張曉紅　何俊容　李震宇

[摘要] 目的：探討行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理方法。方法：回顧性分析2004年9月～2008年9月，我院480例腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者施行護(hù)理的體會(huì)。結(jié)果：運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊哌M(jìn)行系統(tǒng)的護(hù)理，患者平均6 d痊愈出院。結(jié)論：加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)后護(hù)理，有針對(duì)性地對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性處理和監(jiān)護(hù)，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)，平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期具有重要作用。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；膽囊切除術(shù)；護(hù)理

[中圖分類號(hào)] R473.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]C [文章編號(hào)]1673-7210（2009）03（b）-096－０2

膽囊結(jié)石是外科常見病、多發(fā)病，傳統(tǒng)的外科手術(shù)治療一般采用膽囊切除或膽囊切開取石術(shù)，患者痛苦大，住院時(shí)間長(zhǎng)。目前，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為治療膽結(jié)石、膽囊息肉的首選方法[1]。它具有創(chuàng)傷小、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、瘢痕小等優(yōu)點(diǎn)。我科2004年9月~2008年9月采用其技術(shù)治療膽囊良性疾病共480例，效果滿意。現(xiàn)將其臨床護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下：

1臨床資料

1.1一般資料

本組480例，男279例，女201例。年齡18~80歲，平均45.5歲。術(shù)前通過(guò)B超檢查，其中，膽囊結(jié)石452例、膽囊息肉28例，45例有胰腺炎病史，53例曾有黃疸史，治療后痊愈出院。平均住院日6 d。急性炎癥者43例，32例有腹部手術(shù)史。

1.2手術(shù)方式

氣管插管全麻，在患者臍上緣或下緣作直徑10 mm切口建立氣腹，置入腹腔鏡、在鎖骨中線位作5 mm切口，在上腹正中近劍突處作直徑10 mm、必要時(shí)再在右腋前線位作一5 mm的切口，分別置入各器械完成操作。

2護(hù)理

2.1術(shù)前護(hù)理

2.1.1心理護(hù)理心理護(hù)理從患者入院就開始。微創(chuàng)手術(shù)日漸被人們所重視，坐立不安，反復(fù)向醫(yī)務(wù)人員咨詢，論證手術(shù)方式及安全性。護(hù)士在術(shù)前應(yīng)向患者及家屬講明實(shí)施手術(shù)的必要性，全麻的重要性，LC的優(yōu)點(diǎn)(切口小、創(chuàng)傷小、痛苦小、恢復(fù)快，可能取得的手術(shù)效果)，同時(shí)也必須告知其LC手術(shù)的局限性和特殊性，可能發(fā)生的并發(fā)癥以及可能中轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)等。對(duì)患者所提出的疑問(wèn)給予明確的、有效的、積極的信息，通過(guò)真誠(chéng)的交流取得患者信任。必要時(shí)介紹患者與經(jīng)歷過(guò)相同手術(shù)的病友交談，使其有足夠的心理承受能力。做好心理疏導(dǎo)，使其能愉快地接受手術(shù)，對(duì)手術(shù)充滿信心。

2.1.2術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備除常規(guī)備皮外，因LC須在臍部戳孔，故應(yīng)特別注意臍部衛(wèi)生，術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者用肥皂水反復(fù)清洗臍部，清除臍內(nèi)臟物，切勿擦破臍孔皮膚[2]，術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的食物，減少胃腸脹氣，術(shù)前1 d食易消化的少渣半流流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h禁食固體食物，術(shù)前4 h禁食流質(zhì)飲食，一般不需常規(guī)置胃管或灌腸；囑吸煙患者戒煙，練習(xí)胸式呼吸及咳嗽、咳痰等動(dòng)作，講解床上翻身和下床活動(dòng)的活動(dòng)技巧。

2.2術(shù)后護(hù)理

2.2.1術(shù)后一般護(hù)理

2.2.1.1常規(guī)護(hù)理患者去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧，心電監(jiān)護(hù)。患者僅有輕微傷口疼痛，可不使用止痛劑，部分患者出現(xiàn)肩、背的酸痛或不適者，屬腹內(nèi)殘留的CO2在膈下積集所致，一般可以忍受，待麻醉清醒血壓平穩(wěn)后改半臥位。嚴(yán)密觀察生命體征變化，術(shù)后6 h內(nèi)進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)、SaO2監(jiān)測(cè)，并注意觀察患者呼吸節(jié)律及深度，保持呼吸道通暢。觀察腹部穿刺點(diǎn)情況，注意穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血。保持敷料清潔干燥。有引流管者保持引流通暢，觀察引流液性質(zhì)和量。術(shù)后8 h無(wú)腹痛、腹脹可進(jìn)少量水和流質(zhì)，避免產(chǎn)氣及刺激性食物，如有惡心嘔吐者進(jìn)食可適當(dāng)延遲，術(shù)后監(jiān)測(cè)生命體征，對(duì)于脈率快、血壓下降者，應(yīng)注意有無(wú)腹腔內(nèi)出血。

2.2.1.2其他護(hù)理肺部感染：術(shù)后隨時(shí)清除口腔、鼻咽部分泌物，保持呼吸道通暢。鼓勵(lì)患者深呼吸和咳嗽。協(xié)助患者翻身、拍背。痰液黏稠不易咳出者，給予超聲霧化吸入，以稀釋痰液，促進(jìn)痰液排出。

切口感染：向患者宣講切口感染的臨床表現(xiàn)(紅、腫、熱、痛、滲液)。術(shù)后第1天用碘酊燒灼傷口處，更換創(chuàng)可貼，觀察傷口有無(wú)異樣。向患者介紹安放引流管的目的及重要性，并正確護(hù)理腹部引流管：妥善固定，防止扭曲、脫出；按時(shí)擠壓引流管，保持引流管通暢；觀察引流液的量、色、質(zhì)。引流袋應(yīng)垂直懸掛于床沿處，防止引流液逆流造成感染，放置高度不宜超過(guò)腹平面。

嘔吐和腹脹：嘔吐是LC術(shù)后常見癥狀之一，嚴(yán)密觀察嘔吐發(fā)生和持續(xù)的時(shí)間，嘔吐物的量和顏色，同時(shí)注意是否伴有腹痛、腹脹等癥狀。術(shù)后24～48 h，隨著胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，肛門排氣，腹脹即可消失。若48 h后腸蠕動(dòng)仍未恢復(fù)，應(yīng)考慮并發(fā)腹膜炎、腸梗阻的可能。及時(shí)通知醫(yī)生給予處理，如胃腸減壓、肛管排氣等。

尿潴留：由于全麻后，排尿反射受抑制，可致尿潴留。尿潴留有誘發(fā)尿路感染、膀胱張力難以恢復(fù)和膀胱破裂的危險(xiǎn)。術(shù)后應(yīng)注意觀察患者小便是否自解。凡術(shù)后6～8 h尚未排尿，應(yīng)檢查恥骨上區(qū)，若叩診有明顯濁音區(qū)，即表明有尿潴留，應(yīng)及時(shí)處理。

出院指導(dǎo)：指導(dǎo)患者出院后注意休息。術(shù)后2周內(nèi)避免重體力勞動(dòng)，保持心情舒暢，糾正不良的飲食習(xí)慣，如暴飲暴食、煙酒嗜好等，避免進(jìn)食刺激性的食物，應(yīng)進(jìn)食高糖類、高維生素、低脂飲食，多飲水。出現(xiàn)腹部、肩部輕微疼痛為正常現(xiàn)象，可通過(guò)服用止痛藥控制。肥胖患者注意減輕體重。泥沙樣結(jié)石患者可適當(dāng)服用消炎利膽類藥物，預(yù)防膽道結(jié)石。如出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染、腹痛、腹瀉、切口感染等不適應(yīng)及時(shí)就診。

2.2.２術(shù)后特殊護(hù)理人工氣腹并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：LC需用CO2建立人工氣腹以便手術(shù)操作。術(shù)后應(yīng)特別注意充分吸氧，提高氧分壓，促使二氧化碳排除。若術(shù)中氣腹壓力過(guò)高可引起皮下氣腫，嚴(yán)重者可因腹腔內(nèi)壓增高，膈肌上升，胸腔、肺容積縮小，引起呼吸困難等。所以全麻醒后一般應(yīng)給予半臥位，觀察呼吸頻率、血氧飽和度，以及有無(wú)咳嗽、胸悶及皮下捻發(fā)感等。

引流管的觀察：要防止引流管扭曲、堵塞，定時(shí)擠壓，觀察引流液的性質(zhì)、色、量。一般于術(shù)后第1天引流量<50 ml，24 h后可拔除。

3結(jié)果

本組480例LC患者均平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，康復(fù)出院。膽囊管殘端鈦夾滑脫導(dǎo)致膽漏1例，再次腹腔鏡下成功夾閉膽囊管；住院日最短3 d，最長(zhǎng)14 d，平均6 d。筆者認(rèn)為，加強(qiáng)術(shù)前心理護(hù)理，術(shù)后有針對(duì)性地對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性處理和監(jiān)護(hù)，有助于患者平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期，使患者術(shù)后迅速康復(fù)。

4討論

文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)內(nèi)LC并發(fā)癥發(fā)生率為1.21%[3]。如何配合醫(yī)生讓患者平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期，迅速康復(fù)，一直是我們研究和探討的課題，周密細(xì)致的術(shù)后觀察與護(hù)理是患者安全的保證[4]。筆者通過(guò)積極的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，有效地做到了這一點(diǎn)，在此過(guò)程中不乏有諸多體會(huì)：①對(duì)置有腹腔引流管的患者，要為其講解它的必要性和重要作用，消除恐懼和不安，同時(shí)要積極觀察，保持引流管通暢，避免管道受壓、扭曲和滑脫，每日更換引流袋，注意無(wú)菌操作，防止引流液逆流造成感染。定期觀察并記錄引流量、顏色、性質(zhì)，如有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，警惕內(nèi)出血、膽漏的發(fā)生。若引流液呈鮮紅色或暗紅色，引出量>500 ml/d或2 h內(nèi)引流量>100 ml以上[5]，則有內(nèi)出血的可能；若有黃綠色膽汁樣引流物，每小時(shí)50 ml以上者，應(yīng)疑有膽漏。應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生處理。本組病例中有68例術(shù)后放置腹腔引流管，沒有發(fā)生內(nèi)出血，有膽漏１例，因觀察及時(shí)，沒有產(chǎn)生嚴(yán)重后果。②嘔吐是LC后最常見的癥狀之一，本組有87例患者于術(shù)后出現(xiàn)不同程度的嘔吐，個(gè)別患者嘔吐頻繁?？赡芘c麻醉藥物、術(shù)中腹腔內(nèi)CO2及手術(shù)本身的刺激、術(shù)后抗生素的使用等有關(guān)。對(duì)術(shù)后嘔吐患者要做好心理護(hù)理，協(xié)助患者平臥偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢。必要時(shí)按醫(yī)囑予止吐藥如胃復(fù)安等可有效預(yù)防嘔吐的發(fā)生，對(duì)嘔吐嚴(yán)重者要及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整輸液的總量和液體的性質(zhì)，及時(shí)補(bǔ)充嘔吐造成的丟失量，預(yù)防脫水、酸中毒。③肩部酸痛，多在術(shù)后1～2 d發(fā)生，一般能在短期內(nèi)自行緩解。為CO2氣體積聚在膈下產(chǎn)生碳酸而引起的反射性肩背部酸痛，術(shù)后適當(dāng)延長(zhǎng)吸氧時(shí)間能顯著改善術(shù)后肩部疼痛[6]。應(yīng)與患者做好解釋工作，也可作適當(dāng)?shù)陌茨屠懑煛？傊?，加?qiáng)術(shù)前和術(shù)后護(hù)理，有針對(duì)性地對(duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防性處理和監(jiān)護(hù)，是手術(shù)成功的重要環(huán)節(jié)，對(duì)促進(jìn)患者早日康復(fù)，平穩(wěn)地度過(guò)圍術(shù)期具有重要作用。

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（收稿日期：2008-11-19）