王憲慶　文詩(shī)琪

[摘要] 十七屆三中全會(huì)針對(duì)醫(yī)療體制改革提出要求；我國(guó)的醫(yī)療體制改革雖沒(méi)有太多現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可循，但是可以參照國(guó)外的醫(yī)療制度，結(jié)合我國(guó)實(shí)際情況，借鑒其成功之處，避免重蹈其覆轍。本文參考國(guó)外醫(yī)療制度，對(duì)我國(guó)醫(yī)療體制改革進(jìn)行探討。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險(xiǎn)；制度；改革

[中圖分類號(hào)]R197 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）03（b）-122-02

隨著我國(guó)改革開(kāi)放30年的深入進(jìn)行、經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展、物質(zhì)和精神文明的不斷提升，尤其是人們對(duì)健康的迫切需求，以及國(guó)家的2020年“健康中國(guó)”計(jì)劃[1-2]的層層推進(jìn)，醫(yī)藥衛(wèi)生體制的改革勢(shì)在必行。按照黨的十七大精神，為建立有中國(guó)特色的醫(yī)藥衛(wèi)生體制、逐步實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)、提高全民健康水平，國(guó)家發(fā)改委、中科院、北京大學(xué)、北京師范大學(xué)、中國(guó)人民大學(xué)和麥肯錫等知名大學(xué)、科研機(jī)構(gòu)和公司先后提供10個(gè)版本的醫(yī)改方案，其各有特色和利弊?？v觀中國(guó)歷史，醫(yī)改沒(méi)有現(xiàn)成的經(jīng)驗(yàn)可以借鑒，只能是邊進(jìn)行邊摸索，但可以通過(guò)橫向比較，從國(guó)外醫(yī)保制度中學(xué)習(xí)成功經(jīng)驗(yàn)，避免失敗之處。

1國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度

國(guó)外的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其形式各種各樣，無(wú)論哪一種醫(yī)保模式都與其國(guó)家的社會(huì)制度、經(jīng)濟(jì)政策、科學(xué)和文化發(fā)展水平分不開(kāi)，都有一定的政治、經(jīng)濟(jì)和歷史背景。事實(shí)上，正是由于醫(yī)療保障制度所依賴的社會(huì)經(jīng)濟(jì)背景的不斷發(fā)展，醫(yī)療保險(xiǎn)制度本身才會(huì)隨著這些發(fā)展而不斷變化。

1.1 美國(guó)

自費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)[3]。美國(guó)是沒(méi)有全民保險(xiǎn)制度的國(guó)家，其醫(yī)療制度，無(wú)論是財(cái)源確保方式還是醫(yī)療供給方法都是以私營(yíng)為主。個(gè)人醫(yī)療保險(xiǎn)，除個(gè)人單獨(dú)購(gòu)買(mǎi)的保險(xiǎn)外，主要是雇主自發(fā)地給雇員及其扶養(yǎng)者提供的群體性健康保險(xiǎn)。

1.2 加拿大

全民醫(yī)療保險(xiǎn)[4]。在加拿大，國(guó)民可以參加醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。保險(xiǎn)計(jì)劃包括各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)、診金、住院和手術(shù)等費(fèi)用，但不包括藥費(fèi)。如果需要住院，不論手術(shù)大小及一切化驗(yàn)，全部由醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃負(fù)責(zé)。

1.3 英國(guó)

全民免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)[5]。政府舉辦和管理醫(yī)療機(jī)構(gòu)，居民免費(fèi)獲得醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)療經(jīng)費(fèi)80%以上來(lái)自政府的稅收，其余來(lái)自私人醫(yī)療保險(xiǎn)。

1.4 德國(guó)

社會(huì)保險(xiǎn)提供平等待遇[6]。醫(yī)療保障和醫(yī)療服務(wù)體系分離，雇主和雇員向作為第三方的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)繳費(fèi)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)(公立、私立)簽約以提供服務(wù)，不能參保者才由政府提供醫(yī)療服務(wù)。

1.5 日本

公費(fèi)負(fù)擔(dān)國(guó)民全體保險(xiǎn)[7]。日本通過(guò)社會(huì)保險(xiǎn)制度的醫(yī)療保險(xiǎn)和基于國(guó)家財(cái)政的公費(fèi)負(fù)擔(dān)這兩個(gè)途徑，對(duì)國(guó)民實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。

2 對(duì)我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的建議

中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度與日本的醫(yī)保制度形式比較相似，因此，中國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革可以借鑒日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度：

2.1 醫(yī)療費(fèi)應(yīng)由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)

我國(guó)是吸取日本及其他國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，建立起由國(guó)家、用人單位和職工個(gè)人共同負(fù)擔(dān)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的機(jī)制。長(zhǎng)期以來(lái)，國(guó)家和單位對(duì)職工醫(yī)療費(fèi)用包攬過(guò)多，職工不負(fù)擔(dān)或負(fù)擔(dān)很少的醫(yī)療費(fèi)用，缺乏自我保護(hù)意識(shí)，財(cái)政和企業(yè)不堪重負(fù)。醫(yī)療保險(xiǎn)由用人單位和職工個(gè)人雙方共同繳納，可以解決目前職工醫(yī)療費(fèi)用缺乏合理的籌措機(jī)制和穩(wěn)定來(lái)源的問(wèn)題，使職工基本醫(yī)療待遇更有保障。更重要的是，通過(guò)建立這一機(jī)制，可以增強(qiáng)職工個(gè)人的自我保障和節(jié)約意識(shí)。

2.2 建立醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶

作為發(fā)展中國(guó)家，如果現(xiàn)在不進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)基金的預(yù)籌積累，將來(lái)醫(yī)療保險(xiǎn)基金必然會(huì)出現(xiàn)支付困難的狀況。因此，應(yīng)建立起醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立自我約束和儲(chǔ)蓄積累機(jī)制。個(gè)人賬戶歸個(gè)人所有，可促使職工個(gè)人節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，促進(jìn)職工年輕健康時(shí)為年老多病時(shí)積累醫(yī)療保險(xiǎn)基金。

2.3 控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)度增長(zhǎng)

我國(guó)面臨著醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的問(wèn)題。1978年全國(guó)職工醫(yī)療費(fèi)用為27億元，1997年增加到774億元，增長(zhǎng)了28倍，年增長(zhǎng)率為19％；而同期的財(cái)政收入只增長(zhǎng)了6．6倍，年增長(zhǎng)率為11％。據(jù)有關(guān)部門(mén)的調(diào)查分析，不合理的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支占總開(kāi)支的20％～30％。因此，必須建立有效的費(fèi)用制約機(jī)制，控制醫(yī)療費(fèi)用的過(guò)快增長(zhǎng)，杜絕浪費(fèi)[8]。

2.4 加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革

醫(yī)療機(jī)構(gòu)是醫(yī)療服務(wù)的供方，是控制醫(yī)療費(fèi)用的源頭，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為直接決定醫(yī)療費(fèi)用的增減。要對(duì)我國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革，必須配套改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)：①要實(shí)行醫(yī)、藥分開(kāi)核算，分別管理，解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”問(wèn)題，控制藥品費(fèi)用；②實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店管理，并制定科學(xué)合理的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算辦法；③明確醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及相應(yīng)的管理辦法，不符合藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支付之列。

2.5 對(duì)“一老一小” 給予適當(dāng)?shù)恼疹?/p>

對(duì)“一老一小” 即老人、兒童的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇給予適當(dāng)?shù)恼疹?。?yīng)借鑒日本的經(jīng)驗(yàn)，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革中，充分考慮老人、兒童的特殊情況，給予一些優(yōu)惠。

3 討論

醫(yī)療保障增多，群眾看病的擔(dān)憂就會(huì)減少。建設(shè)覆蓋全民的醫(yī)療保障體系是醫(yī)改最重要的內(nèi)容，抓住了解決群眾當(dāng)前看病就醫(yī)的難題和醫(yī)療費(fèi)用虛高不下的癥結(jié)。目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)已達(dá)1.94億人，新農(nóng)合制度已覆蓋全國(guó)農(nóng)村地區(qū)90％以上的人口[1]，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)也已在200多個(gè)城市推行，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度也基本建立。做好城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度之間的銜接，有條件的地區(qū)要采取多種方式積極探索、建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理體系。隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

隨著《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》的逐步確定和實(shí)施，受惠的必將是廣大的人們?nèi)罕?。人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，注重預(yù)防、治療、康復(fù)三者的結(jié)合，使居民個(gè)人基本醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯減輕，人民群眾健康水平進(jìn)一步提高。

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（收稿日期：2008-12-01）