦，也必須重新審批和登記注冊(cè)，不能用同一個(gè)名稱。這不免增加了審批成本，也限制了投資，這一規(guī)定必然需要進(jìn)一步研究完善。

其三，就自然人流動(dòng)方面來說。我國(guó)的醫(yī)療專業(yè)人員注冊(cè)制度散見于《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》和《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》等法規(guī)中，實(shí)行的是醫(yī)師、護(hù)士、外國(guó)醫(yī)師分類注冊(cè)管理制度，基本上符合當(dāng)前國(guó)情的需要，但與我國(guó)對(duì)GATS的承諾相比，我國(guó)的注冊(cè)制度還需進(jìn)一步完善。例如根據(jù)入世承諾表，我國(guó)承諾“持有其本國(guó)頒發(fā)的專業(yè)證書的外國(guó)醫(yī)生，在獲得衛(wèi)生部的許可后，在中國(guó)提供短期醫(yī)療服務(wù)。服務(wù)期限為6個(gè)月，并可延長(zhǎng)至1 年?！逼渚唧w的操作由衛(wèi)生部門依《外國(guó)醫(yī)師來華短期行醫(yī)暫行管理辦法》執(zhí)行，根據(jù)該辦法，外國(guó)醫(yī)師獲外國(guó)醫(yī)師短期行醫(yī)許可后, 可在華短期行醫(yī)，但審批標(biāo)準(zhǔn)有待明確。又如，我國(guó)對(duì)持有外國(guó)醫(yī)學(xué)學(xué)歷的畢業(yè)生，申請(qǐng)中國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師的問題，沒有規(guī)定。筆者認(rèn)為，應(yīng)該修改《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》，并建立起完善的外籍醫(yī)師、護(hù)士注冊(cè)制度。

其四，就我國(guó)在境外消費(fèi)方面來說。尚無專門針對(duì)醫(yī)療服務(wù)部門的重要法規(guī)。境外消費(fèi)是一種以消費(fèi)者自愿流動(dòng)為前提形成的貿(mào)易形式，一般不是政府法律監(jiān)管的重點(diǎn)。但是消費(fèi)者在國(guó)外往往處于語(yǔ)言不通、人生地不熟、孤立無援的弱勢(shì)地位，我國(guó)應(yīng)該努力提供各種措施保護(hù)本國(guó)消費(fèi)者。比如我國(guó)可以借鑒美國(guó)與墨西哥的作法，這兩個(gè)國(guó)家舉行由各州衛(wèi)生部長(zhǎng)參加的跨境衛(wèi)生服務(wù)圓桌會(huì)議，討論跨境衛(wèi)生問題。同時(shí)，兩國(guó)推出適用于對(duì)方領(lǐng)土的地區(qū)保險(xiǎn)、跨境健康保險(xiǎn)以保護(hù)本國(guó)消費(fèi)者。我國(guó)也應(yīng)建立境外消費(fèi)信息平臺(tái)，提供境外消費(fèi)信息，解答我國(guó)消費(fèi)者境外消費(fèi)的疑問，為其提供幫助并建立消費(fèi)預(yù)警及快速反應(yīng)機(jī)制。

綜上，入世后，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易面臨著機(jī)遇和挑戰(zhàn)。從某種意義來說，“入世”就是醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易法律規(guī)范的“入世”。加快改革醫(yī)療服務(wù)貿(mào)易領(lǐng)域有關(guān)法律、法規(guī)，履行GATS下我國(guó)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的承諾，是我國(guó)加入世貿(mào)組織后的一項(xiàng)重要而急迫的工作，仍需不斷的努力?！?/p>