蘇錦云

[摘要] 本文旨在探索我院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)的必要性和可行性，并根據(jù)臨床不合理用藥處方進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，結(jié)合實(shí)踐，述評(píng)我院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)工作的體會(huì)。我院開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)以來(lái)，取得了較好的社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益，但也存在醫(yī)護(hù)人員觀念上的障礙和監(jiān)測(cè)設(shè)備投入不足等問(wèn)題。

[關(guān)鍵詞] 臨床藥師；藥學(xué)服務(wù)模式

[中圖分類(lèi)號(hào)]R192.8 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-115-02

臨床藥師在發(fā)達(dá)國(guó)家受到高度重視，但在我國(guó)傳統(tǒng)的醫(yī)院醫(yī)療模式中卻沒(méi)有臨床藥師這一角色，隨著公眾就醫(yī)需求的變化，為適應(yīng)醫(yī)療制度改革和社會(huì)發(fā)展，迫切需要及時(shí)轉(zhuǎn)變藥師工作的職能。我院順應(yīng)醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展趨勢(shì)，對(duì)藥師的服務(wù)工作進(jìn)行了若干探索與實(shí)踐，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 舊模式的弊端

在舊的工作模式下，藥師始終處于被動(dòng)位置，醫(yī)生開(kāi)方，藥師照單發(fā)藥，藥師只是醫(yī)囑的執(zhí)行者，充當(dāng)“售貨員”的角色，大部分時(shí)間花費(fèi)在來(lái)回找藥上。藥師從不進(jìn)入臨床工作，對(duì)臨床知識(shí)知之甚少，醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)及心理學(xué)方面的知識(shí)更是空白，不能及時(shí)反饋藥物不良反應(yīng)的信息，缺乏對(duì)患者用藥安全性、有效性和經(jīng)濟(jì)性的評(píng)價(jià)，不能真正發(fā)揮藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，造成人才資源的浪費(fèi)。

2 新模式的優(yōu)勢(shì)

2.1 藥師審修處方，避免不合理處方

藥師作為藥品的直接提供者，應(yīng)對(duì)不合理處方實(shí)行有效監(jiān)督。開(kāi)展臨床藥學(xué)服務(wù)新模式后，所有處方都必須經(jīng)過(guò)藥師的審核，對(duì)于不合理的問(wèn)題處方，藥師與臨床醫(yī)師溝通，進(jìn)行修改并提出處理意見(jiàn)。聯(lián)合用藥不合理主要有[1]：①配伍禁忌，如維生素Ｃ與維生素Ｋ１注射液配伍；②給藥途徑不當(dāng)，如加替沙星靜脈推注給藥；③超劑量給藥，如鹽酸克林霉素日劑量不超過(guò)2.4 g，個(gè)別醫(yī)師參照藥品宣傳資料，日用量超過(guò)日劑量1倍；④選擇溶媒不當(dāng)，如注射用阿莫西林鈉舒巴坦鈉與5%葡萄糖注射液配伍，由于5%葡萄糖注射液pH值偏酸性，可降低藥物的穩(wěn)定性；⑤重復(fù)用藥，如對(duì)乙酰氨基酚和感冒清同用；⑥同類(lèi)藥物不合理聯(lián)用，如慶大霉素和奈替米星合用；⑦不同類(lèi)藥物不合理聯(lián)用，如維生素Ｅ與鈣片、金雙歧與頭孢拉定膠囊合用；⑧擇藥不當(dāng)，如18歲以下患者使用氟喹諾酮類(lèi)抗生素，20歲以下患者使用甲氧氯普胺。

2.2 參與醫(yī)生查房，制定用藥方案

藥師參與臨床科室的查房、會(huì)診、閱讀患者的用藥史，進(jìn)行專(zhuān)科用藥的調(diào)查分析，并做好相應(yīng)藥品的準(zhǔn)備，協(xié)助臨床醫(yī)師擬定個(gè)體化的用藥方案。對(duì)癥狀不明確者，應(yīng)給短程的劑量，尤其是對(duì)輸液天數(shù)的控制，待患者用藥后次日，根據(jù)病情發(fā)展來(lái)評(píng)估用藥的有效性，再考慮是否修改藥物的種類(lèi)和劑量。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床藥物治療都是依靠醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)選藥，容易造成選藥不適當(dāng)和缺乏用藥合理性等問(wèn)題，在目前臨床醫(yī)師工作十分繁忙的情況下，由藥師提供會(huì)診和咨詢(xún)，幫助臨床醫(yī)師解決藥物選擇和治療中的有關(guān)問(wèn)題是最為現(xiàn)實(shí)、有效、經(jīng)濟(jì)的辦法。隨著臨床治療藥品的發(fā)展和商品經(jīng)濟(jì)的沖擊，新藥、新制劑及一藥多種商品名的現(xiàn)象不斷涌現(xiàn)，使醫(yī)師無(wú)法及時(shí)了解藥物的相互作用和正確用法，不可避免地出現(xiàn)一些問(wèn)題處方。藥師深入臨床可督促護(hù)士嚴(yán)格規(guī)范給藥間隔，針對(duì)不同藥物特性、不同的患者病情，控制好一定時(shí)間內(nèi)的輸液量和輸液速度，按40～60滴/min標(biāo)準(zhǔn)適當(dāng)調(diào)整，以避免給藥過(guò)快而發(fā)生不良反應(yīng)，如氧氟沙星注射液靜脈滴入以0.3～0.4 g不少于1 h，以免發(fā)生抑制GABA受體的情況而產(chǎn)生中樞反應(yīng)。

2.3 避免差錯(cuò)，減少醫(yī)療糾紛

有些醫(yī)療糾紛不在于藥物本身，而是由開(kāi)方、配藥或給藥過(guò)程中的不當(dāng)引起的。新模式下藥師的參與，極大地減少了配伍禁忌的發(fā)生率，如審方中發(fā)現(xiàn)有地塞米松與葡萄糖酸鈣配伍等現(xiàn)象；由2名藥師負(fù)責(zé)同時(shí)審核處方和調(diào)配藥品，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤處方，增加了一道糾錯(cuò)環(huán)節(jié)，可有效減少差錯(cuò)事件和醫(yī)患糾紛的發(fā)生。

2.4 開(kāi)展用藥咨詢(xún)，收集不良反應(yīng)信息

在門(mén)診藥房設(shè)立咨詢(xún)窗口、電話(huà)，指導(dǎo)患者正確閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，掌握正確的用藥方法，提供藥物應(yīng)用指導(dǎo)、監(jiān)督、宣傳等藥學(xué)服務(wù)[2]，消除患者顧慮，保證患者用藥的安全、有效、合理與經(jīng)濟(jì)。藥物不良反應(yīng)隨著日益增加的藥物新品種問(wèn)世而不斷增多，掌握藥物不良反應(yīng)信息對(duì)于安全、合理地用藥極為重要。臨床藥物不良反應(yīng)信息的獲取主要來(lái)源于患者向醫(yī)護(hù)人員反映的感覺(jué)不適、異常癥狀，或接受藥物咨詢(xún)、要求退換藥品等過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的藥物不良反應(yīng)。

3 存在的問(wèn)題

3.1 人員編制限制

由于受人員編制的限制，藥劑人員人數(shù)沒(méi)有變化，但藥師的工作量增加并且報(bào)酬并沒(méi)有增多，一定程度上影響了有關(guān)人員的積極性；高年資或高學(xué)歷藥師短缺，導(dǎo)致在藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量上也存在諸多不足，如審核處方的能力偏弱，收集相關(guān)藥學(xué)情報(bào)不及時(shí)、不全面。

3.2 觀念上的障礙

醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念認(rèn)為自己才是治療結(jié)果的主要責(zé)任者，這種觀念上的障礙使藥師開(kāi)展工作不融洽，得不到醫(yī)護(hù)人員的理解和認(rèn)同，藥師經(jīng)常提出給藥醫(yī)囑或處方中不合理的用藥問(wèn)題，引起一些醫(yī)師的反感和抵觸，護(hù)士也會(huì)因?yàn)樗帋煶霈F(xiàn)在治療現(xiàn)場(chǎng)而感到不適應(yīng)。隨著磨合期的結(jié)束，醫(yī)護(hù)人員觀念的改變，開(kāi)展藥學(xué)服務(wù)新模式不是重復(fù)醫(yī)師、護(hù)士的臨床業(yè)務(wù)，而是對(duì)其工作的補(bǔ)充。

3.3 監(jiān)測(cè)儀器設(shè)備少

由于有些儀器設(shè)備的投入不足，使臨床治療藥物監(jiān)測(cè)和藥物動(dòng)力學(xué)等研究的開(kāi)展受到客觀條件的限制，病原菌和耐藥性的監(jiān)測(cè)、血藥濃度監(jiān)測(cè)，無(wú)法向臨床提供需要的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)或資料，無(wú)法實(shí)現(xiàn)個(gè)體化給藥。只能開(kāi)展藥物處方分析、個(gè)體用藥的費(fèi)用－效果分析、某類(lèi)藥物利用現(xiàn)狀與趨勢(shì)分析。

4 討論

藥師的職責(zé)不僅是給患者發(fā)藥，更主要的是讓患者懂得如何用藥[3]。新模式遵循了醫(yī)院藥學(xué)的發(fā)展規(guī)律，順應(yīng)了醫(yī)院藥學(xué)從傳統(tǒng)的藥品供應(yīng)模式向以患者為中心，強(qiáng)調(diào)安全、有效、合理、經(jīng)濟(jì)用藥的人性化藥學(xué)服務(wù)的發(fā)展趨向，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)促進(jìn)醫(yī)院的全面發(fā)展具有重要意義。

[參考文獻(xiàn)]

[1]任沈霞.臨床常見(jiàn)的不合理用藥分析[J].中國(guó)藥物與臨床,2006,6(4):297.

[2]鄧曉莉,陳坤全,楊翠琳.加強(qiáng)藥學(xué)監(jiān)護(hù)系統(tǒng),控制輸液不良反應(yīng)[J].海峽藥學(xué)，2008,20(4):126-128.

[3]毛萬(wàn)岳,馬存萍,王建軍.臨床藥師在醫(yī)院合理使用抗生素中的作用[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(7):151.

（收稿日期：2008-11-17）