林 軍 肖 燕 陳惠平 虞 杰 黃瑩瀅 歐陽(yáng)天祥

負(fù)壓封閉引流技術(shù)在小兒嚴(yán)重外傷創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用

林 軍 肖 燕 陳惠平 虞 杰 黃瑩瀅 歐陽(yáng)天祥

目的探討負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)在小兒嚴(yán)重外傷創(chuàng)面中的應(yīng)用。方法2007年12月至2008年10月，對(duì)9例因外傷所致大面積皮膚軟組織缺損的小兒患者應(yīng)用VSD技術(shù)進(jìn)行治療，創(chuàng)面肉芽組織生長(zhǎng)良好后，予以植皮修復(fù)。結(jié)果9例患兒分別使用VSD治療1～3次后，創(chuàng)面肉芽組織均生長(zhǎng)良好，植皮全部成活。結(jié)論VSD技術(shù)應(yīng)用于小兒外傷創(chuàng)面修復(fù)，可以有效刺激創(chuàng)面肉芽組織快速生長(zhǎng)，縮短病程，減少痛苦，不失為一種有效、省時(shí)、省力的好方法。

負(fù)壓引流小兒創(chuàng)面修復(fù)

1993年，德國(guó)Ulm大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann等[1]首創(chuàng)負(fù)壓封閉引流（Vacuum sealing drainage，VSD）技術(shù)，用于治療四肢軟組織缺損。1994年，裘華德率先引進(jìn)，已應(yīng)用于治療多種急慢性軟組織缺損或促進(jìn)移植皮膚成活，均取得良好效果[2]。但國(guó)內(nèi)關(guān)于VSD技術(shù)在小兒創(chuàng)面修復(fù)中的應(yīng)用尚無(wú)報(bào)道。我科自2007年12月至2008年10月，應(yīng)用VSD技術(shù)治療9例因外傷所致大面積軟組織缺損的小兒患者，取得滿意效果。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組9例，男7例，女2例；年齡5～11歲。致傷原因：車(chē)禍傷8例，高空墜落傷1例。合并開(kāi)放性骨折2例，肌腱暴露2例，多發(fā)傷4例，均伴有不同程度的感染。皮膚缺損范圍最大40 cm×20 cm，最小15 cm×8 cm。

1.2 材料

VSD材料是一種泡沫型合成材料，成分為聚乙烯醇(Polyvinyl alcohol，PVA)，外觀呈白色海綿狀，其內(nèi)密布大量彼此相通的、直徑0.2～1 mm的孔隙，有極好的可塑性、透水性及良好的生物相容性；無(wú)毒，對(duì)局部組織無(wú)刺激性；無(wú)免疫活性。材料內(nèi)插1～2條多孔引流管，引流管為多側(cè)孔硬質(zhì)硅塑引流管，直徑8 mm。粘貼薄膜為半透膜，具有良好的生物相容性和透氧透濕性能，對(duì)皮膚無(wú)刺激，同時(shí)能防水和阻止細(xì)菌入侵。封閉負(fù)壓引流裝置采用病房中心負(fù)壓引流裝置。

1.3 手術(shù)方法

①?gòu)氐浊宄齽?chuàng)面壞死組織及異物，敞開(kāi)所有死腔，肌腱外露部位小心去除壞死組織，盡量保留腱膜；骨外露面創(chuàng)面在骨皮質(zhì)打孔，與髓腔血運(yùn)相通，促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)。②根據(jù)創(chuàng)面的大小和形態(tài)修剪VSD材料，大創(chuàng)面可用多塊材料進(jìn)行串連引流。有腔隙存在時(shí)，可將帶有單根引流管的VSD材料適當(dāng)修剪后填入創(chuàng)腔。創(chuàng)緣周?chē)cVSD材料間斷縫合固定，多塊材料之間行間斷縫合，使之成為一個(gè)整體。③用75%乙醇清洗創(chuàng)面周?chē)つw，去除油脂和污物，再用干紗布擦干，用半透膜粘貼封閉整個(gè)創(chuàng)面，引流管和材料連接處可采用“系膜法”，以防止漏氣。④將引流管接通負(fù)壓，引流管較多時(shí)可用三通接頭將其串聯(lián)后接負(fù)壓裝置。5～7 d后開(kāi)啟創(chuàng)面，如肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，可行植皮手術(shù)。對(duì)于肌腱或骨外露創(chuàng)面及污染較重創(chuàng)面，可行多次VSD治療，直到肉芽組織爬行覆蓋外露骨質(zhì)和肌腱后，再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面。植皮后也可用VSD材料覆蓋，負(fù)壓吸引，5～7 d后打開(kāi)，移植皮片成活良好。

2 結(jié)果

9例患兒，4例行1次VSD治療后，肉芽生長(zhǎng)良好，即可行植皮手術(shù)；1例下肢大面積創(chuàng)面患兒，使用VSD治療2次后植皮修復(fù)創(chuàng)面；2例肌腱暴露患者，VSD治療3次后，新鮮肉芽生長(zhǎng)覆蓋創(chuàng)面，行植皮手術(shù)；2例骨質(zhì)外露患兒，其中1例骨質(zhì)外露面積較小，使用VSD治療3次后，肉芽爬行覆蓋創(chuàng)面，行植皮手術(shù)，另1例VSD治療1次后行局部皮瓣轉(zhuǎn)移，植皮及皮瓣均成活良好。本組中5例在植皮術(shù)后，繼續(xù)使用VSD，5～7 d后去除VSD，植皮均成活。

3 典型病例

患兒，男，7歲。因車(chē)禍致左下肢、左腰部大面積皮膚軟組織缺損8 d入院。查體：左下肢、左腰部大面積皮膚軟組織缺損，范圍約20 cm×40 cm，肌肉暴露，可見(jiàn)壞死組織附著、淡黃色膿性分泌物。入院后立即行清創(chuàng)手術(shù)，去除壞死組織后以VSD負(fù)壓引流，5 d后再次清創(chuàng)，行第2次VSD治療，7 d后打開(kāi)VSD材料，見(jiàn)肉芽組織生長(zhǎng)新鮮，創(chuàng)面縮小，以薄層皮片打孔后修復(fù)創(chuàng)面，同時(shí)予以VSD引流，植皮術(shù)后第7天，打開(kāi)VSD材料，見(jiàn)植皮全部成活，術(shù)后第14天，創(chuàng)面痊愈出院。住院時(shí)間僅為29 d，期間共行3次手術(shù)，清創(chuàng)或植皮的同時(shí)，放置VSD材料，均在全麻下進(jìn)行，未進(jìn)行一次換藥治療（圖1）。

圖1 典型病例

4 討論

4.1 VSD技術(shù)促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)的機(jī)理

由VSD材料和半透膜所組成的密閉系統(tǒng)將開(kāi)放的創(chuàng)面轉(zhuǎn)換成閉合性創(chuàng)面，使創(chuàng)面保持濕潤(rùn)環(huán)境，同時(shí)，在持續(xù)負(fù)壓吸引下，可以有效地清除創(chuàng)面原有的壞死物質(zhì)和細(xì)菌[3]，而單向性半透膜構(gòu)成了細(xì)菌入侵的屏障，有效地預(yù)防了開(kāi)放換藥和引流可能導(dǎo)致的污染和感染。VSD技術(shù)可以消除創(chuàng)面水腫、增加血供、增加血管口徑和新生毛細(xì)血管數(shù)量，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[4-6]。負(fù)壓產(chǎn)生的機(jī)械應(yīng)力可以促進(jìn)修復(fù)細(xì)胞的增殖，并使傷口周緣組織向中心移動(dòng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合[7-8]，而kathleen等[9]在研究中發(fā)現(xiàn)，使用VSD可以明顯增加創(chuàng)面愈合相關(guān)基因的表達(dá)。在我們的觀察中，清創(chuàng)之后使用VSD，肉芽組織生長(zhǎng)迅速，感染得以控制，一般清創(chuàng)較為徹底的創(chuàng)面在使用VSD后5～7 d，就可見(jiàn)新鮮肉芽組織生長(zhǎng)，紅潤(rùn)，呈細(xì)顆粒狀，無(wú)異常分泌物，可行植皮手術(shù)。而面積不大的暴露肌腱和骨質(zhì)，在多次使用VSD后也可促進(jìn)肉芽組織爬行，完全覆蓋創(chuàng)面，為植皮提供條件。

4.2 VSD技術(shù)在小兒創(chuàng)面修復(fù)中的優(yōu)勢(shì)

將VSD技術(shù)應(yīng)用于嚴(yán)重的小兒外傷創(chuàng)面，相對(duì)于常規(guī)的清創(chuàng)、換藥、植皮修復(fù)方法來(lái)說(shuō)，具有以下的優(yōu)勢(shì)：①可以有效地控制感染，去除殘留壞死組織，減少清創(chuàng)次數(shù)，促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，縮短病程；②可以減少換藥的次數(shù)，甚至不需換藥，極大地減輕了患兒的痛苦，減少醫(yī)護(hù)人員的工作量，減少醫(yī)源性感染和交叉感染的發(fā)生；③在植皮之后可以繼續(xù)使用VSD技術(shù)，在一定的負(fù)壓作用下，可以使皮片良好地貼附于創(chuàng)面，增加植皮的成活率，又可加強(qiáng)創(chuàng)面的引流，將感染創(chuàng)面植皮術(shù)后3～4 d首次換藥的時(shí)間延遲到術(shù)后5～7 d，打開(kāi)VSD材料后，植皮均成活良好。

4.3 VSD技術(shù)在小兒創(chuàng)面修復(fù)中的幾個(gè)注意點(diǎn)

持續(xù)負(fù)壓的壓力大小：國(guó)內(nèi)裘華德等[2]認(rèn)為負(fù)壓在－125～－450 mmHg（1 mmHg=0.133 KPa）間；國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道成人負(fù)壓在－125 mmHg，而小兒負(fù)壓應(yīng)控制在－50～－75 mmHg（＜2歲）和－75～－125 mmHg（＞2歲）[10]。我們的經(jīng)驗(yàn)認(rèn)為，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患兒年齡的大小，創(chuàng)面大小來(lái)調(diào)整負(fù)壓，一般在－50～－150 mmHg之間，以既可以保持通暢的引流，又不會(huì)導(dǎo)致劇烈的疼痛為原則。

VSD放置的時(shí)間：根據(jù)創(chuàng)面情況和引流量決定放置的時(shí)間，一般清創(chuàng)后創(chuàng)面可于術(shù)后第5～7天，最長(zhǎng)9 d更換VSD材料，植皮術(shù)后第5～7天打開(kāi)VSD材料。

VSD材料對(duì)兒童的安全性：常見(jiàn)的并發(fā)癥有出血、疼痛、局部皮膚壓傷等[11]，在我們這組病例中無(wú)以上并發(fā)癥出現(xiàn)，也未見(jiàn)局部或全身的過(guò)敏反應(yīng)，VSD材料也不會(huì)對(duì)創(chuàng)面或移植皮片產(chǎn)生過(guò)度壓迫，徹底地清創(chuàng)和保證創(chuàng)面有豐富的血運(yùn)，適當(dāng)?shù)呢?fù)壓以及術(shù)后保持引流的通暢是保證VSD使用效果和減少并發(fā)癥的重要因素。

總之,VSD技術(shù)治療小兒嚴(yán)重外傷可以有效促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)，控制感染，縮短病程，減少疼痛，提高植皮的成活率，不失為一種有效、省時(shí)、省力的好方法。

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Clinical Application of Vacuum Sealing Drainage on the Large Wounds Repair in Children

LIN Jun,XiAO Yan, CHEN Huiping,YU Jie,Huang Yingying,OUYANG Tianxiang.
Department of Plastic and Reconstructive Surgery,Xinhua Hospital,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200092,China.

ObjectiveTo investigate the effect of vacuum sealing drainage(VSD)on the wound healing of serious trauma in children.MethodsFrom December 2007 to October 2008,9 children with large wounds were treated by vacuum sealing drainage and the wound was repaired by skin graft.ResultsAll patients recovered uneventfully after surgery.The healing of first intension was achieved in 9 cases.ConclusionVacuum sealing drainage can effectively stimulate the growth of granulation tissue,and reduce the pain of patients.It was an ideal,safe and reliable mothod to repair large wounds in children.

Vacuum sealing drainage;Children;Wound;Repair

R628

A

1673－0364（2009）－02－0089－03

2009年2月11日；

2009年3月16日)

10.3969/j.issn.1673-0364.2009.04.008

200092上海市上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院整復(fù)外科。