李 濤 劉春利

[摘要]目的 了解筆者收集的病例的影像學(xué)特點(diǎn),分析其影像學(xué)表現(xiàn),并通過(guò)對(duì)比病理結(jié)果,總結(jié)肺結(jié)節(jié)的影像表現(xiàn)與肺結(jié)節(jié)病變的良惡性關(guān)系。方法 常規(guī)平掃及對(duì)所發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影行2mm高分辨率CT薄層掃描,本組病例孤立性肺結(jié)節(jié)直徑為0.7-2.9cm,平均為1.8cm,經(jīng)CT常規(guī)掃描及2mm高分辨率掃描并經(jīng)本院及外院術(shù)后病理及影像追蹤證實(shí),腺癌4例,炎性7例,結(jié)核性病變?yōu)?例。結(jié)果①孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣特征是鑒別診斷的重點(diǎn)之一。②胸膜凹陷征是區(qū)分肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。③CT值在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中也可以起到一定的作用。④孤立性肺結(jié)節(jié)在2年內(nèi)無(wú)明顯生長(zhǎng)或結(jié)節(jié)內(nèi)有一定類型的鈣化是為良性。⑤肺血管于結(jié)節(jié)的關(guān)系對(duì)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也很大。

[關(guān)鍵詞] 肺結(jié)節(jié);影像表現(xiàn);鑒別診斷;病理診斷

[中圖分類號(hào)] R445.3[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)] 1004-8650(2009)06-053-02

在臨床影像診斷的工作中時(shí)?？梢钥吹交颊叻尾坑跋癖憩F(xiàn)為孤立的結(jié)節(jié)樣高密度影,這樣的病例在影像上的定性診斷難度非常大。所謂孤立性肺結(jié)節(jié)是指直徑≤3cm的單個(gè)肺內(nèi)類圓形病灶。擁有這種表現(xiàn)的肺部疾病種類很多,所以對(duì)于孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷以及鑒別診斷一直是個(gè)難點(diǎn)。經(jīng)過(guò)筆者多年的臨床工作,積累了多個(gè)病例,其肺部CT可見(jiàn)孤立性結(jié)節(jié)影,其中有16例經(jīng)本院及外院手術(shù)后病理及影像復(fù)查證實(shí),故對(duì)這16例病例進(jìn)行分析。

1臨床資料

1.1一般資料

男9 例,女7例,年齡29-51歲,平均年齡為43歲,臨床癥狀為: 咳嗽、咳痰、咳血伴有發(fā)熱及胸部疼痛等臨床癥狀,并無(wú)特異表現(xiàn),均經(jīng)CT檢查。

1.2方法

CT機(jī)美國(guó)GE生產(chǎn)的ProspeedAI,掃描時(shí)間為1秒,掃描層厚為10mm,層距為8mm,重建矩陣為512x512.掃描范圍上為胸骨切跡,下至肺底。常規(guī)平掃及對(duì)所發(fā)現(xiàn)的肺內(nèi)孤立性結(jié)節(jié)影行2mm高分辨率CT薄層掃描。掃描前對(duì)患者進(jìn)行屏氣練習(xí)。

1.3結(jié)果

本組病例孤立性肺結(jié)節(jié)直徑為0.7-2.9cm,平均為1.8cm,經(jīng)CT常規(guī)掃描及2mm高分辨率掃描并經(jīng)本院及外院術(shù)后病理及影像追蹤證實(shí),腺癌4例,炎性7例,結(jié)核性病變?yōu)?例。

2討論

孤立性肺結(jié)節(jié)影其定性診斷及鑒別診斷一直是影像學(xué)中的難點(diǎn)、重點(diǎn),單從其定義方面考慮,孤立性肺結(jié)節(jié)的診斷應(yīng)該包括以下幾點(diǎn):①類圓形結(jié)節(jié),從普通X線照片上看有很明顯的局限性結(jié)節(jié),實(shí)際上可能是扭曲或垂直的血管斷面、纖維瘢痕甚至有時(shí)是含有黏液的擴(kuò)張支氣管,此時(shí)可以通過(guò)不同角度攝片或CT鑒別,有時(shí)需要薄層CT掃描。②病灶位于肺實(shí)質(zhì)內(nèi),有時(shí)縱隔或胸膜病變突入肺內(nèi)也可以表現(xiàn)為類似孤立性結(jié)節(jié)影。CT,尤其結(jié)合多層面重組可以觀察到病變與縱隔或胸膜成鈍角緊密相連。③單發(fā)性,當(dāng)普通平片發(fā)現(xiàn)孤立性結(jié)節(jié)影時(shí),應(yīng)該確定病灶是否為單發(fā),因?yàn)榇蠹s50%病人實(shí)際上為多發(fā)。確認(rèn)這一點(diǎn)非常重要,因?yàn)槎喟l(fā)結(jié)節(jié)通常提示轉(zhuǎn)移或肉芽腫。④病灶最大直徑小于3cm。然而結(jié)節(jié)的形態(tài),邊緣的特征以及邊緣的特征,內(nèi)部的結(jié)構(gòu),有無(wú)鈣化及類型,結(jié)節(jié)的周?chē)闆r與血管的關(guān)系等等均是左右診斷的重要因素。①孤立性肺結(jié)節(jié)邊緣特征是鑒別診斷的重點(diǎn)之一。Siegecman等學(xué)者將邊緣特征分成4種類型:Ⅰ型:邊緣清晰光整;Ⅱ型:邊緣基本光整;Ⅲ型:邊緣有不規(guī)則的波浪及少許毛刺;Ⅳ型:邊緣極不規(guī)則和有很多毛刺。其中Ⅰ型和Ⅱ型常為良性結(jié)節(jié),統(tǒng)計(jì)學(xué)顯示良性率為70%,Ⅲ型和Ⅳ型為不確定結(jié)節(jié),良性僅為10%,此特征在2mm高分辨率CT薄掃區(qū)分較為明顯。②胸膜凹陷征是區(qū)分肺內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)的重要依據(jù)。除少數(shù)結(jié)核球外,典型的胸膜凹陷征均為肺癌。絕大多數(shù)的炎性假瘤僅有胸膜增厚。2mm高分辨率CT薄層掃描對(duì)發(fā)現(xiàn)完整的胸膜凹陷征的識(shí)別率可以達(dá)55%以上。③CT值在孤立性肺結(jié)節(jié)定性診斷中的作用。利用增強(qiáng)的CT值凈增數(shù)鑒別肺組織內(nèi)良惡性結(jié)節(jié)有一定意義。強(qiáng)化方式的不同直接反映了結(jié)節(jié)內(nèi)部血管密集度的差異,而時(shí)間密度曲線反映的是結(jié)節(jié)的血管構(gòu)成和對(duì)比劑通過(guò)結(jié)節(jié)的彌散速度和程度。在一般的病例中惡性結(jié)節(jié)的時(shí)間密度曲線呈現(xiàn)速升高位持續(xù)型,主要是因?yàn)閻盒越Y(jié)節(jié)內(nèi)存在大量間質(zhì)腔隙,且淋巴管顯著減少或缺如,導(dǎo)致對(duì)比劑在間質(zhì)腔隙內(nèi)停留時(shí)間較長(zhǎng),呈現(xiàn)速升持續(xù)型;炎性結(jié)節(jié)呈增強(qiáng)早期快速上升達(dá)峰值后快速下降;良性結(jié)節(jié)因強(qiáng)化前后CT值變化不大,故呈現(xiàn)平坦型。良性結(jié)節(jié)因少血管,對(duì)比劑攝入少,彌散速度快,故多呈現(xiàn)低平型;④孤立性肺結(jié)節(jié)在2年內(nèi)無(wú)明顯生長(zhǎng)或結(jié)節(jié)內(nèi)有一定類型的鈣化是為良性。⑤肺血管于結(jié)節(jié)的關(guān)系對(duì)診斷孤立性肺結(jié)節(jié)的性質(zhì)也很大。這方面需利用薄層掃描及3D成像技術(shù)來(lái)完成。動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型多為良性,靜脈優(yōu)勢(shì)型多為惡性。這方面近期中華放射學(xué)雜志多有報(bào)道。

綜上,我們?cè)趯?shí)際工作中應(yīng)該盡量做到對(duì)病例的全面分析,充分了解患者的病史,不要將注意力過(guò)分集中在一個(gè)影像征象上。我們科室感到近幾年來(lái)對(duì)這些典型的孤立性肺結(jié)節(jié)病例的診斷方面,CT特別是2mm高分辨率CT薄層掃描對(duì)良惡性結(jié)節(jié)邊緣特征及胸膜凹陷征的識(shí)別感到有一定的幫助,且其檢查價(jià)格可以為患者所接受。通過(guò)薄層CT掃描可以對(duì)相當(dāng)一部分病例做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,對(duì)患者采取及時(shí)有效的治療措施,延長(zhǎng)病人的生命及生存質(zhì)量有非常重要的意義。

(收稿日期2009-04-03)