王文波 董建文 楊振國 王 磊

保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓治療退變性腰椎管狹窄癥

王文波 董建文 楊振國 王 磊

目的探討保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓治療退變性腰椎管狹窄癥的療效。方法回顧采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓方法治療的87名患者術(shù)后1年及3年的療效，采用JOA評分，分析術(shù)前與術(shù)后1年和3年的對照。結(jié)果術(shù)后1年和術(shù)后3年的平均改善率分別為(84.0±9.0)%和(85.4±8.1)%，療效對比無明顯差異。結(jié)論保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓，既可對腰椎管狹窄進(jìn)行減壓，又可減少對腰椎穩(wěn)定性的損害。

腰椎管狹窄棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓

退變性腰椎管狹窄癥(Degenerative lumbar spinal stenosis，DLSS)是一種中老年常見病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。目前對手術(shù)治療的術(shù)式選擇、減壓的范圍及融合固定與否等仍存有爭議。我們隨訪了2001年至2007年間采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓術(shù)，治療有間歇性跛行癥狀的以中央椎管狹窄為主的腰椎管狹窄癥87例患者，發(fā)現(xiàn)該方法療效顯著，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2001年3月～2007年12月，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院和第二附屬醫(yī)院采用保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓術(shù)治療的退變性腰椎管狹窄癥患者，共87例。其中男性42例，女性45例，平均年齡61.65歲（48～81歲），病程1～10年，平均5.2年。

全部患者術(shù)前均有間歇性跛行癥狀，行走距離約10～1 000 m；下肢疼痛54例，腰痛61例，有鞍區(qū)麻木者5例。影像學(xué)檢查：術(shù)前患者均行X線、CT、MRI檢查，排除腫瘤、腰椎峽部裂、退變性滑脫且滑脫＞Ⅱ度、退變性側(cè)凸且側(cè)凸＞20°，以及明顯腰椎不穩(wěn)等疾??；所有病例椎管中央矢狀徑均小于12 mm，其中，單節(jié)段狹窄患者65例，雙節(jié)段狹窄22例；中央椎管段骨性狹窄59例，中央椎管段非骨性因素28例，合并神經(jīng)根管狹窄33例，伴有椎間盤突出或鈣化者23例。

1.2 手術(shù)方法

切口長度依照手術(shù)減壓的范圍而定，依次切開皮膚及皮下組織，先切開一側(cè)的腰背筋膜，骨膜下剝離骶棘肌。顯露一側(cè)椎板后，在根部切斷棘突，然后經(jīng)斷端間隙沿對側(cè)椎板骨膜下剝離對側(cè)的骶棘肌，并牽向一側(cè)，注意勿損傷棘上韌帶，向外剝離盡量不要超過椎后小關(guān)節(jié)的中線，以免損傷腰神經(jīng)后支。在上下椎板間隙進(jìn)入硬膜外腔，將狹窄節(jié)段上位椎板的下緣去除2～4 mm，然后徹底切除黃韌帶。潛行去除下位椎板上緣的腹側(cè)面和關(guān)節(jié)突前方的骨質(zhì)。如關(guān)節(jié)突顯著肥大并內(nèi)聚，可潛行去除關(guān)節(jié)突的內(nèi)側(cè)部分，但不超過關(guān)節(jié)面的1/2。接著再潛式擴大狹窄的神經(jīng)根管，向中間牽開神經(jīng)根及硬膜囊探查，如有椎間盤突出壓迫神經(jīng)根，則摘除其髓核；如椎體后緣有骨贅，直視下將其切除。多節(jié)段狹窄可自上而下逐個節(jié)段減壓。病變節(jié)段全段硬脊膜膨起并恢復(fù)搏動，神經(jīng)根有10 mm左右的無張力活動度是減壓充分的標(biāo)志。減壓完成后，使棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)復(fù)位，固定棘突。關(guān)閉切口。

術(shù)后臥床，行下肢主動伸直抬高鍛煉，1周后行腰背肌功能鍛煉，2周后在腰骶硬性支具保護(hù)下行走，并佩戴該支具3個月。以后佩戴軟性支具3個月。

1.3 隨訪方法與評價標(biāo)準(zhǔn)

87例隨訪的病例，隨訪時間在術(shù)后1.5～6年，平均3.7年。本組采用日本骨科學(xué)會腰背痛手術(shù)評分標(biāo)準(zhǔn)（Japanese OrthopaedicAssociation，JOA）來評價手術(shù)后1年和3年的療效。

JOA改善率評定：JOA評分改善率＞75%為優(yōu)、50%＜改善率≤75%為良、25%＜改善率≤50%為可、改善率≤25%為差。并且，我們根據(jù)JOA評分改善量（隨訪時JOA評分－術(shù)前JOA評分）來比較術(shù)后1年和術(shù)后3年的治療結(jié)果，采用配對t檢驗，P＞0.05為無統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

分別于術(shù)前、術(shù)后1年、術(shù)后3年進(jìn)行JOA評分，87例患者術(shù)前JOA評分(8.1±1.6)分；術(shù)后1年的JOA評分(25.7±2.2)分，平均改善率為(84.0±9.0)%。術(shù)后3年JOA評分平均為(25.9±1.8)分，平均改善率為(85.4±8.1)%。以上統(tǒng)計中均無治療結(jié)果為差的病例。經(jīng)t檢驗后顯示，術(shù)后1年及3年JOA評分較術(shù)前均有顯著性差異，術(shù)后1年及3年之間均無顯著性差異，應(yīng)用t檢驗進(jìn)行比較術(shù)后各期復(fù)查的改善率均無顯著性差異(P＞0.05)。

3 討論

3.1 保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的意義

棘上韌帶和棘間韌帶對防止胸腰椎過度屈曲、維持脊柱穩(wěn)定起重要作用[1]。因此，越來越多的學(xué)者開始在不同的手術(shù)中保留棘突－棘上、棘間韌帶復(fù)合體，以期盡可能保持脊柱的穩(wěn)定性[2－3]。①保護(hù)了腰椎的動力性穩(wěn)定結(jié)構(gòu)以及腰椎減壓節(jié)段的穩(wěn)定性。由于棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的保護(hù)作用，術(shù)后脊柱的過度前屈、后伸受到限制，由于能棘肌對棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的彈性夾板作用，腰部的扭轉(zhuǎn)動作受到保護(hù)。Asan等[4]證明在腰4～5脊柱功能單位，棘上、棘間韌帶提供12%～16%的張力強度及10%的扭轉(zhuǎn)破壞強度。②手術(shù)遺留死腔小，術(shù)后徹底止血并行負(fù)壓引流，減少了硬膜外瘢痕的形成，從而避免了醫(yī)源性椎管狹窄的發(fā)生。本術(shù)式由于棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)的存在，瘢痕組織增加了后方的附著點，瘢痕組織的收縮力由于分段造成距離縮短而受到削弱，且受到棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)本身張力和腰背筋膜對棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)附著力的抵抗，從而減少了瘢痕組織壓迫硬膜囊造成醫(yī)源性腰椎管狹窄的危險。③減輕對棘上和棘間韌帶血液供應(yīng)的破壞。本術(shù)式的入路是先切開一側(cè)的腰背筋膜，骨膜下剝離骶棘肌。顯露一側(cè)椎板后，在根部切斷棘突，然后經(jīng)斷端間隙沿對側(cè)椎板骨膜下剝離對側(cè)的骶棘肌，使棘突韌帶復(fù)合體和一側(cè)骶棘肌形成骨—韌帶—肌復(fù)合體。這樣就可以保存一側(cè)的血供，避免韌帶發(fā)生明顯的缺血變性而降低力學(xué)性能[5]。

3.2 椎管潛行減壓與腰椎穩(wěn)定性的關(guān)系

本手術(shù)減壓的部位重點是上下椎板間隙的上下1/4區(qū)域，并在此基礎(chǔ)上潛行減壓椎管后壁以及神經(jīng)根管，在徹底減壓的基礎(chǔ)上盡量保留椎板的骨性結(jié)構(gòu)，椎后小關(guān)節(jié)突的減壓范圍不能超過關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)的1/2，這樣能最大限度地保護(hù)脊柱后柱的穩(wěn)定行。退變性腰椎管狹窄癥的癥狀來源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及相鄰椎間盤構(gòu)成的三關(guān)節(jié)復(fù)合體的退變。從解剖學(xué)上看，關(guān)節(jié)突、黃韌帶、椎間盤、終板均位于椎間附近，即導(dǎo)致腰椎管狹窄的組織或結(jié)構(gòu)位于上位椎體的下1/4到下位椎體的上1/4，而在椎體后方中段，即由椎弓根、椎板圍成的骨性椎管并不狹窄[6]。因此，以椎體間隙為中心的這一狹窄區(qū)域是手術(shù)的關(guān)鍵部位，對該部位進(jìn)行徹底減壓并潛行擴大椎管，既可消除臨床癥狀，同時最大限度地保留在椎體后方中段的骨性椎管，減少手術(shù)后脊柱不穩(wěn)的發(fā)生。本組通過術(shù)后1年與術(shù)后3年的療效比較表明，該手術(shù)方法沒有出現(xiàn)繼發(fā)行的腰椎不穩(wěn)以及繼發(fā)醫(yī)源性的狹窄病例出現(xiàn)。Sanderson等[7]運用潛行減壓側(cè)隱窩狹窄53例，并對患者進(jìn)行至少5年(平均8.4年)的隨訪，結(jié)果72%患者下肢痛消失，16%患者有輕度下肢痛偶爾需服止痛藥，12%患者仍有嚴(yán)重下肢痛需服用止痛藥，作者認(rèn)為椎板開窗潛行減壓治療側(cè)隱窩狹窄癥的遠(yuǎn)期療效令人非常滿意。

我們認(rèn)為，保留棘突韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)椎管潛行減壓治療腰椎管狹窄必須掌握適應(yīng)證，術(shù)前X線、CT、MRI檢查是非常必要的，確切定位狹窄的區(qū)域有助于手術(shù)操作以及術(shù)后的恢復(fù)，對于有確切腰椎不穩(wěn)、發(fā)育性的椎管狹窄、有腰椎手術(shù)史等患者應(yīng)慎重。

[1]阮狄克,沈根標(biāo),羅卓荊.胸腰段各種減壓術(shù)對脊椎穩(wěn)定性影響的生物力學(xué)實驗研究[J].醫(yī)學(xué)工程雜志,1992,9(l):35-40.

[2]周躍,梅芳瑞,張峽.保留脊柱后韌帶復(fù)合結(jié)構(gòu)多椎板切除的臨床應(yīng)用[J].中國矯形外科雜志,1997,4(2):90-92.

[3]李文基,覃輝,程友昌,等.保留后韌帶結(jié)構(gòu)的椎管成形術(shù)治療腰椎管狹窄[J].中國骨傷,2002,15(6):321-323.

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Application of Decompressive Laminectomy with the Spinal Ligament Complex for the Treatment of Degenerative Lumbar Spinal Stenosis

WANG Wenbo,DONG Jianwen,YANG Zhenguo,WANG Lei.
Shandong University of Traditional Chinese Medicine,Jinan 250014,China.

ObjectiveTo investigate the feasibilities,methods,outcomes and indications of decompressive laminectomy with the spinal ligament complex for the treatment of degenerative lumbal spinal stenosis(DLSS).MethodsEighty seven patients with DLSS were treated by decompressive laminectomy.The data based on JOA score were reviewed before and after 1.3 years operation.ResultsAn average improvement rate was(84.0±9.0)%after 3 years operation.There were no statistically significant differences(P＞0.05).ConclusionDecompressive laminectomy could reduce the pressure of lumbar spinal stenosis and improve the stability of lumbar vertebrae.It was an effective method in the treatment of DLSS.

Degenerative lumbar spinal stenosis;Spinal ligament complex;Decompressive laminectomy

R681.5+3

A

1673－0364（2009）－02－0102－03

2009年2月13日；

2009年3月21日)

10.3969/j.issn.1673－0364.2009.04.013

250014山東省濟南市山東中醫(yī)藥大學(xué)。