錢懿軼

[摘要] 列舉在心臟內(nèi)科工作中遇到的胺碘酮臨床使用案例，分析其合理性，探討如何進(jìn)一步規(guī)范使用胺碘酮，減少其副作用；探討藥學(xué)服務(wù)的方法。得出結(jié)論為胺碘酮在臨床應(yīng)用廣泛，地位重要，但副作用多且嚴(yán)重，臨床藥師開展藥學(xué)服務(wù)有助于臨床更好地使用胺碘酮。

[關(guān)鍵詞] 胺碘酮；臨床藥學(xué)；藥學(xué)服務(wù)

[中圖分類號] R972+.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼]C[文章編號]1673-7210（2009）03（b）-162-02

胺碘酮是碘化苯并呋喃（benzofuran）衍生物，起初作為血管擴(kuò)張劑用于治療心絞痛，隨后發(fā)現(xiàn)它有很強(qiáng)的抗心律失常特性（1970年）[1]，于70年代末開始應(yīng)用于心律失常的治療。由于它的心外副作用較多，美國一直限制它在臨床上的應(yīng)用，因此它在抗心律失常治療中的地位很長時(shí)間未能得到肯定。自1990年后一系列的大量臨床試驗(yàn)的公布，肯定了它在防治心房顫動(dòng)（房顫）、室性心動(dòng)過速（室速）、心室顫動(dòng)（室顫）中的價(jià)值，胺碘酮的應(yīng)用又在臨床興起，美國也批準(zhǔn)它的口服制劑和靜脈制劑用于危及生命的室性心律失常防治。

胺碘酮屬Ⅲ類抗心律失常藥物，又兼具Ⅰ～Ⅳ類抗心律失常藥物的電生理特性和作用，但其帶來的副作用較多，且較嚴(yán)重，在治療心律失常的過程中往往容易導(dǎo)致心律失常，因此其治療時(shí)需要個(gè)體化應(yīng)用。筆者作為一名心內(nèi)科臨床藥師，在臨床工作中對使用胺碘酮的患者開展了個(gè)體化藥學(xué)服務(wù)，有助于臨床合理使用胺碘酮，減少藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。

1 參與臨床個(gè)體化用藥決策的病例分析

例1，患者XX，女，63歲。2007年5月5日因反復(fù)心悸，加重10 d入院，診斷為風(fēng)濕性心臟病（二尖瓣狹窄并關(guān)閉不全、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，陣發(fā)性房顫），既往有陣發(fā)性房顫、高血壓、2型糖尿病。入院時(shí)Bp 130/80 mm Hg，雙肺呼吸音清，無啰音；心界左下擴(kuò)大，HR 60次/min，律齊，無雜音。予患者常規(guī)降壓、降糖等治療。5月6日09∶25時(shí)患者心悸再發(fā)，心電監(jiān)護(hù)顯示心律為房顫律，心室率120次/min，予靜推心律平70 mg，無復(fù)律，心室率波動(dòng)在100～120次/min。到10∶00擬胺碘酮注射液150 mg，生理鹽水20 ml稀釋后緩慢靜推，約推注胺碘酮30 mg時(shí)，患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、全身疼痛、呼吸困難、面色發(fā)紺。當(dāng)時(shí)心電監(jiān)護(hù)見Bp 110/70 mm Hg，HR 102次/min，房顫律，R 28次/min；患者神清，對答切題，測微量血糖為6.4 mmol/L。立即停用胺碘酮，予吸氧，地塞米松2 mg靜推，15 min癥狀緩解。到13∶00自行轉(zhuǎn)為竇律。醫(yī)生考慮該患者可能對胺碘酮過敏，臨床藥師分析后認(rèn)為該患者發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)癥狀主要為寒戰(zhàn)、全身疼痛、呼吸困難、面色發(fā)紺，并未有血壓下降以及心律失常等，根據(jù)胺碘酮的說明書，其要求胺碘酮應(yīng)與5%葡萄糖配伍，而該患者靜脈泵入的胺碘酮系于生理鹽水配伍，可能導(dǎo)致藥物發(fā)生了理化性質(zhì)的變化，患者輸注后引起個(gè)體特異質(zhì)反應(yīng)。次日對患者行碘過敏試驗(yàn)陰性，改服胺碘酮片，隨訪半年，無房顫復(fù)發(fā)，無特殊不適。

例2，患者XX，男，74歲，入院診斷為病態(tài)竇房結(jié)綜合征，DDD起搏器植入術(shù)后，高血壓，B型預(yù)激綜合征（房顫并旁道前傳）。2008年9月9日入院時(shí)Bp 150/105 mm Hg，HR 179次/min，心房顫動(dòng)。經(jīng)過評估患者，醫(yī)師選用胺碘酮控制心室率，首先予300 mg加入5%葡萄糖注射液20 ml，以10 ml/h的速度泵入，泵完后患者心率下降至120～130次/min，后維持胺碘酮300 mg入5%葡萄糖注射液20 ml，微量泵入（5 ml/h），9月10日繼續(xù)靜脈泵入胺碘酮，分兩次，共600 mg，每次加入5%葡萄糖注射液20 ml，以2.5～5 ml/h速度泵入，至9月11日06∶07時(shí)繼續(xù)泵入相同濃度胺碘酮300 mg，心率維持在100～110次/min。當(dāng)日早晨查房，見患者輸液上肢出現(xiàn)沿血管走行線發(fā)紅，開始僅為沿血管走行線發(fā)紅，以后逐漸發(fā)展為血管走行周圍紅腫，皮膚溫度增高，診斷為靜脈炎，停用胺碘酮靜脈滴注，改用口服胺碘酮0.2 g，tid，予患者硫酸鎂外敷，患處理療。之后患者靜脈炎逐漸緩解痊愈，病情穩(wěn)定。

例3，患者XX，男，65歲，有高血壓病史6年，于2007年3月因前壁心肌梗死伴陣發(fā)性房顫，服用地高辛及胺碘酮0.2 g，qd，房顫控制不滿意，之后于門診就診，加服索他洛爾40 mg，qd。近5個(gè)月，此次因氣短，夜間不能平臥，急診入院。查體：血壓140/100 mm Hg，雙肺聞及濕啰音，心率56次/min，心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及雜音。實(shí)驗(yàn)室檢查：血鉀4.07 mmol/L。入院后2 h突然出現(xiàn)意識喪失，抽搐，心電監(jiān)護(hù)示尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動(dòng)過速(torsade de pointes， TdP)。經(jīng)心前區(qū)叩擊，靜脈注射硫酸鎂后緩解。此后又出現(xiàn)數(shù)次TdP，均經(jīng)上述處理后緩解。臨床藥師查看患者，考慮患者在服胺碘酮0.2 g，qd，索他洛爾40 mg，qd，5個(gè)月中雖未發(fā)生室性心律失常，但二者合用致心律失常作用增加，故在急性左心衰竭時(shí)突然發(fā)生TdP，故建議停服胺碘酮和索他洛爾，補(bǔ)鉀、補(bǔ)鎂，醫(yī)師采納臨床藥師的建議，照此處理后，患者好轉(zhuǎn)，再未出現(xiàn)TdP。

2 討論

2.1 胺碘酮的正確配制方法

根據(jù)胺碘酮的說明書，其要求胺碘酮應(yīng)該與5%葡萄糖注射液配伍，這是因?yàn)榘返馔獮楸江h(huán)上二碘取代，一般來說碘取代物不穩(wěn)定，容易發(fā)生自發(fā)脫碘降解變質(zhì)。在水溶液中會(huì)發(fā)生不同程度的降解。偏酸的環(huán)境可抑制胺碘酮的降解（苯環(huán)上的碘離去屬于SN1反應(yīng)）；再者，由于NaCl溶液中的氯離子將隨著苯環(huán)上碘離子的離去而取代到苯環(huán)上去，生成苯環(huán)上氯取代產(chǎn)物而產(chǎn)生沉淀。如果使用等滲生理鹽水配制可以看到沉淀物生成，當(dāng)靜脈注射時(shí)會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果，故臨床使用胺碘酮注射液時(shí)應(yīng)使用5%葡萄糖配制。

2.2 合理的靜脈給藥濃度

胺碘酮靜脈給藥最常見的不良反應(yīng)為靜脈炎，由于胺碘酮本身呈酸性，用5%葡萄糖注射液配伍，同樣加大對血管的刺激，其次胺碘酮靜脈給藥的劑量在前24 h大多超過1 000 mg，有引起靜脈炎的危險(xiǎn)，因此最好通過導(dǎo)管經(jīng)中央靜脈給藥，濃度不超過2 mg/ml為宜，出現(xiàn)靜脈炎時(shí)可用氯化鈉注射液或注射用水稀釋，每次靜脈注射完后在原位注射少量氯化鈉注射液可減輕刺激。護(hù)士在輸注胺碘酮時(shí)應(yīng)注意選擇充盈、彈性好、易固定且較粗大的上肢靜脈，注意提高穿刺成功率，減少滲漏，以盡量避免不良反應(yīng)。

2.3 注意藥物相互作用

胺碘酮與很多藥物存在相互作用，其致心律失常的發(fā)生率為2%，其中TdP占0.7%，左心室射血分?jǐn)?shù)低時(shí)致心律失常作用增加。索他洛爾為兼Ⅱ類和Ⅲ類抗心律失常藥物，其致心律失常發(fā)生率為4.3%，TdP發(fā)生率為2.4%，主要見于器質(zhì)性心臟病和心力衰竭患者。若二者合用時(shí)致心律失常作用相互疊加，所以在器質(zhì)性心臟病及心力衰竭的患者中，應(yīng)避免聯(lián)合使用小劑量胺碘酮和索他洛爾，以減少猝死的危險(xiǎn)。同時(shí)應(yīng)該注意胺碘酮與華法林合用增加華法林血藥濃度100%，與地高辛合用時(shí)增加地高辛血藥濃度70%，與普魯卡因酰胺合用增加其血藥濃度55%，與苯妥英鈉、氟卡尼合用亦能增加其濃度。故臨床在合用這些藥物時(shí)應(yīng)特別注意藥物間的相互作用[2-4]，監(jiān)測相關(guān)的指標(biāo)以控制療效。

3 結(jié)論

胺碘酮是一種廣譜而十分有效的抗心律失常藥物，在防治危及生命的室性心律失常、心肌梗死（MI）后室性心律失常、心衰中發(fā)生的室性心律失常、對猝死高?；颊叻乐紊暇鳛橐痪€抗心律失常藥物使用。但胺碘酮在治療心律失常的同時(shí)也可能導(dǎo)致勞力性呼吸困難、干咳、胸悶、心悸、頭昏、黑曚、血壓下降、甲狀腺機(jī)能異常、肺部纖維化，甚至導(dǎo)致危及生命的心律失常如室性心動(dòng)過速、室顫和高度房室傳導(dǎo)阻滯等，因此在臨床應(yīng)用時(shí)必須特別注意。作為臨床藥師，對于使用胺碘酮的患者，應(yīng)給予積極的藥學(xué)服務(wù)，協(xié)助臨床用好胺碘酮，盡量避免和減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

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（收稿日期：2008-11-10）