，，，指導(dǎo)：

(1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，黑龍江 哈爾濱 150040；2.黑龍江省中西醫(yī)結(jié)合研究所，黑龍江 哈爾濱 150040)

李顯筑為黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士研究生導(dǎo)師，中國(guó)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)主任委員，從事中西醫(yī)治療消渴病的研究二十余載，擅長(zhǎng)治療糖尿病及并發(fā)癥，尤其是糖尿病腎病。筆者有幸跟師學(xué)習(xí)，受益匪淺，茲將其治療糖尿病腎病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 正虛邪實(shí)、久病入絡(luò)為主要病機(jī)

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，糖尿病腎病(DN)為中醫(yī)的消渴腎病，屬正虛邪實(shí)之證，飲食失節(jié)，秉賦不足，勞欲過(guò)度，情志失調(diào)為本病之基本病因，“本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜”為本病之基本病機(jī)。“本虛”指正氣虧虛，即五臟氣血陰陽(yáng)的虛損?！鹅`樞·五變》曰：“五臟皆柔弱者，善病消疸”。“標(biāo)實(shí)”即痰濕、水飲、瘀血、濁毒等。

李顯筑教授認(rèn)為，DN是消渴病日久，久病入絡(luò)，腎絡(luò)損傷，腎陰陽(yáng)俱損，導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，陰陽(yáng)氣血俱虛的病變過(guò)程，符合中醫(yī)“久病及腎”“久病入絡(luò)”[1]的病變規(guī)律。DN具備“久病入絡(luò)”的全部虛實(shí)內(nèi)容。就虛而言，DN以腎虛為本，腎虛貫穿始終，所謂“最虛之處，便是容邪之處”，腎絡(luò)失疏，腎絡(luò)空虛，故易受邪氣侵襲；就實(shí)而言，糖尿病由初期的燥熱之邪，中期的痰濕水飲，后期的瘀血濁毒，一路損傷正氣，深入臟絡(luò)腑絡(luò)，糾集成痰、濁、瘀、毒，深入腎絡(luò)，損傷腎絡(luò)，而致腎所藏后天之精微外泄；就病程而言，DN具有漫長(zhǎng)的病程，積久成疾，成為病邪深入臟絡(luò)、久病沉疴的前提。

李教授認(rèn)為，虛、瘀、痰、毒是DN的四大基本病機(jī)，虛為四大病機(jī)之首，對(duì)本病的發(fā)生發(fā)展起著重要作用，具體是指腎虛絡(luò)損，是DN發(fā)病的起因，它是機(jī)體產(chǎn)生各種炎癥因子MCP-1、NF-kB等的基本條件。而炎癥因子又是臟腑功能失常，痰、瘀、毒成聚而發(fā)生炎性反應(yīng)過(guò)程中，隨之而生的病理性標(biāo)志產(chǎn)物；瘀實(shí)質(zhì)是指腎絡(luò)瘀阻，是DN發(fā)病的病理基礎(chǔ)，是以腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?yōu)榛颈憩F(xiàn),系膜細(xì)胞增殖，進(jìn)一步出現(xiàn)ECM積聚，腎小球結(jié)節(jié)性或彌漫性硬化；毒可以囊括瘀、痰、濕、濁,是指DN時(shí)各種代謝紊亂，ECM積聚，腎組織內(nèi)高表達(dá)的MCP-1、NF-kB等細(xì)胞因子，各種炎癥因子即為毒，毒損腎絡(luò)是指體內(nèi)高表達(dá)的炎癥因子導(dǎo)致的腎小球硬化、腎小管間質(zhì)纖維化。毒是指對(duì)機(jī)體生理功能有不良影響的物質(zhì)，它代表著一種非常邪所為的病勢(shì)膠著、頑固不愈的病因病理概念，寓于諸邪之中[2]。邪阻腎絡(luò)，郁久蘊(yùn)毒，深滯于浮絡(luò)、孫絡(luò)，是DN病情纏綿、久治不愈的根本原因；毒損腎絡(luò)，腎元虧虛，腎之體用俱病是DN遷延難愈的根本原因。

糖尿病腎病出現(xiàn)臨床蛋白尿是常見(jiàn)癥狀。糖尿病腎病之所以難治，從中醫(yī)的觀點(diǎn)來(lái)看，關(guān)鍵是尿中蛋白的持續(xù)難消。蛋白尿的持續(xù)存在，表明患者腎臟繼續(xù)受到損害，其結(jié)果是，一方面腎氣不固，大量精微物質(zhì)潛然漏失；另一方面腎氣不化，水、濕、濁、瘀、熱、風(fēng)等邪氣滋生，又對(duì)腎臟造成更大的損害。如此惡性往復(fù)，臟氣虧虛，成為臨床治療上的棘手難題。

2 健脾補(bǔ)腎、化瘀降濁為主要治法

李教授認(rèn)為，DN具有正虛邪實(shí)，久病入絡(luò)的病機(jī)特點(diǎn)。其早期與中期正虛以脾腎氣虛，肝腎陰虛為主；其邪實(shí)以痰濁瘀血阻滯腎絡(luò)為主。從DN的發(fā)展、演變上看，已經(jīng)歷了陰虛熱盛，氣陰兩虛的過(guò)程；從三消的傳變上看，已從上消的心與肺，中消的脾與胃，下傳至下消的肝與腎；從病邪的變化上看，已從糖尿病初、中期的痰濕內(nèi)停，瘀血內(nèi)生，發(fā)展為DN時(shí)的痰濁瘀毒，深入腎絡(luò)，損傷腎絡(luò)之毒邪。針對(duì)DN之早、中期的病機(jī)特點(diǎn)，結(jié)合大量的臨床觀察，擬定健脾益腎，滋補(bǔ)肝腎，化瘀通絡(luò)，祛痰解毒的治療法則，在地黃丸系列的基礎(chǔ)上自擬“腎白寧”方劑治療DN。

腎白寧由生地黃、山藥、牡丹皮、地骨皮、山茱萸、雞內(nèi)金、當(dāng)歸、五味子、烏梅、金銀花、桑螵蛸、白花蛇舌草、芡實(shí)、石蓮子、炒薏苡仁、黃芪、分心木等藥組成。全方共奏益氣養(yǎng)陰、活血化瘀、扶正祛邪之效。

腎白寧治療DN標(biāo)本兼顧，由于DN有肝腎陰虧，氣血不足之本虛，故以黃芪配六味地黃湯共治其本，使血有氣附，血脈通暢；真陰得復(fù)，滋養(yǎng)諸臟。黃芪在上推動(dòng)氣血之運(yùn)行，六味在下滋補(bǔ)肝腎之陰精，故使?jié)瓬?rùn)之腎絡(luò)潤(rùn)暢而通達(dá)。由于DN有濕濁、瘀毒互結(jié)于腎絡(luò)之標(biāo)，故以蟲(chóng)類(lèi)搜剔之品水蛭，帥解毒、利濕、活血諸藥深入腎絡(luò)，剔除邪毒。[3]諸邪毒盤(pán)踞下焦，故因勢(shì)利導(dǎo)使之從小便而去，“其下者引而竭之”。腎絡(luò)受傷，精微外泄，投入固澀之品以治其標(biāo)，而以填精益髓之品圖治其本。綜觀全方，攻補(bǔ)兼施，氣血雙補(bǔ)，肝脾腎同治；活血利濕而不傷正，滋補(bǔ)益氣而不斂邪；酸斂收澀以固外泄之精，淡滲利濕以祛腎絡(luò)之濁。緊扣病機(jī)，共湊滋補(bǔ)肝腎，益氣固精，祛瘀化濁解毒之功。

3 病案舉例

任某，女，51歲，2006年4月8日出診，有2型糖尿病病史10年,胰島素治療7年。3年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)雙下肢浮腫，遂到醫(yī)院就診，診為糖尿病腎病。近1年來(lái),反復(fù)出現(xiàn)雙下肢浮腫。曾多方求治，屢治無(wú)效。閱其病歷曾服過(guò)黃芪防己茯苓湯，初服見(jiàn)效，而后罔效。BP 160/80 mmgh，尿PRO ++，血肌酐尿素氮正常。癥見(jiàn)：顏面浮腫，神疲乏力，體型偏胖，口干欲飲，手足麻木，四肢不溫，腰酸痛，雙下肢浮腫，飲食睡眠可，夜尿3～4次,大便干3～4 d一行。舌紫暗,苔白膩，脈弦。中醫(yī)診為消渴病，證屬脾腎陽(yáng)虛，水邪泛濫。治宜健脾溫腎，化瘀降濁利水。方用腎白寧加減。處方：黃芪50 g，白術(shù)35 g，茯苓25 g，澤瀉15 g，牡丹皮15 g，防己15 g，桑螵蛸35 g，白花蛇舌草50 g，桂枝15 g，生地黃30 g，沙苑子25 g，枸杞子15 g，地龍15 g，石蓮子15 g。囑服7劑，每日1劑，水煎分2次服。5月15日2診，患者顏面浮腫減輕，乏力好轉(zhuǎn)仍下肢浮腫，腰酸，便秘，尿PRO ++，在上方基礎(chǔ)上加火麻仁20 g ，郁李仁20 g，肉蓯蓉30 g加強(qiáng)通便作用，繼服7劑。5月22日3診，初診癥狀均明顯減輕，下肢無(wú)浮腫，無(wú)乏力腰酸，大便通暢，但覺(jué)胃脹，尿PRO+，舌質(zhì)暗，脈沉。給予茯苓25 g，澤瀉15 g，厚樸15 g，郁金15 g，白花蛇舌草45 g，桑螵蛸35 g，黃芪50 g，石蓮子20 g，烏梅15 g，山茱萸15 g，枸杞子15 g，杜仲15 g。囑服14劑?；颊叻笈R床癥狀基本消失，尿PRO±,囑服用腎白寧水丸6 g，3次/d口服，3個(gè)月，鞏固療效，隨訪6個(gè)月，基本無(wú)復(fù)發(fā)。

按:水腫應(yīng)歸于肺脾腎三臟。肺居上焦，通調(diào)水道；脾主中焦，運(yùn)化水濕；腎處下焦，蒸化水液，三焦又有決瀆之權(quán)，使膀胱氣化暢行，共同完成水液吸收、運(yùn)行、輸布、排泄的全過(guò)程。歸于肺者，多為急性兼表，肺氣不宣，其病在表。而脾腎所致水腫，多為慢性屬里，即脾腎陽(yáng)虛。本病患者雖初用黃芪防己茯苓湯有效，但繼之無(wú)效。究其病機(jī)，則為忽略陽(yáng)虛的病機(jī)，只知解表祛風(fēng)除濕，治療肺脾，根本病機(jī)未除，則水腫復(fù)來(lái)。選用腎白寧加減，正切合陽(yáng)虛水腫，脾腎之陽(yáng)振奮，水邪退卻，水腫自然消退。黃芪配沙苑子、枸杞子共治其本，方中以黃芪為君，大補(bǔ)中氣，使氣行血亦行，陽(yáng)生陰亦長(zhǎng)。沙苑子、枸杞子滋補(bǔ)肝腎，與黃芪相配，善治“陰虛血滯，氣虛濁流”，脈絡(luò)失疏之糖尿病并發(fā)癥。滋補(bǔ)營(yíng)血以療血滯，益氣通絡(luò)以治濁流。黃芪配白術(shù)，補(bǔ)氣健脾燥濕利水。桑螵蛸甘能補(bǔ)益精氣，咸能入腎固精，溫則助陽(yáng)化氣；茯苓、澤瀉補(bǔ)水滲濕以祛濕濁；兩組藥配合化瘀利水，使已化之瘀毒從水道而出。地龍搜剔腎絡(luò)瘀毒，又帥利水、解毒之品深入腎絡(luò)，祛除諸邪毒。濕濁、瘀血互結(jié)，勢(shì)必蘊(yùn)熱生毒，故以白花蛇舌草清利濕熱而解毒。李顯筑教授強(qiáng)調(diào)，糖尿病腎病為本虛標(biāo)實(shí)之證，本責(zé)之于脾腎，標(biāo)則為痰水瘀毒之邪，故在治療中，當(dāng)重視培補(bǔ)先天這一關(guān)健，并重視活血化瘀，利水消腫。在臨床用藥中應(yīng)謹(jǐn)守病機(jī)，辨證論治，因人而異，未病先防，已病防變，則能達(dá)到治病求本之目的。

[1]黃學(xué)寬.郭子光教授運(yùn)用“久病入絡(luò)”學(xué)說(shuō)臨證經(jīng)驗(yàn)[J].中醫(yī)教育,2000,1(19):59-60.

[2]南 征.消渴腎病(DM并發(fā)癥)研究[M].長(zhǎng)春:吉林人民出版社,2001:5.

[3]董 柯.水蛭對(duì)系膜增殖性腎炎蛋白尿、脂質(zhì)代謝及凝血機(jī)制的影響[J].中華內(nèi)科雜志,1995,34(4):250.